小腿水平前部肌群肌腱損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，42歲，漢族，某企業(yè)中層管理人員，因“運動后左小腿前側(cè)疼痛、腫脹伴活動受限3小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊咂剿厣眢w健康，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史10年，平均每日10支，飲酒史8年，平均每周飲酒2次，每次約500ml啤酒?；颊呷粘Ｓ幸?guī)律運動習慣，每周堅持跑步3-4次，每次5-6公里，近1個月因籌備公司運動會，每日增加訓練量至8-10公里。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2025年3月15日11:00在戶外塑膠跑道進行短跑沖刺訓練時，突感左小腿前側(cè)“撕裂樣”疼痛，隨即停止運動，休息后疼痛未緩解，逐漸出現(xiàn)左小腿前側(cè)腫脹，行走時疼痛加劇，無法負重。家屬陪同至我院急診，急診行左小腿超聲檢查提示“左小腿脛前肌肌腱中段部分撕裂，伴周圍軟組織水腫”，為進一步治療收入我科。入院時患者神志清楚，精神尚可，左小腿前側(cè)明顯腫脹、壓痛，主動背伸踝關(guān)節(jié)時疼痛加劇，被動活動尚可。無發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等不適，飲食、睡眠正常，二便未解。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：左小腿前側(cè)自膝關(guān)節(jié)下方5-至踝關(guān)節(jié)上方10-范圍腫脹明顯，較對側(cè)周徑增粗約2.5-（左小腿最大周徑38-，右小腿35.5-），皮膚張力增高，皮溫較對側(cè)稍高（左小腿皮溫37.2℃，右小腿36.5℃）。脛前肌肌腱走行區(qū)（自脛骨結(jié)節(jié)下方至足背內(nèi)側(cè)）壓痛顯著，尤以中段為甚，壓痛評分6分（NRS評分法）。左踝關(guān)節(jié)主動背伸受限，背伸角度僅為5°（正常背伸角度為20°-30°），被動背伸角度可達25°，主動跖屈角度正常（40°）。左足背動脈搏動良好，搏動強度3級，足背皮膚感覺正常，趾端血運良好，毛細血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2025年3月15日，急診）：左小腿脛前肌肌腱中段可見部分纖維連續(xù)性中斷，斷端可見少量液性暗區(qū)，范圍約0.8-×0.5-×0.3-，肌腱周圍軟組織增厚，回聲增強，CDFI示肌腱斷端及周圍軟組織血流信號增多。提示左脛前肌肌腱中段部分撕裂（II度損傷），伴周圍軟組織水腫。2.X線檢查（2025年3月15日，急診）：左小腿正側(cè)位片示左脛骨、腓骨骨質(zhì)未見明顯骨折征象，關(guān)節(jié)間隙正常，未見骨質(zhì)增生及破壞。3.血常規(guī)（2025年3月15日，入院時）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.凝血功能（2025年3月15日，入院時）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16.8秒，均正常。5.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月15日，入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，各項指標均正常。（五）護理評估1.生理功能評估：患者左小腿前側(cè)疼痛、腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)主動背伸功能受限，影響行走及日常生活自理能力，如穿衣、洗漱、如廁等需他人協(xié)助。疼痛NRS評分為6分，屬于中度疼痛，對患者休息及情緒有一定影響。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)損傷導致運動計劃中斷，擔心影響公司運動會參與及后續(xù)工作安排，表現(xiàn)出焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。同時對損傷的恢復過程及預后存在擔憂，渴望獲得詳細的康復指導。3.社會支持評估：患者家屬支持良好，配偶及子女能給予生活上的照顧及情感支持；單位同事亦表示關(guān)心，允諾在工作上給予適當協(xié)調(diào)。但患者對康復過程中的家庭護理知識了解不足，家屬缺乏專業(yè)的護理技能。4.疾病認知評估：患者對小腿前部肌群肌腱損傷的病因、治療原則、康復鍛煉方法及注意事項了解較少，僅知道是運動受傷，擔心恢復不佳導致后遺癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與脛前肌肌腱部分撕裂及周圍軟組織損傷有關(guān)，NRS評分6分。2.肢體活動障礙：與疼痛、肌腱損傷導致踝關(guān)節(jié)主動背伸受限有關(guān)，左踝關(guān)節(jié)主動背伸角度5°。