脅腹一度腐蝕傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，68歲，因“右側(cè)脅腹部接觸潔廁靈后疼痛、紅斑2小時(shí)”于2025年3月15日10:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在家使用潔廁靈（主要成分為鹽酸，濃度約10%）清潔衛(wèi)生間時(shí)，不慎將潔廁靈潑灑至右側(cè)脅腹部，面積約手掌大小，當(dāng)即出現(xiàn)*局部燒灼感、疼痛，伴皮膚發(fā)紅?；颊咦孕杏们逅疀_洗約5分鐘后，疼痛未緩解，皮膚紅斑范圍無明顯縮小，遂由家屬陪同至我院急診。急診查體見右側(cè)脅腹部約8-×6-皮膚紅斑，邊界清晰，*局部皮溫升高，無水泡、破潰及滲液，診斷為“右側(cè)脅腹一度腐蝕傷”，予生理鹽水沖洗創(chuàng)面、碘伏消毒后，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療及護(hù)理收入我科。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP1x/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，右側(cè)脅腹部可見8-×6-不規(guī)則紅斑，邊界清，*局部皮溫較周圍皮膚高約1.5℃，觸痛明顯，無水泡、脫皮及滲液；其余部位皮膚完整，無異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-1510:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.血糖（空腹，2025-03-1510:35）：7.2mmol/L。3.電解質(zhì)（2025-03-1510:40）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。4.肝腎功能（2025-03-1510:45）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。5.創(chuàng)面分泌物涂片（2025-03-1511:00）：未找到細(xì)菌、真菌。6.胸部+腹部平片（2025-03-1511:30）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常；腹部未見明顯異常密度影，腸管無擴(kuò)張。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者右側(cè)脅腹創(chuàng)面疼痛評分為4分（數(shù)字評分法，0-10分），創(chuàng)面存在紅斑、皮溫升高，無滲液；血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍；呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定；消化、泌尿等系統(tǒng)功能正常。2.心理狀態(tài)評估：患者因突然受傷及對創(chuàng)面愈合的擔(dān)憂，出現(xiàn)輕度焦慮情緒，SAS評分52分；對腐蝕傷的護(hù)理知識缺乏，表現(xiàn)為頻繁詢問創(chuàng)面愈合時(shí)間及注意事項(xiàng)。3.社會支持評估：患者家屬陪伴在旁，家屬對患者照顧意愿強(qiáng)，但同樣缺乏腐蝕傷護(hù)理知識；家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療護(hù)理費(fèi)用。4.營養(yǎng)狀況評估：患者身高158-，體重62kg，BMI24.9kg/m2，屬于超重；近3個(gè)月體重?zé)o明顯變化；飲食規(guī)律，每日主食約200g，蛋白質(zhì)攝入約50g，蔬菜約300g，水果約100g，營養(yǎng)狀況良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與鹽酸刺激脅腹皮膚組織有關(guān)。2.有皮膚完整性受損加重的風(fēng)險(xiǎn)與腐蝕傷、糖尿病影響創(chuàng)面愈合有關(guān)。3.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心創(chuàng)面愈合有關(guān)。4.知識缺乏與缺乏脅腹腐蝕傷的護(hù)理、預(yù)防及康復(fù)知識有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障受損、糖尿病機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者創(chuàng)面疼痛評分降至≤2分；創(chuàng)面紅斑范圍無擴(kuò)大，皮溫逐漸恢復(fù)正常；焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分；掌握創(chuàng)面基本護(hù)理方法。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：創(chuàng)面紅斑逐漸消退，無感染跡象（*局部無紅腫熱痛加重、無滲液）；血糖、血壓控制穩(wěn)定；能復(fù)述腐蝕傷預(yù)防及康復(fù)知識。3.長期目標(biāo)（出院時(shí)）：創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)；患者及家屬能獨(dú)立完成創(chuàng)面康復(fù)期護(hù)理；焦慮情緒消失，掌握自我健康管理方法。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予*局部冷敷（入院48小時(shí)內(nèi)），每2小時(shí)一次，每次15-20分鐘；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛；若疼痛評分＞3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥。2.創(chuàng)面護(hù)理：每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，清潔后涂抹濕潤燒傷膏（薄涂，厚度約0.5mm）；保持創(chuàng)面干燥清潔，避免摩擦、受壓；觀察創(chuàng)面紅斑變化、皮溫、有無滲液及水泡形成。3.血糖、血壓管理：監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每日4次；監(jiān)測血壓每日2次（早晚）；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物不良反應(yīng)；根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食，避免高糖食物攝入。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；保持病房環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘；觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次；若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫熱痛加重、滲液等感染跡象，及時(shí)采集分泌物送檢并報(bào)告醫(yī)生。