1型糖尿病性下肢潰瘍的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，32歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病18年，右足潰瘍1月余，加重3天”于2025年5月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者18年前因“多飲、多尿、多食、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素治療（具體方案：早8U、午6U、晚6U短效胰島素，睡前8U中效胰島素），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6-8mmol/L，餐后2小時血糖波動在8-11mmol/L。1月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第2跖趾關節(jié)處皮膚破損，面積約0.5-×0.8-，伴有少量滲液，無明顯紅腫、疼痛，自行在家用碘伏消毒后未予特殊處理。3天前患者發(fā)現(xiàn)右足潰瘍面積較前擴大，滲液增多，顏色呈淡黃色，伴有右足腫脹、疼痛，行走時疼痛加劇，遂來我院就診，門診以“1型糖尿病性下肢潰瘍”收入我科。（三）既往史患者既往有1型糖尿病病史18年，否認高血壓、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澝庖摺＃ㄋ模w格檢查全身檢查：神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：右足明顯腫脹，皮溫較左側升高，右足第2跖趾關節(jié)處可見一潰瘍創(chuàng)面，面積約2.0-×2.5-，創(chuàng)面基底呈灰白色，可見少量壞死組織，滲液量多，呈淡黃色，伴有異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，壓痛明顯。右足背動脈搏動減弱，皮溫較左側低，感覺稍遲鈍。左足未見明顯異常。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例18.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。5.下肢血管超聲：右足背動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄約30%，血流速度減慢；右下肢脛前動脈、脛后動脈血流尚通暢，未見明顯狹窄及閉塞。6.足部X線片：右足第2跖趾關節(jié)處未見明顯骨質破壞。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)的護理干預，有效控制患者血糖水平，促進右足潰瘍創(chuàng)面愈合，預防感染加重及并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者下肢血液循環(huán)和感覺功能，提高患者及家屬對1型糖尿病性下肢潰瘍的認知水平和自我護理能力，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，最終使患者潰瘍創(chuàng)面愈合，恢復正常生活和工作能力。（二）具體目標1.血糖控制：入院1周內(nèi)將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降至7.0%以下。2.創(chuàng)面愈合：入院2周內(nèi)右足潰瘍創(chuàng)面滲液明顯減少，壞死組織清除干凈，肉芽組織新鮮生長；4周內(nèi)創(chuàng)面面積縮小50%以上；8周內(nèi)創(chuàng)面基本愈合。3.感染預防：入院3天內(nèi)體溫恢復正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例降至正常范圍，創(chuàng)面無異味，周圍皮膚紅腫消退。4.下肢功能：入院1周內(nèi)右足腫脹明顯減輕，疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）；2周內(nèi)患者可扶拐下床適當活動，右足負重能力逐漸改善。5.知識提升：出院前患者及家屬能正確復述1型糖尿病的飲食、運動、用藥注意事項，掌握下肢潰瘍的自我護理方法，包括創(chuàng)面觀察、換藥、足部保護等知識，知曉率達到90%以上。6.心理護理：患者焦慮、抑郁情緒得到明顯緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分及漢密爾頓抑郁x（HAMD）評分均降至正常范圍。三、護理過程與干預措施（一）血糖管理護理1.飲食護理：根據(jù)患者的身高、體重、年齡、性別、體力活動水平及血糖情況，為患者制定個性化的飲食計劃?；颊呙咳账杩偀崃繛?800kcal（按26.5kcal/kg計算），其中碳水化合物占50%-55%，即225-247.5g；蛋白質占15%-20%，即67.5-90g；脂肪占25%-30%，即50-60g。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占35%-40%，晚餐占25%-30%，睡前加餐占10%。選擇低升糖x（GI）的食物，如全麥面包、燕麥、蕎麥、玉米、豆類、蔬菜等，避免食用高GI食物，如白米飯、白面包、糖果、甜點、含糖飲料等?？刂柒c鹽攝入，每日不超過6g，避免食用腌制食品、咸菜等。指導患者規(guī)律進食，定時定量，少食多餐，避免暴飲暴食。每日記錄飲食攝入情況，根據(jù)血糖變化及時調整飲食計劃。2.運動護理：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定適當?shù)倪\動計劃?；颊吣壳坝易阌袧?，暫不宜進行負重運動，指導患者進行床上運動，如踝泵運動、gu四頭肌收縮運動等，每次15-20分鐘，每日3次。待右足潰瘍創(chuàng)面好轉，疼痛減輕后，逐漸增加運動強度和時間，可進行散步、太極拳等輕度運動，每次30分鐘，每日1-2次，運動時間選擇在餐后1-2小時進行，避免在空腹或血糖過高、過低時運動。運動過程中密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、乏力等低血糖癥狀，應立即停止運動，給予含糖食物或飲料。