心因性皮膚感覺異常的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，漢族，某企業(yè)行政管理人員，已婚，育有一子（18歲，高三在讀）。因“全身皮膚麻木、瘙癢伴燒灼感3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史。家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)精神疾病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)前臂皮膚麻木感，呈持續(xù)性，夜間明顯，無(wú)皮疹、紅腫及脫屑。自行涂抹“潤(rùn)膚露”后癥狀無(wú)緩解，逐漸出現(xiàn)雙側(cè)大腿、胸腹部皮膚瘙癢，伴陣發(fā)性燒灼感，搔抓后無(wú)皮膚破損，但自覺癥狀加重。1個(gè)月前前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，嗜酸性粒細(xì)胞比例5%；過(guò)敏原檢測(cè)：塵螨（-），花粉（-），食物過(guò)敏原（-）；皮膚鏡檢查：皮膚角質(zhì)層輕度干燥，未見毛囊角化、色素異常及血管改變；真菌檢查（-）。診斷為“皮膚感覺異常待查”，給予“氯雷他定片10mgqd”“維生素B1片10mgtid”口服治療2周，癥狀無(wú)改善。近1周患者上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)頭皮、面部皮膚麻木感，夜間因瘙癢、燒灼感難以入睡，平均睡眠時(shí)間不足3小時(shí)。同時(shí)伴情緒煩躁、焦慮，對(duì)工作及家務(wù)失去興趣，擔(dān)心自己患有“不治之癥”。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“心因性皮膚感覺異?！笔杖朐?。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)差，食欲下降，二便正常，體重較前下降2kg（近3個(gè)月）。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)特殊飲食偏好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，身體健康。（四）心理社會(huì)評(píng)估采用焦慮自評(píng)x（SAS）、抑郁自評(píng)x（SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)：SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分，提示中度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分58分，提示輕度抑郁。與患者溝通了解到，其兒子將于6月參加高考，患者近期因擔(dān)心兒子高考成績(jī)及未來(lái)升學(xué)壓力較大；同時(shí)，患者所在企業(yè)近半年面臨重組，崗位調(diào)整不確定性增加，患者擔(dān)心自身工作穩(wěn)定性?；颊咝愿駜?nèi)向，遇到壓力事件習(xí)慣自我承受，不善于向他人傾訴。家庭支持系統(tǒng)：配偶工作繁忙，溝通較少；兒子因?qū)W業(yè)緊張，與患者交流有限?；颊邿o(wú)親密朋友，社會(huì)支持來(lái)源單一。（五）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布均勻，無(wú)脫發(fā)。雙側(cè)前臂、大腿、胸腹部皮膚觸診時(shí)患者主訴麻木感及輕微燒灼感，但皮膚溫度正常，痛覺、觸覺、溫度覺對(duì)稱存在，無(wú)感覺減退或過(guò)敏區(qū)域。皮膚彈性良好，無(wú)水腫。淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例32%，嗜酸性粒細(xì)胞比例4.5%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：空腹血糖5.3mmol/L；血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L；甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T34.5pmol/L，F(xiàn)T412.8pmol/L；風(fēng)濕免疫指標(biāo)：抗核抗體（-），類風(fēng)濕因子（-），C反應(yīng)蛋白5mg/L；頭顱MRI：未見明顯異常；頸椎MRI：C3-C4、C4-C5椎間盤輕度突出，未壓迫脊髓及神經(jīng)根；肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，未見神經(jīng)源性或肌源性損害；皮膚活檢：表皮輕度角化過(guò)度，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)特異性病理改變。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚感覺紊亂：與心理因素（焦慮、壓力）引起的感覺異常有關(guān)，表現(xiàn)為全身皮膚麻木、瘙癢、燒灼感。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、兒子高考及工作壓力有關(guān)，表現(xiàn)為SAS評(píng)分65分，情緒煩躁。3.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚感覺異常及焦慮情緒有關(guān)，表現(xiàn)為夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間不足3小時(shí)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為近3個(gè)月體重下降2kg。5.應(yīng)對(duì)無(wú)效：與性格內(nèi)向、社會(huì)支持不足有關(guān)，表現(xiàn)為遇到壓力事件自我承受，不善于傾訴。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者皮膚麻木、瘙癢、燒灼感癥狀較前減輕，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5小時(shí)以上；焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；食欲改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加10%。2.