心包鈣化的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴活動后胸痛1周”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時(shí)T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視。3年前上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心臟超聲檢查提示“心包增厚、鈣化，少量心包積液”，診斷為“縮窄性心包炎？”，予利尿劑、對癥支持治療后癥狀緩解出院。出院后患者未規(guī)律服藥，日?；顒虞p度受限。1周前患者受涼后胸悶、氣促癥狀明顯加重，伴活動后胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進(jìn)一步診治，就診于我院急診，急診以“心包鈣化、胸悶氣促查因”收入我科。（三）既往史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；15年前曾患“結(jié)核性心包炎”，予規(guī)范抗結(jié)核治療1年（具體藥物及劑量不詳），自訴已治愈。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）體格檢查一般情況：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?95%，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，P?>A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。四肢：四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年9月10日）：竇性心律，心率88次/分，QRS波低電壓，T波普遍低平或倒置，可見二尖瓣型P波（P波增寬，時(shí)限>0.12s，雙峰切跡，峰間距>0.04s）。2.心臟超聲（2025年9月10日）：左房前后徑38mm，左室舒張末期內(nèi)徑45mm，右房橫徑40mm，右室前后徑25mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%。心包彌漫性增厚，最厚處約5mm，可見多發(fā)鈣化灶，以房室溝及心尖部明顯；心包腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)，最大深度約5mm（左室后壁后方）；室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常；下腔靜脈內(nèi)徑增寬，約20mm，呼吸動度減弱。提示：縮窄性心包炎（心包鈣化、少量心包積液）。3.胸部CT（2025年9月10日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影；心包增厚并廣泛鈣化，以心包膈面、房室溝區(qū)為著，心臟形態(tài)略小，呈“葫蘆狀”改變；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年9月10日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖6.8mmol/L（空腹）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。心肌酶譜：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml。BNP：180pg/ml。結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：硬結(jié)直徑8mm；結(jié)核抗體陰性；痰找抗酸桿菌3次均陰性。（六）入院診斷1.縮窄性心包炎（結(jié)核性可能性大），心包鈣化，少量心包積液2.高血壓病2級（很高危組）3.2型糖尿病二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與心包縮窄導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)2.疼痛（胸痛）與心包炎癥刺激或心肌缺血有關(guān)3.活動無耐力與心輸出量減少、氧供不足有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)5.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識不了解有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心包填塞、電解質(zhì)紊亂、低血糖等（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。2.患者胸痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤3分。3.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常生活活動，無明顯疲勞感。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療護(hù)理措施及自我管理方法。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理（1）休息與體位：囑患者臥床休息，減少體力消耗。根據(jù)患者胸悶氣促程度，協(xié)助采取半臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。（2）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測SpO?變化，維持SpO?在95%以上。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，及時(shí)調(diào)整氧療方案。（3）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸、血壓、心率及SpO?。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，記錄痰液的性質(zhì)、顏色和量。定期復(fù)查動脈血?dú)夥治?，了解氧分壓和二氧化碳分壓變化。?）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑等藥物，減輕心臟負(fù)荷，改善肺循環(huán)淤血。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如利尿劑可能引起電解質(zhì)紊亂，需定期監(jiān)測血鉀、鈉等指標(biāo)；血管擴(kuò)張劑可能引起血壓下降，注意監(jiān)測血壓變化。2.疼痛（胸痛）的護(hù)理（1）疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）定期評估患者胸痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。（2）休息與放松：囑患者胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，緩解疼痛。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如非甾體類抗炎藥）或針對病因治療的藥物（如抗結(jié)核藥物、抗生素等）。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如非甾體類抗炎藥可能引起胃腸道不適，告知患者飯后服用，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑。（4）病情觀察：密切觀察胸痛變化情況，如疼痛加重、持續(xù)時(shí)間延長或出現(xiàn)新的伴隨癥狀（如呼吸困難、大汗、血壓下降等），應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕心肌梗死、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.活動無耐力的護(hù)理（1）活動計(jì)劃制定：根據(jù)患者心功能狀況和活動耐力，與患者及家屬共同制定個(gè)性化的活動計(jì)劃。從床上活動開始，如翻身、四肢活動，逐漸過渡到床邊坐起、站立、行走等?；顒恿繎?yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。（2）活動監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其生命體征變化，如心率、呼吸、血壓及有無胸悶、氣促、胸痛等不適癥狀。