脅腹淺表損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“車禍致右側(cè)脅腹部疼痛、皮膚破損2小時”于2025年10月15日14:30入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）現(xiàn)病史患者于2小時前騎電動車與小汽車發(fā)生碰撞，右側(cè)脅腹部撞擊于電動車把手，當即出現(xiàn)右側(cè)脅腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛評分6分（NRS評分法），伴*局部皮膚破損、少量滲血。無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無血尿、便血等不適。由家屬急送我院急診科就診，急診行血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲等檢查后，以“右側(cè)脅腹淺表損傷”收入我科。患者自受傷以來，精神狀態(tài)尚可，未進食水，大小便未解。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，右側(cè)脅腹部（右側(cè)第8-10肋對應(yīng)區(qū)域）可見一約3-×4-皮膚擦傷創(chuàng)面，創(chuàng)面有少量滲血，周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，觸痛明顯，未觸及皮下血腫，無波動感。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-1515:00）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.凝血功能（2025-10-1515:05）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。3.腹部超聲（2025-10-1515:20）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，右側(cè)脅腹部皮下組織增厚，回聲不均，未見明顯液性暗區(qū)。4.胸部X線片（2025-10-1515:30）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)肋膈角銳利，未見肋骨骨折征象。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者車禍外傷史、右側(cè)脅腹部疼痛及皮膚破損表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：右側(cè)脅腹淺表損傷（皮膚擦傷伴皮下軟組織損傷）?；颊弋斍爸饕嬖诘淖o理問題包括：急性疼痛（與脅腹部軟組織損傷有關(guān)）、皮膚完整性受損（與外傷致皮膚擦傷有關(guān)）、焦慮（與擔(dān)心病情恢復(fù)及疼痛有關(guān)）、知識缺乏（缺乏脅腹損傷的護理及康復(fù)知識）。二、護理計劃與目標（一）護理問題與護理措施對應(yīng)計劃1.急性疼痛（NRS評分6分）護理措施：①評估患者疼痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，每4小時采用NRS評分法評估疼痛一次，并記錄于護理單。②指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免右側(cè)臥位壓迫損傷部位，可采取左側(cè)臥位或平臥位，在腰背部墊軟枕減輕牽拉痛。③分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。④遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.皮膚完整性受損（右側(cè)脅腹部3-×4-皮膚擦傷）護理措施：①保持創(chuàng)面清潔干燥，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除創(chuàng)面滲出物及壞死組織。②清潔創(chuàng)面后，用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚（范圍約5-），待干后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。③采用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)滲出情況及時更換敷料，一般每日更換1-2次，若滲出較多則隨時更換。④觀察創(chuàng)面愈合情況，注意有無紅腫、滲液增多、化膿等感染征象。3.焦慮（患者自述擔(dān)心傷口愈合緩慢及影響日常生活）護理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因及程度。②向患者詳細講解脅腹淺表損傷的病情特點、治療方案及預(yù)后情況，告知其損傷較輕，一般1-2周即可愈合，緩解其顧慮。③介紹成功康復(fù)的案例，增強患者康復(fù)信心。④鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的就醫(yī)環(huán)境。4.知識缺乏（患者對脅腹損傷的護理及康復(fù)知識不了解）護理措施：①向患者及家屬講解脅腹損傷后的體位護理、飲食注意事項、創(chuàng)面護理方法等。②指導(dǎo)患者正確進行功能鍛煉，如緩慢深呼吸、適當翻身等，避免劇烈運動。③發(fā)放健康宣教手冊，圖文并茂地介紹相關(guān)知識，便于患者及家屬查閱。④定期提問患者及家屬，了解其知識掌握情況，及時補充講解。（二）護理目標1.短期目標（入院3天內(nèi)）：①患者疼痛程度減輕，NRS評分降至3分以下。②創(chuàng)面無明顯滲血，滲出物減少，周圍皮膚紅腫消退。③患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理。④患者及家屬掌握脅腹損傷的基本護理知識。2.長期目標（入院至出院）：①患者疼痛完全緩解。