3.焦慮：與擔心損傷恢復及影響工作、運動有關(guān)，SAS評分58分。4.知識缺乏：與對疾病的病因、治療、康復鍛煉及自我護理知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與左小腿腫脹導致皮膚張力增高、*局部壓迫有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風險：與患肢活動減少、血液回流緩慢有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者左小腿疼痛緩解，NRS評分降至3分以下。左小腿腫脹減輕，較對側(cè)周徑增粗≤1-，皮膚張力降低，皮溫恢復正常?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍僬莆仗弁础⒛[脹的自我護理方法，了解疾病的基本常識。患肢皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。2.中期目標（入院4-14天）：左小腿腫脹基本消退，周徑與對側(cè)基本一致。左踝關(guān)節(jié)主動背伸角度逐漸增加至15°以上，可在輔助下進行短距離行走。患者掌握階段性康復鍛煉方法，能獨立完成基礎(chǔ)鍛煉動作。無深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，患肢血運、感覺正常。3.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者左小腿疼痛完全消失，NRS評分0分。左踝關(guān)節(jié)主動背伸角度恢復至20°以上，接近正常范圍，可獨立行走，日常生活完全自理。患者及家屬能熟練掌握家庭康復鍛煉計劃及注意事項，自我護理能力良好?；颊呓箲]情緒完全緩解，恢復信心，能逐步恢復正常工作及適度運動。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早8:00、午14:00、晚20:00對患者疼痛程度進行評估并記錄，同時觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時NRS評分6分，入院后1小時再次評估仍為6分。2.冷敷干預：入院后立即給予左小腿前側(cè)冷敷，使用醫(yī)用冰袋（外包毛巾），每次冷敷20-30分鐘，間隔1-2小時重復一次，持續(xù)48小時。冷敷過程中密切觀察皮膚顏色、溫度及感覺，防止凍傷。入院后6小時評估疼痛NRS評分降至4分，12小時降至3分，24小時降至2分，48小時后停止冷敷，改為*局部溫熱敷（水溫40-45℃），每次20分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。3.體位護理：指導患者臥床休息時抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕*局部腫脹及疼痛。避免長時間站立或坐位，坐位時避免下肢下垂超過30分鐘。4.藥物鎮(zhèn)痛：入院后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，飯后服用。告知患者藥物的作用、用法及可能的不良反應（如胃腸道不適），觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應。患者用藥后未出現(xiàn)胃腸道不適，疼痛控制良好，入院第3天起逐漸減少藥量，改為每日1次，第5天停止用藥。5.分散注意力：指導患者通過聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感知。入院后每日下午安排患者聽30分鐘舒緩音樂，疼痛評分可額外降低1-2分。（二）腫脹管理1.腫脹評估：每日早8:00測量左小腿最大周徑（脛骨結(jié)節(jié)下方10-處），并與對側(cè)對比，記錄腫脹變化情況。同時觀察皮膚張力、皮溫、顏色及足背動脈搏動情況。入院時左小腿周徑38-，右小腿35.5-，皮溫37.2℃；入院后24小時周徑36.5-，皮溫36.8℃；48小時周徑35.8-，皮溫36.5℃；72小時周徑35.5-，與對側(cè)基本一致，腫脹明顯消退。2.加壓包扎：入院后在醫(yī)生指導下，使用彈性繃帶對左小腿進行適度加壓包扎，從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)方向螺旋式包扎，壓力以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每日更換繃帶一次，觀察包扎部位皮膚情況。包扎后患者自覺腫脹感減輕，48小時后腫脹明顯消退，改為夜間包扎，白天拆除。3.物理治療：入院第3天起，遵醫(yī)囑給予左小腿中頻脈沖電治療，每日1次，每次20分鐘，通過低頻脈沖電流刺激*局部肌肉，促進血液循環(huán)，減輕腫脹。治療過程中調(diào)節(jié)電流強度至患者感覺舒適、無刺痛感為宜，觀察患者反應。（三）患肢功能鍛煉1.早期鍛煉（入院1-3天，制動期）：此階段以促進血液循環(huán)、減輕腫脹、維持肌肉張力為主要目的，避免肌腱過度牽拉。