如出現(xiàn)心率較休息時(shí)增加>20次/分、呼吸增加>10次/分、血壓下降或出現(xiàn)明顯不適，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。（3）生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、穿衣等，減少患者體力消耗。將常用物品放置在患者易于取用的位置，方便患者生活。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）飲食評估：評估患者食欲、進(jìn)食情況及營養(yǎng)狀況，了解患者飲食習(xí)慣和飲食喜好。（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者血糖情況，合理控制碳水化合物的攝入，選擇低糖食物，定時(shí)定量進(jìn)餐。對于高血壓患者，給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下。避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。如患者食欲差、進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等。5.焦慮的護(hù)理（1）心理評估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者焦慮的原因和程度，評估患者的心理狀態(tài)。（2）心理支持：耐心傾聽患者的訴說，給予患者安慰和鼓勵，向患者介紹疾病的治療x和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。（4）環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情。6.知識缺乏的護(hù)理（1）健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。（2）疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解心包鈣化、縮窄性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。（3）治療護(hù)理知識指導(dǎo)：介紹各種治療藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服藥。講解各項(xiàng)檢查的目的、方法及配合要點(diǎn)，如心臟超聲、胸部CT等。告知患者護(hù)理措施的重要性，如休息、飲食、氧療等，爭取患者及家屬的配合。（4）自我管理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測生命體征（如血壓、血糖、心率），觀察病情變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛加重等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理安排飲食、休息和活動，保持良好的生活習(xí)慣。告知患者定期復(fù)查的重要性，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（1）心力衰竭：密切監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、尿量及下肢水腫情況，觀察有無呼吸困難加重、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物，嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)荷。（2）心律失常：監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生，如房顫、室早等。告知患者避免情緒激動、勞累、濃茶、咖啡等誘發(fā)因素。如出現(xiàn)心律失常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。（3）心包填塞：密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛劇烈、血壓下降、心率增快、頸靜脈怒張等心包填塞的臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流等緊急處理。（4）電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)指標(biāo)，觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等電解質(zhì)紊亂的癥狀。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物，指導(dǎo)患者合理飲食，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。（5）低血糖：監(jiān)測患者血糖變化，尤其是空腹血糖和餐后血糖。告知患者按時(shí)進(jìn)餐，避免空腹運(yùn)動。如出現(xiàn)低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗等），立即給予進(jìn)食含糖食物或遵醫(yī)囑靜脈推注葡萄糖注射液。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時(shí)主訴胸悶、氣促明顯，活動后加重，伴活動后胸痛，NRS評分4分。立即協(xié)助患者取半臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測SpO?94%。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如心電圖、心臟超聲、胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等。生命體征監(jiān)測：每2小時(shí)監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?一次，記錄于體溫單。入院當(dāng)天P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?94%；入院第2天P82次/分，R19次/分，BP118/78mmHg，SpO?96%；入院第3天P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?97%。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mgpoqd，螺內(nèi)酯片20mgpoqd，硝苯地平緩釋片20mgpobid，二甲雙胍緩釋片0.5gpobid，阿司匹林腸溶片100mgpoqn，布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn（胸痛時(shí)）。給藥時(shí)嚴(yán)格三查七對，告知患者各藥物的作用及注意事項(xiàng)?；颊呷朐寒?dāng)天因胸痛服用布洛芬緩釋膠囊0.3g后，30分鐘后疼痛緩解，NRS評分降至2分。飲食護(hù)理：評估患者食欲尚可，給予低鹽、低糖、高蛋白、易消化飲食，如早餐：小米粥、雞蛋、饅頭；午餐：米飯、清蒸魚、炒時(shí)蔬；晚餐：面條、瘦肉末、豆腐。告知患者少食多餐，避免過飽。心理護(hù)理：患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒。主動與患者溝通，向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，講解疾病的相關(guān)知識和治療方案，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持?；颊呓箲]情緒有所緩解，表示愿意配合治療?；顒又笇?dǎo)：囑患者臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動，避免下床活動。患者臥床期間，協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-10天）患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，SpO?維持在96%-98%，已停用鼻導(dǎo)管吸氧。胸痛癥狀基本消失，未再服用布洛芬緩釋膠囊。病情觀察：生命體征平穩(wěn)，改為每4小時(shí)監(jiān)測一次。觀察患者有無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。雙下肢輕度凹陷性水腫較前減輕。復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.9mmol/L，鈉139mmol/L，氯Xmmol/L，均在正常范圍?？崭寡?.6mmol/L，控制尚可。用藥調(diào)整：遵醫(yī)囑將呋塞