中期目標(biāo)（入院2-3周）：患者皮膚感覺異常癥狀明顯緩解，僅在情緒緊張時(shí)偶爾出現(xiàn)輕微瘙癢；睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)；焦慮、抑郁情緒基本緩解，SAS評(píng)分≤40分，SDS評(píng)分≤50分；體重停止下降，逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）：患者皮膚感覺異常癥狀消失，能夠正確應(yīng)對(duì)壓力事件，掌握有效的情緒調(diào)節(jié)方法；家庭支持系統(tǒng)完善，社會(huì)支持來(lái)源增多；無(wú)復(fù)發(fā)傾向，生活質(zhì)量明顯提高。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1周內(nèi)）1.皮膚感覺異常護(hù)理（1）環(huán)境干預(yù)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免強(qiáng)光、噪音刺激。每日定時(shí)開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。更換柔軟、透氣的純棉床單、被套，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)接觸皮膚。（2）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水洗澡，水溫37-38℃，時(shí)間不超過(guò)15分鐘，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。洗澡后涂抹溫和的潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)，緩解干燥引起的不適。觀察皮膚狀況，每日記錄皮膚感覺異常的部位、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。（3）對(duì)癥處理：遵醫(yī)囑給予維生素B12注射液0.5mgimqd，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；給予勞拉西泮片0.5mgpoqn，緩解焦慮情緒，改善睡眠，間接減輕皮膚感覺異常。用藥后密切觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓變化，觀察有無(wú)頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。2.焦慮情緒干預(yù)（1）建立信任關(guān)系：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流30-60分鐘，采用傾聽、共情、鼓勵(lì)等溝通技巧，了解患者的內(nèi)心感受和需求，讓患者感受到被理解和關(guān)心。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕其對(duì)“不治之癥”的恐懼。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，具體方法為：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，吸氣時(shí)間3-5秒，然后屏住呼吸1-2秒，再緩慢呼氣，使腹部收縮，呼氣時(shí)間5-7秒，重復(fù)10-15次，每日3次。同時(shí)配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5-10秒，放松10-15秒，每日1次，每次20-30分鐘。3.睡眠改善護(hù)理（1）睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用遮光窗簾。保持病室安靜，避免夜間喧嘩。指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。（2）睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，每日固定起床和入睡時(shí)間，即使周末也不例外。指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行放松活動(dòng)，如聽輕音樂、閱讀輕松的書籍、泡腳等，促進(jìn)睡眠。避免睡前長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品。（3）睡眠監(jiān)測(cè)：使用睡眠日記記錄患者每日的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量、夜間覺醒次數(shù)及原因等，根據(jù)記錄結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食評(píng)估：了解患者的飲食喜好和禁忌，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需熱量，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食。增加食物的色香味，提高患者的食欲。每日監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)食量和體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院2-3周）1.認(rèn)知行為干預(yù)（1）認(rèn)知重構(gòu)：與患者一起分析其負(fù)面認(rèn)知，如“兒子高考一定會(huì)考不好”“我會(huì)失去工作”“我的病治不好了”等，幫助患者認(rèn)識(shí)到這些認(rèn)知的不合理性，引導(dǎo)其建立積極的認(rèn)知模式。例如，針對(duì)“兒子高考一定會(huì)考不好”的認(rèn)知，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到“兒子平時(shí)學(xué)習(xí)努力，基礎(chǔ)扎實(shí)，只要正常發(fā)揮，一定會(huì)取得好成績(jī)”。（2）行為激活：鼓勵(lì)患者參與病房的集體活動(dòng)，如工娛治療、健康教育講座等，轉(zhuǎn)移其對(duì)皮膚感覺異常的注意力。根據(jù)患者的興趣愛好，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如繪畫、書法、散步等，增加其生活樂趣，提高應(yīng)對(duì)壓力的能力。2.家庭支持系統(tǒng)干預(yù)（1）家屬溝通：邀請(qǐng)患者配偶及兒子來(lái)院，與他們進(jìn)行溝通交流，向其介紹患者的病情、心理狀態(tài)及護(hù)理需求，讓他們認(rèn)識(shí)到家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性。鼓勵(lì)配偶多抽出時(shí)間陪伴患者，與患者溝通交流，了解其內(nèi)心感受；鼓勵(lì)兒子在學(xué)習(xí)之余多與患者交流，給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)。（2）家庭治療：組織患者及其家屬進(jìn)行家庭治療會(huì)談，幫助他們改善溝通模式，解決家庭中存在的問(wèn)題。