運動后監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調整胰島素劑量或飲食。3.用藥護理：患者入院后根據(jù)血糖情況調整胰島素治療方案，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（諾和銳），基礎量設定為12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調整。指導患者及家屬正確使用胰島素泵，包括胰島素的裝載、泵的操作、報警的處理等。密切觀察患者用藥后的反應，監(jiān)測血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖反應。告知患者低血糖的癥狀，如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，應及時補充含糖食物或飲料。同時，告知患者胰島素泵使用過程中的注意事項，如保持泵的清潔、避免劇烈運動導致泵管脫落等。4.血糖監(jiān)測：指導患者進行血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后2小時血糖、睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖。每日監(jiān)測血糖7次，分別為早餐前、早餐后2小時、午餐前、午餐后2小時、晚餐前、晚餐后2小時、睡前。將血糖監(jiān)測結果記錄在血糖監(jiān)測日記中，醫(yī)生根據(jù)血糖結果調整胰島素治療方案。同時，告知患者血糖監(jiān)測的注意事項，如采血部位的選擇、采血方法、血糖儀的校準等，確保血糖監(jiān)測結果的準確性。（二）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清創(chuàng)：患者入院后第1天，在無菌操作下進行創(chuàng)面清創(chuàng)。首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲液和壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再用無菌剪刀和鑷子清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，直至創(chuàng)面基底露出新鮮組織。清創(chuàng)過程中動作輕柔，避免損傷正常組織，同時密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)疼痛劇烈，可給予*局部麻醉。清創(chuàng)后用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面，用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分。2.創(chuàng)面換藥：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料?；颊邉?chuàng)面滲液較多，給予使用泡沫敷料，具有吸收滲液能力強、保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境的優(yōu)點。換藥頻率根據(jù)創(chuàng)面滲液情況而定，初期滲液較多，每日換藥1次；待滲液減少后，每2-3天換藥1次。換藥時嚴格遵守無菌操作原則，首先去除舊敷料，觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面面積、滲液量、顏色、肉芽組織生長情況等，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用無菌紗布吸干水分，最后敷上新的泡沫敷料，妥善固定。3.創(chuàng)面感染控制：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時1次，療程7天。用藥期間密切觀察患者的藥物不良反應，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。同時，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免污染，指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸創(chuàng)面。4.創(chuàng)面愈合觀察：每日觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面面積、滲液量、顏色、肉芽組織生長情況等。采用數(shù)碼相機定期拍攝創(chuàng)面照片，以便對比創(chuàng)面愈合x。每周測量創(chuàng)面面積1次，計算創(chuàng)面愈合率。同時，觀察創(chuàng)面周圍皮膚情況，如有無紅腫、疼痛加劇等感染跡象，如有異常及時處理。（三）感染防控護理1.環(huán)境護理：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。保持病房溫度適宜，控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。定期更換床單、被套、枕套，保持床單位整潔干燥。2.無菌操作：在進行創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥等操作時，嚴格遵守無菌操作原則，戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌器械和敷料，避免交叉感染。操作前后認真洗手，做好手衛(wèi)生。3.病情觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每日測量體溫4次，分別為8am、12am、4pm、8pm。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理。同時，觀察血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標的變化，評估感染控制情況。（四）下肢功能鍛煉與血液循環(huán)改善護理1.