足趾主動屈伸運動：指導患者緩慢屈伸足趾，每個動作保持3-5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次?；颊吣茼樌瓿桑瑹o明顯疼痛。直腿抬高運動：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高左下肢至30°-40°，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15個，每日3次。鍛煉時注意避免腰部用力，護士在旁指導糾正動作，防止代償運動。患者初始只能抬高至20°，經(jīng)指導后逐漸達到30°，無不適。gu四頭肌等長收縮運動：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5秒后放松，每次20-30個，每日3次。患者能正確掌握收縮方法，肌肉收縮有力。2.中期鍛煉（入院4-14天，恢復期）：此階段腫脹基本消退，疼痛緩解，逐漸增加踝關(guān)節(jié)活動度訓練及肌肉力量訓練。踝關(guān)節(jié)被動背伸、跖屈訓練：護士協(xié)助患者進行踝關(guān)節(jié)被動活動，先跖屈至最大角度保持3秒，再緩慢背伸至患者能耐受的最大角度保持3秒，每次10-15分鐘，每日2次。入院第4天被動背伸角度25°，第7天30°，第10天35°。踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈訓練：在被動訓練基礎(chǔ)上，指導患者主動進行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動，動作緩慢平穩(wěn)，每個動作保持3秒，每次10-15個，每日3次。入院第5天主動背伸角度10°，第8天15°，第12天20°?？棺桴徘柧殻菏褂脧椓自谧惚巢浚颊咧鲃吁徘钻P(guān)節(jié)對抗彈力帶阻力，保持3秒后放松，每次10-15個，每日2次。彈力帶阻力逐漸增加，從1級增至3級（共5級）。負重訓練：入院第7天起，指導患者在助行器輔助下進行部分負重行走，初始負重約體重的20%，逐漸增加至50%。每次行走5-10分鐘，每日2次。行走過程中觀察患者步態(tài)及有無疼痛，確保安全。3.后期鍛煉（入院15天至出院，功能恢復期）：此階段重點恢復踝關(guān)節(jié)功能及下肢肌肉力量，為出院后康復奠定基礎(chǔ)。平衡訓練：患者站立于平衡墊上，雙足與肩同寬，逐漸抬起右足，單足站立，保持平衡10-20秒，每次10個，每日2次。初始患者單足站立僅能保持5秒，經(jīng)訓練后出院前可保持20秒。步態(tài)訓練：指導患者棄助行器，進行正常步態(tài)行走訓練，注意步幅、步頻均勻，避免跛行。每次行走15-20分鐘，每日2次。出院前患者可獨立行走300米以上，步態(tài)基本正常。踮腳尖訓練：患者站立位，緩慢踮起腳尖，使身體重心上移，保持3秒后緩慢放下，每次15-20個，每日2次。訓練過程中注意保護患者，防止摔倒。（四）病情觀察與并發(fā)癥預防1.生命體征監(jiān)測：每日早8:00、晚20:00測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單。患者住院期間生命體征均在正常范圍，無發(fā)熱等異常。2.患肢血運及感覺觀察：每4小時觀察一次左足背動脈搏動、趾端血運、皮膚溫度及感覺情況，記錄于護理記錄單。若出現(xiàn)搏動減弱或消失、趾端蒼白或青紫、皮膚溫度降低、感覺麻木或疼痛加劇等情況，立即報告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g患肢血運、感覺均正常，未出現(xiàn)異常情況。3.深靜脈血栓（DVT）預防：評估DVT風險：采用Caprini風險評估模型，患者評分為3分（男性、年齡40-49歲、近期運動損傷、臥床＞3天），屬于中度風險?；A(chǔ)預防：指導患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，降低血液黏稠度；保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓；定時翻身，每2小時一次，避免長時間壓迫同一部位。物理預防：入院后每日給予左下肢間歇充氣加壓治療，每次30分鐘，每日2次，促進靜脈回流。患者佩戴醫(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），白天活動時佩戴，夜間休息時取下。病情觀察：密切觀察患者有無下肢腫脹加重、疼痛性質(zhì)改變（如脹痛、酸痛）、皮膚溫度升高、Homans征陽性（足背屈時小腿后側(cè)疼痛）等DVT表現(xiàn)。住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀，出院前復查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。4.皮膚完整性護理：每日觀察左小腿皮膚情況，尤其是腫脹部位及包扎部位，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和受壓。