指導(dǎo)家屬如何給予患者情感支持和心理安慰，如何幫助患者應(yīng)對(duì)壓力事件。3.藥物調(diào)整與觀察隨著患者癥狀的緩解，遵醫(yī)囑逐漸減少勞拉西泮片的用量，從0.5mgpoqn減至0.25mgpoqn，觀察患者的情緒及睡眠變化，避免突然停藥引起戒斷反應(yīng)。繼續(xù)給予維生素B12注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，直至癥狀完全緩解。4.自我管理能力培養(yǎng)指導(dǎo)患者掌握自我情緒調(diào)節(jié)方法，如情緒日記法，每日記錄自己的情緒變化及誘發(fā)因素，分析情緒與皮膚感覺異常的關(guān)系，學(xué)會(huì)通過(guò)調(diào)整認(rèn)知和行為來(lái)調(diào)節(jié)情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我皮膚護(hù)理，掌握正確的洗澡方法和潤(rùn)膚露使用方法。鼓勵(lì)患者制定出院后的生活計(jì)劃，合理安排工作、學(xué)習(xí)和休息時(shí)間。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院3周后至出院）1.鞏固治療與隨訪計(jì)劃制定患者皮膚感覺異常癥狀基本消失，焦慮、抑郁情緒緩解，睡眠及營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停止使用勞拉西泮片，維生素B12注射液改為口服維生素B12片0.5mgtid，繼續(xù)服用1個(gè)月。制定出院后隨訪計(jì)劃，出院后1周、2周、1個(gè)月各隨訪1次，通過(guò)電hua或門診隨訪，了解患者的癥狀變化、情緒狀態(tài)、睡眠情況及藥物服用情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。2.社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建鼓勵(lì)患者參加社區(qū)組織的活動(dòng)，如興趣小組、心理支持小組等，擴(kuò)大社會(huì)交往范圍，增加社會(huì)支持來(lái)源。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)向朋友、同事傾訴自己的煩惱，尋求幫助和支持。3.出院指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)心因性皮膚感覺異常的病因與心理因素的關(guān)系，告知患者避免誘發(fā)因素的重要性，如保持良好的心態(tài)、避免過(guò)度勞累和精神緊張等。（2）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。避免接觸刺激性物質(zhì)，保持皮膚清潔滋潤(rùn)。（3）情緒管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持放松訓(xùn)練和認(rèn)知行為干預(yù)方法，學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)，保持積極樂觀的心態(tài)。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者口服維生素B12片的用法、用量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量。（5）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)皮膚感覺異常癥狀復(fù)發(fā)或加重、情緒明顯波動(dòng)等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者入院3周后，皮膚麻木、瘙癢、燒灼感癥狀完全消失；SAS評(píng)分降至38分，SDS評(píng)分降至45分，焦慮、抑郁情緒基本緩解；睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)；食欲良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（54kg）；能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，掌握了有效的情緒調(diào)節(jié)方法和自我護(hù)理技能；家庭支持系統(tǒng)得到完善，配偶和兒子能夠給予患者足夠的關(guān)心和支持；患者對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%。出院后1個(gè)月隨訪，患者無(wú)復(fù)發(fā)傾向，工作和生活恢復(fù)正常，生活質(zhì)量明顯提高。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評(píng)估的全面性有待提高：在入院初期，對(duì)患者的心理社會(huì)因素評(píng)估不夠深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者工作壓力對(duì)疾病的影響，直至與患者多次溝通后才了解到企業(yè)重組的情況。2.干預(yù)措施的針對(duì)性需進(jìn)一步加強(qiáng)：在急性期，主要采用了一般性的皮膚護(hù)理和焦慮緩解措施，針對(duì)患者具體壓力源（兒子高考、工作壓力）的干預(yù)措施實(shí)施較晚，導(dǎo)致患者癥狀緩解速度稍慢。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在護(hù)理過(guò)程中，雖然邀請(qǐng)了心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，但與心理醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠頻繁，未能及時(shí)根據(jù)患者的心理狀態(tài)調(diào)整心理干預(yù)方案。4.出院后的延續(xù)性護(hù)理有待完善：目前的隨訪計(jì)劃主要通過(guò)電hua和門診隨訪，形式較為單一，未能為患者提供持續(xù)的心理支持和自我管理指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善護(hù)理評(píng)估體系：制定心因性皮膚感覺異常患者的專項(xiàng)評(píng)估x，內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、社會(huì)支持評(píng)估、壓力源評(píng)估等，在患者入院時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，為護(hù)理計(jì)劃的制定提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。2.制定個(gè)性化的干預(yù)方案