②創(chuàng)面順利愈合，無感染發(fā)生。③患者焦慮情緒消失，心理狀態(tài)良好。④患者及家屬熟練掌握康復(fù)知識及技能，能獨立進行家庭護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理（2025-10-15）1.入院接待與評估：患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護送患者至病房。再次詳細評估患者病情，測量生命體征并記錄，核對輔助檢查結(jié)果，確認診斷。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，減輕患者陌生感。2.疼痛護理：患者入院時NRS評分6分，指導(dǎo)其采取平臥位，腰背部墊軟枕。為患者播放舒緩的輕音樂，與患者聊其感興趣的話題分散注意力。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，1小時后降至3分。3.創(chuàng)面護理：協(xié)助患者暴露右側(cè)脅腹部創(chuàng)面，用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的污垢及滲血，過程中動作輕柔，避免加重患者疼痛。清潔后用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍5-皮膚，待碘伏干燥后，均勻涂抹莫匹羅星軟膏，然后用無菌紗布覆蓋，膠布固定。告知患者創(chuàng)面避免沾水，防止感染。4.心理護理：與患者溝通時，發(fā)現(xiàn)其眉頭緊鎖，言語中流露出對傷口愈合的擔(dān)憂。向患者詳細解釋病情，說明淺表損傷愈合較快，只要配合護理，一般不會留下明顯疤痕，也不會影響日常生活。同時介紹科室類似病例的康復(fù)情況，患者聽后情緒逐漸放松，焦慮狀態(tài)有所緩解。5.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊，講解體位護理要點，告知患者避免右側(cè)臥位，睡覺時可采取左側(cè)臥位或平臥位；飲食上宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物；創(chuàng)面護理時要注意保持清潔干燥，不要自行揭除紗布?；颊呒凹覍僬J真傾聽，不時提問，護士逐一解答。（二）入院第2天護理（2025-10-16）1.病情觀察：測量生命體征，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO?99%?；颊呔駹顟B(tài)良好，自述疼痛較昨日明顯減輕，NRS評分2分。查看右側(cè)脅腹部創(chuàng)面，紗布干燥，無明顯滲血滲液，周圍皮膚紅腫范圍較昨日縮小，約3-×4-，觸痛減輕。2.創(chuàng)面護理：按照護理計劃進行創(chuàng)面換藥。揭除舊紗布時動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，觀察創(chuàng)面新鮮，無壞死組織，繼續(xù)用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布。換藥過程中與患者交流，分散其注意力，減輕換藥帶來的不適感。3.疼痛護理：患者疼痛評分2分，無需使用止痛藥物。指導(dǎo)患者進行緩慢深呼吸訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，通過放松身體緩解疼痛?；颊弑硎旧詈粑蟾杏X舒適，疼痛有所緩解。4.心理護理：患者今日情緒較好，主動與護士交流。護士詢問其睡眠情況，患者表示昨晚睡眠質(zhì)量良好，未因疼痛醒來。鼓勵患者保持積極心態(tài)，繼續(xù)配合治療護理，患者表示會努力做到。5.功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當?shù)姆碛?xùn)練，告知患者翻身時用手保護右側(cè)脅腹部，避免用力過猛。協(xié)助患者從平臥位翻至左側(cè)臥位，患者動作緩慢但能順利完成，無明顯疼痛不適。（三）入院第3天護理（2025-10-17）1.病情觀察：生命體征平穩(wěn)，T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP118/72mmHg?；颊咦允鎏弁椿鞠В琋RS評分1分。右側(cè)脅腹部創(chuàng)面紗布干燥，創(chuàng)面有少量淡黃色滲出物，無異味，周圍皮膚紅腫基本消退，觸痛不明顯。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，各項指標恢復(fù)正常。2.創(chuàng)面護理：換藥時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣開始有新鮮肉芽組織生長，滲出物較前減少。繼續(xù)用生理鹽水清潔創(chuàng)面，碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布。告知患者創(chuàng)面愈合情況良好，讓其放心。3.健康宣教強化：再次向患者及家屬強調(diào)飲食注意事項，鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者觀察創(chuàng)面愈合過程中的異常情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、滲液增多或有異味等，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。4.心理狀態(tài)評估：患者情緒穩(wěn)定，對康復(fù)充滿信心，主動與其他病友交流。護士給予肯定和鼓勵，增強其自我護理能力。（四）入院第4-6天護理（2025-10-18至2025-10-20）1.病情觀察：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，疼痛完全消失，NRS評分0分。右側(cè)脅腹部創(chuàng)面愈合良好，滲出物逐漸減少至消失，創(chuàng)面邊緣肉芽組織生長活躍，創(chuàng)面面積較前縮小，約2-×3-。