指導患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免過緊的襪子或褲子。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況。（五）心理護理1.建立良好護患關(guān)系：護士主動與患者溝通，每日至少與患者交流30分鐘，了解其心理狀態(tài)及需求，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，給予情感支持和安慰。2.疾病知識宣教：向患者詳細講解脛前肌肌腱部分撕裂的病因、治療方法、康復過程及預后，展示類似病例的康復效果，增強患者恢復信心。使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，必要時配合圖片或視頻進行講解?；颊弑硎緦膊∮辛烁逦恼J識，焦慮情緒有所緩解。3.家庭支持動員：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神上的支持和生活上的照顧。指導家屬如何協(xié)助患者進行康復鍛煉和自我護理，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部鼓起，再緩慢呼氣5秒，重復進行。訓練后患者自覺情緒放松，焦慮感減輕。入院第3天復查SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（六）健康指導1.疾病知識指導：告知患者肌腱損傷的恢復需要一定時間，一般需要3-6個月才能完全恢復運動能力，避免急于求成。出院后繼續(xù)注意保護患肢，避免劇烈運動、長時間站立或行走，防止再次損傷。2.康復鍛煉指導：為患者制定詳細的家庭康復鍛煉計劃，包括鍛煉動作、次數(shù)、時間及注意事項，并制作成圖文手冊交給患者。出院后繼續(xù)進行踝關(guān)節(jié)主動活動、抗阻訓練、平衡訓練及步態(tài)訓練，逐漸增加鍛煉強度和時間。每周電hua隨訪一次，了解患者鍛煉情況，及時調(diào)整鍛煉計劃。3.生活指導：指導患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進肌腱修復。戒煙限酒，避免吸煙影響*局部血液循環(huán)，飲酒影響組織修復。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。4.用藥指導：出院時無特殊用藥，告知患者若出現(xiàn)疼痛加重，可短期服用塞來昔布膠囊（200mg，每日1次），但不宜長期服用，如有胃腸道不適及時停藥并就醫(yī)。5.復診指導：告知患者出院后2周、1個月、3個月分別來院復診，復查左小腿超聲及踝關(guān)節(jié)功能，評估肌腱修復情況。如出現(xiàn)患肢腫脹加重、疼痛劇烈、活動受限明顯或其他不適，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院18天，于2025年4月2日出院。出院時患者左小腿疼痛完全消失，NRS評分0分；左小腿腫脹完全消退，周徑與對側(cè)一致（35.5-），皮膚溫度、張力正常；左踝關(guān)節(jié)主動背伸角度達25°，跖屈角度40°，接近正常范圍；可獨立行走500米以上，步態(tài)正常，日常生活完全自理?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評分38分；掌握了家庭康復鍛煉計劃及自我護理知識，能獨立完成各項鍛煉動作。住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、皮膚破損等并發(fā)癥，護理目標全部達成。（二）護理亮點1.個性化疼痛管理方案：根據(jù)患者疼痛評分及病情變化，采取冷敷、熱敷、體位護理、藥物鎮(zhèn)痛及分散注意力等綜合措施，疼痛控制效果良好，減少了止痛藥的用量和使用時間，降低了藥物不良反應的風險。2.分階段康復鍛煉計劃：結(jié)合患者肌腱損傷程度及恢復情況，制定了早期、中期、后期階段性康復鍛煉計劃，鍛煉內(nèi)容由簡到繁、強度由弱到強，符合肌腱修復的生理過程，促進了踝關(guān)節(jié)功能的恢復。在鍛煉過程中，護士全程指導，及時糾正動作，確保鍛煉的安全性和有效性。3.多維度心理干預：通過建立良好護患關(guān)系、疾病知識宣教、家庭支持動員及放松訓練等多維度心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的康復信心，提高了患者的治療依從性。（三）存在的問題1.康復鍛煉指導的深度不足：在康復鍛煉過程中，雖然制定了分階段計劃，但對患者鍛煉動作的細節(jié)指導不夠深入，如抗阻訓練中彈力帶的具體纏繞方法、平衡訓練時身體重心的調(diào)整等，患者在初期執(zhí)行時存在一定困難，需要反復指導。2.健康指導的持續(xù)性有待加強：出院前雖然對患者及家屬進行了詳細的健康指導，但缺乏出院后的系統(tǒng)隨訪和動態(tài)指導?；颊叱鲈汉罂赡軙颦h(huán)境變化、鍛煉過程中出現(xiàn)新問題等因素影響康復效果，需要進一步加強出院后的隨訪管理。3.對患者運動