5.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心解答患者疑問；向患者介紹疾病愈合過程及成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解脅腹腐蝕傷的病因、愈合過程；指導(dǎo)創(chuàng)面護(hù)理方法（清潔、涂藥、保護(hù)）；告知腐蝕劑使用注意事項(xiàng)（戴手套、避免接觸皮膚黏膜、存放于兒童不易觸及處）；指導(dǎo)糖尿病、高血壓飲食及用藥知識；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-03-15）1.即刻護(hù)理：患者入院后，協(xié)助其取舒適臥位，避免右側(cè)脅腹受壓；測量生命體征并記錄；評估創(chuàng)面情況，用生理鹽水再次徹底沖洗創(chuàng)面5分鐘，去除殘留的腐蝕劑，然后用無菌紗布輕輕擦干，碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚（距創(chuàng)面邊緣5-），最后薄涂濕潤燒傷膏。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕其陌生感。2.疼痛管理：入院時(shí)患者疼痛評分為4分，給予*局部冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚），每次15分鐘，間隔2小時(shí)。冷敷后30分鐘評估疼痛評分降至3分，指導(dǎo)患者聽舒緩音樂分散注意力，1小時(shí)后再次評估疼痛評分降至2分。3.病情監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次；監(jiān)測空腹血糖7.2mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，均在控制范圍內(nèi)；觀察創(chuàng)面無擴(kuò)大，皮溫較前略有下降，無滲液及水泡形成。4.心理護(hù)理：與患者溝通時(shí)，患者表示“擔(dān)心傷口好不了，以后會留疤”，表現(xiàn)出焦慮。向患者解釋一度腐蝕傷損傷較淺，一般1-2周可愈合，且不留疤痕，同時(shí)展示類似病例愈合后的圖片，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分。5.健康指導(dǎo)：初步向患者及家屬講解創(chuàng)面護(hù)理的重要性，指導(dǎo)其避免摩擦創(chuàng)面，告知冷敷的注意事項(xiàng)（避免凍傷）；提醒患者按時(shí)服用降糖藥和降壓藥，飲食清淡，避免高糖、高鹽食物。（二）入院第2-3天（2025-03-16至2025-03-17）1.創(chuàng)面護(hù)理：每日上午9:00、下午16:00用生理鹽水清潔創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面紅斑范圍較入院時(shí)縮?。s7-×5-），皮溫基本恢復(fù)正常，觸痛減輕。清潔后繼續(xù)涂抹濕潤燒傷膏，創(chuàng)面保持干燥，無滲液。2.疼痛管理：患者疼痛評分穩(wěn)定在1-2分，停止冷敷，指導(dǎo)患者通過深呼吸、散步等方式緩解輕微疼痛，未使用止痛藥物。3.血糖、血壓管理：入院第2天空腹血糖6.8mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為7.5mmol/L、8.2mmol/L、7.8mmol/L；血壓早晚分別為135/82mmHg、132/80mmHg。入院第3天空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖7.2-8.0mmol/L；血壓早晚分別為130/80mmHg、133/81mmHg。血糖、血壓均控制良好，患者按時(shí)服藥，無藥物不良反應(yīng)。4.感染預(yù)防：每日監(jiān)測體溫4次，均在36.5-36.8℃之間；病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑擦拭1次；創(chuàng)面分泌物涂片復(fù)查結(jié)果為陰性，無感染跡象。5.健康指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬演示創(chuàng)面清潔、涂藥的方法，讓家屬進(jìn)行操作演練，直至掌握；講解腐蝕劑使用時(shí)的防護(hù)措施，如戴橡膠手套、操作時(shí)避免彎腰靠近容器、一旦接觸皮膚立即用大量清水沖洗至少15分鐘等；指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、牛奶、瘦肉），促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)控制主食量，避免血糖波動。（三）入院第4-7天（2025-03-18至2025-03-21）1.創(chuàng)面護(hù)理：創(chuàng)面紅斑持續(xù)縮小，入院第4天紅斑范圍約5-×4-，第6天縮小至3-×2-，第7天僅殘留約2-×1-淡紅色斑，觸痛消失，無皮溫升高及滲液。繼續(xù)每日2次生理鹽水清潔創(chuàng)面，涂抹濕潤燒傷膏，創(chuàng)面皮膚逐漸干燥、粗糙感減輕。2.血糖、血壓管理：空腹血糖波動在6.2-6.8mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖7.0-7.8mmol/L；血壓早晚波動在128-135/78-82mmHg，均控制在目標(biāo)范圍。指導(dǎo)患者根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食中主食的量，如餐后血糖偏高時(shí)適當(dāng)減少下一餐主食量。3.心理狀態(tài)：患者看到創(chuàng)面逐漸愈合，焦慮情緒完全消失，主動與護(hù)士交流康復(fù)心得，SAS評分降至45分。4.健康指導(dǎo)強(qiáng)化：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保護(hù)創(chuàng)面，避免暴曬、摩擦，直至紅斑完全消退；告知患者創(chuàng)面愈合后可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，避免搔抓，可涂抹溫和的潤膚露；復(fù)習(xí)糖尿病、高血壓自我管理知識，如定期監(jiān)測血糖血壓、堅(jiān)持服藥、適當(dāng)運(yùn)動（如散步、太極拳）等；強(qiáng)調(diào)若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液或血糖血壓異常升高，需及時(shí)就醫(yī)。5.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱绱采戏?、坐起、床邊站立、緩慢行走等，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，同時(shí)注意避免右側(cè)脅腹過度用力或受壓，促進(jìn)全身血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。（四）出院當(dāng)日（2025-03-22）1.