體位護理：指導患者休息時抬高右足，高于心臟水平20-30-，促進下肢靜脈回流，減輕腫脹。避免長時間站立或久坐，定時改變體位，每2小時翻身1次。2.*局部按摩：每日為患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向輕輕按摩，促進下肢血液循環(huán)，每次15-20分鐘，每日2次。按摩時動作輕柔，避免用力過猛，以免損傷皮膚。3.功能鍛煉：根據(jù)患者的病情恢復情況，逐漸增加功能鍛煉的強度和時間。初期指導患者進行床上踝泵運動，即踝關節(jié)的屈伸和旋轉運動，每次10-15分鐘，每日3次。待右足腫脹減輕、疼痛緩解后，指導患者進行gu四頭肌收縮運動、直腿抬高運動等，每次15-20分鐘，每日3次。后期患者可扶拐下床適當活動，逐漸增加行走距離和時間，但要避免右足過度負重。4.血液循環(huán)監(jiān)測：密切觀察患者下肢血液循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動等。每日測量下肢周徑，觀察腫脹變化情況。如發(fā)現(xiàn)下肢皮膚溫度降低、顏色蒼白或紫紺、足背動脈搏動減弱或消失等異常情況，及時報告醫(yī)生處理。（五）健康教育護理1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細講解1型糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。重點講解糖尿病性下肢潰瘍的危險因素、預防措施及護理方法，提高患者及家屬的重視程度。2.飲食教育：根據(jù)患者的飲食計劃，向患者及家屬講解飲食治療的重要性，指導患者正確選擇食物，掌握食物的攝入量和烹飪方法。告知患者避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，戒煙限酒。同時，指導患者學會記錄飲食日記，根據(jù)血糖變化調整飲食。3.運動教育：向患者及家屬講解運動治療的意義、運動方式、運動強度、運動時間及注意事項等。指導患者根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式，避免在空腹或血糖異常時運動，運動過程中注意安全，避免受傷。4.用藥教育：向患者及家屬詳細講解胰島素的作用、用法、用量、不良反應及注意事項等。指導患者正確使用胰島素泵，掌握胰島素的儲存方法。告知患者按時按量用藥，不可自行增減劑量或停藥，定期監(jiān)測血糖，及時調整治療方案。5.創(chuàng)面自我護理教育：指導患者及家屬掌握創(chuàng)面自我護理方法，包括創(chuàng)面觀察、換藥、足部保護等。告知患者每日觀察創(chuàng)面情況，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、顏色改變、疼痛加劇等異常情況，應及時就醫(yī)。指導患者正確進行創(chuàng)面換藥，掌握無菌操作方法。同時，指導患者做好足部保護，避免足部受傷，選擇寬松、舒適、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋等。6.定期復查教育：告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后定期復查血糖、糖化血紅蛋白、下肢血管超聲等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調整治療方案。復查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月，以后每3個月復查1次。（六）心理護理1.心理評估：患者因長期患有1型糖尿病，且出現(xiàn)下肢潰瘍，擔心創(chuàng)面難以愈合，影響生活和工作，存在焦慮、抑郁等不良情緒。入院后采用漢密爾頓焦慮x（HAMA）和漢密爾頓抑郁x（HAMD）對患者進行心理評估，HAMA評分22分，HAMD評分18分，提示患者存在中度焦慮和中度抑郁情緒。2.溝通交流：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和顧慮。與患者建立良好的護患關系，給予患者關心、支持和鼓勵，讓患者感受到溫暖和關愛。向患者講解疾病的治療x和成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情緒疏導：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取有效的情緒疏導方法。如指導患者進行深呼吸、放松訓練等，緩解焦慮、抑郁情緒。鼓勵患者參加一些有益的活動，如聽音樂、看報紙、與病友交流等，轉移注意力，改善心情。4.家庭支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的關心和支持，陪伴患者度過治療過程。指導家屬與患者共同學習疾病知識和護理方法，協(xié)助患者進行自我護理，增強患者的治療信心。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯緩解，出院前再次評估HAMA評分10分，HAMD評分8分，均降至正常范圍。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.血糖管理方面：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，能夠更精確地控制血糖，減少血糖波動，為創(chuàng)面愈合提供了良好的血糖環(huán)境。同時，通過個性化的飲食和運動指導，提高了患者的血糖控制依從性。2.創(chuàng)面護理方面：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，采用泡沫敷料吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長。嚴格遵守無菌操作原則，有效預防了創(chuàng)面感染，促進了創(chuàng)面愈合。3.健康教育方面：采用多種形式的健康教育方法，如口頭講解、書面材料、示范操作等，提高了患者及家屬的知識知曉率和自我護理能力。定期進行健康教育效果評價，及時調整健康教育內(nèi)容和方法。4.心理護理方面：及時對患者進行心理評估，采取有效的情緒疏導方法，給予患者關心、支持和鼓勵，幫助患者