周圍皮膚正常，無紅腫、觸痛?；颊呔駹顟B(tài)佳，食欲良好，睡眠質(zhì)量高，大小便正常。2.創(chuàng)面護理：換藥頻率改為每日1次，創(chuàng)面清潔后，碘伏消毒，部分區(qū)域已無需涂抹莫匹羅星軟膏，直接用無菌紗布覆蓋。告知患者創(chuàng)面即將愈合，避免摩擦創(chuàng)面，防止新生皮膚破損。3.功能鍛煉：指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)緩慢行走、進行簡單的肢體伸展運動等，但避免劇烈運動及右側(cè)脅腹部受力?；颊甙凑罩笇?dǎo)進行活動，無不適反應(yīng)。4.家庭護理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解出院后的家庭護理要點，包括創(chuàng)面繼續(xù)保護至完全愈合，避免沾水、摩擦；飲食營養(yǎng)均衡，繼續(xù)攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物；適當休息，避免過度勞累；若出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良或其他不適，及時來院復(fù)診?；颊呒凹覍僬J真記錄，并表示會嚴格按照指導(dǎo)進行家庭護理。（五）入院第7天（出院日）護理（2025-10-22）1.病情評估：患者右側(cè)脅腹部創(chuàng)面已基本愈合，創(chuàng)面干燥，結(jié)痂形成，無紅腫、滲液及疼痛。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，各項檢查指標正常?；颊呒凹覍僖咽炀氄莆粘鲈汉蟮淖o理知識和注意事項。2.出院指導(dǎo)：為患者辦理出院手續(xù)，再次強調(diào)出院后注意事項，告知患者創(chuàng)面結(jié)痂后不要自行摳除，應(yīng)讓其自然脫落，避免留下疤痕；出院后1周來院復(fù)診，查看創(chuàng)面愈合情況。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬隨時咨詢。3.滿意度調(diào)查：發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷，患者及家屬對本次住院期間的治療護理服務(wù)表示非常滿意，對責(zé)任護士的專業(yè)護理和耐心指導(dǎo)給予高度評價。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：入院初期患者疼痛明顯，通過綜合運用體位護理、分散注意力、藥物止痛等措施，有效減輕了患者疼痛，從入院時的NRS評分6分逐漸降至0分，提高了患者的舒適度。在疼痛評估過程中，嚴格按照每4小時評估一次的要求，及時掌握患者疼痛變化情況，為調(diào)整護理措施提供了依據(jù)。2.創(chuàng)面護理規(guī)范細致：嚴格遵守創(chuàng)面護理操作規(guī)程，從清潔、消毒到用藥、覆蓋，每一步都動作輕柔、規(guī)范到位。密切觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，如滲出物增多、紅腫等，確保創(chuàng)面順利愈合，無感染發(fā)生。換藥過程中注重與患者的溝通交流，減輕了患者的緊張和不適感。3.心理護理針對性強：準確把握患者的焦慮情緒，通過詳細講解病情、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮狀態(tài)，使患者能夠積極配合治療護理。在整個護理過程中，始終關(guān)注患者的心理變化，及時給予心理疏導(dǎo)，促進了患者的身心康復(fù)。4.健康宣教全面深入：采用發(fā)放健康宣教手冊、口頭講解、提問互動等多種方式，向患者及家屬傳授脅腹損傷的護理及康復(fù)知識。從入院到出院，分階段進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋體位、飲食、創(chuàng)面護理、功能鍛煉等各個方面，確?；颊呒凹覍倌軌蛉嬲莆障嚓P(guān)知識，為出院后的家庭護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康宣教的個性化程度有待提高：雖然健康宣教內(nèi)容全面，但針對患者的具體情況（如患者為家庭主婦，日常家務(wù)勞動較多）的個性化指導(dǎo)不夠細致。例如，在指導(dǎo)患者避免右側(cè)脅腹部受力時，沒有具體說明哪些家務(wù)勞動需要避免，以及如何在日常生活中更好地保護損傷部位。2.功能鍛煉的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在功能鍛煉指導(dǎo)方面，雖然根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸增加了活動量，但缺乏系統(tǒng)的鍛煉計劃和具體的動作指導(dǎo)。例如，在指導(dǎo)患者進行肢體伸展運動時，沒有詳細示范動作要領(lǐng)和注意事項，患者可能存在動作不規(guī)范的情況，影響鍛煉效果。3.創(chuàng)面愈合過程中的細節(jié)觀察不夠深入：雖然密切觀察了創(chuàng)面的滲血、滲液、紅腫等情況，但對創(chuàng)面肉芽組織的生長速度、結(jié)痂的質(zhì)量等細節(jié)觀察不夠深入，沒有及時記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，不利于對創(chuàng)面愈合過程進行更精準的評估和分析。（三）改進措施1.加強健康宣教的個性化設(shè)計：在進行健康宣教前，詳細了解患者的職業(yè)、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境等具體情況，根據(jù)患者的個體差異制定個性化的健康宣教方案。例如，對于家庭主婦患者，應(yīng)具體列出需要避免的家務(wù)勞動（如拖地、提重物等），并指導(dǎo)其如何調(diào)整家務(wù)勞動方式，減