出院評估：患者右側(cè)脅腹創(chuàng)面紅斑基本消退，僅殘留約1-×0.5-淡粉色痕跡，皮膚完整，無疼痛、瘙癢；體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg；空腹血糖6.5mmol/L；患者及家屬能熟練復(fù)述創(chuàng)面護(hù)理、腐蝕傷預(yù)防及慢性病管理知識；焦慮情緒消失，對治療護(hù)理效果滿意。2.出院指導(dǎo)：①創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)涂抹濕潤燒傷膏1-2天，每日1次，直至紅斑完全消退；保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦、抓撓。②飲食指導(dǎo)：遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、適量水果，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入；高血壓飲食低鹽低脂，每日食鹽攝入量≤5g。③用藥指導(dǎo)：按時(shí)服用二甲雙胍緩釋片和硝苯地平控釋片，不可自行停藥或調(diào)整劑量；注意藥物不良反應(yīng)，如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，硝苯地平可能引起面部潮紅、頭痛等，若出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。④復(fù)查指導(dǎo)：出院1周后到皮膚科復(fù)查創(chuàng)面愈合情況；每周監(jiān)測血糖2-3次（空腹及餐后2小時(shí)），每月監(jiān)測血壓1-2次，定期到內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科復(fù)診；若出現(xiàn)創(chuàng)面異常、血糖血壓波動大或其他不適，隨時(shí)就診。⑤生活指導(dǎo)：避免再次接觸潔廁靈等腐蝕劑，使用時(shí)務(wù)必做好防護(hù)；適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動；保持心情舒暢，保證充足睡眠。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后根據(jù)患者疼痛評分，及時(shí)采取冷敷結(jié)合分散注意力的方法，有效緩解了患者的疼痛，避免了止痛藥物的過度使用，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。冷敷過程中嚴(yán)格控制時(shí)間和溫度，避免了凍傷等并發(fā)癥，體現(xiàn)了個(gè)體化的疼痛護(hù)理理念。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范細(xì)致：嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每日按時(shí)清潔創(chuàng)面并涂抹藥物，密切觀察創(chuàng)面變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。針對患者有糖尿病病史的特點(diǎn)，加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)，避免受壓、摩擦，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合。3.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在護(hù)理過程中，密切與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通協(xié)作，根據(jù)患者的血糖、血壓情況調(diào)整護(hù)理方案，同時(shí)結(jié)合營養(yǎng)師的建議給予飲食指導(dǎo)，確保了患者血糖、血壓的穩(wěn)定，為創(chuàng)面愈合提供了基礎(chǔ)保障。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)相結(jié)合：在關(guān)注患者生理需求的同時(shí)，重視其心理狀態(tài)，通過溝通、解釋和案例分享緩解患者的焦慮情緒；健康指導(dǎo)分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行，從入院初期的基礎(chǔ)護(hù)理知識到出院前的全面自我管理知識，循序漸進(jìn)，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估頻次不足：在患者入院初期，疼痛評分波動較大時(shí)，每2小時(shí)評估一次疼痛，但在疼痛評分降至2分后，改為每日評估2次，可能存在疼痛變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在患者活動后或創(chuàng)面護(hù)理操作后，疼痛可能會短暫加重，此時(shí)未及時(shí)進(jìn)行評估和干預(yù)。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在腐蝕傷的應(yīng)急處理細(xì)節(jié)上講解不夠深入，如不同類型腐蝕劑（酸性、堿性）的應(yīng)急處理差異；對糖尿病患者創(chuàng)面愈合的特殊注意事項(xiàng)，如血糖控制不佳時(shí)創(chuàng)面愈合的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施，講解不夠詳細(xì)。此外，未針對患者的年齡特點(diǎn)，采用更直觀、易懂的方式（如圖片、視頻）進(jìn)行健康指導(dǎo)，可能影響患者的理解效果。3.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度不夠：康復(fù)訓(xùn)練僅給予了一般性的活動指導(dǎo)，未根據(jù)患者的體力狀況和創(chuàng)面愈合情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。如患者入院第3天體力逐漸恢復(fù)后，未及時(shí)調(diào)整活動強(qiáng)度和時(shí)間，可能影響康復(fù)效果。4.出院隨訪機(jī)制不完善：雖然給予了出院復(fù)查指導(dǎo)，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的創(chuàng)面愈合情況、血糖血壓控制情況及自我護(hù)理執(zhí)行情況，不利于對患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)和問題干預(yù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估流程：制定疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)化流程，對于急性疼痛患者，在疼痛評分＞3分時(shí)，每1小時(shí)評估一次；疼痛評分≤3分時(shí)，每2-4小時(shí)評估一次，尤其是在患者活動后、創(chuàng)面護(hù)理操作后、更換體位后等可能引起疼痛變化的時(shí)間點(diǎn)，需及時(shí)進(jìn)行疼痛評估，確保疼痛變化能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。2.豐富健康