腦梗死患者護(hù)理常規(guī)一、適用范圍本常規(guī)適用于因動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管閉塞等原因?qū)е碌娜毖阅X卒中（腦梗死）患者，包括急性期（發(fā)病2周內(nèi)）、恢復(fù)期（發(fā)病2周-6個(gè)月）及后遺癥期（發(fā)病6個(gè)月以上）患者，涵蓋住院治療、康復(fù)訓(xùn)練及居家照護(hù)場(chǎng)景。二、護(hù)理評(píng)估（入院1小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，急性期每4小時(shí)復(fù)評(píng)1次，病情穩(wěn)定后每日1次）2.1病情嚴(yán)重程度評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估：采用《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）》評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注：意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、語(yǔ)言功能（流利/失語(yǔ)/構(gòu)音障礙）；肢體肌力（0-5級(jí)，如“右側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)”）、肌張力（正常/增高/降低）；吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ-Ⅴ級(jí)，判斷是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、平衡功能（能否獨(dú)立坐起/站立）。生命體征評(píng)估：血壓：急性期控制在140-160/90-100mmHg（避免血壓過(guò)低加重腦缺血），恢復(fù)期逐步降至正常范圍；血糖：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L（高血糖會(huì)加重腦損傷）；體溫：若體溫＞38.5℃，排查感染（如肺部感染、尿路感染）或中樞性高熱。病因與基礎(chǔ)疾病評(píng)估：詢(xún)問(wèn)既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥），記錄用藥史（如抗凝藥、降壓藥）；排查誘發(fā)因素（如情緒激動(dòng)、勞累、吸煙飲酒、便秘用力）。2.2并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥類(lèi)型評(píng)估要點(diǎn)高危因素肺部感染咳嗽反射、咳痰能力、翻身頻率；是否臥床、使用鼻飼管長(zhǎng)期臥床、吞咽困難（洼田Ⅲ級(jí)及以上）、意識(shí)障礙深靜脈血栓（DVT）下肢腫脹程度、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)；下肢活動(dòng)能力偏癱肢體制動(dòng)、高齡（＞70歲）、脫水、既往血栓史壓瘡皮膚完整性（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部）；翻身間隔時(shí)間長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜35g/L）、大小便失禁吞咽障礙與誤吸洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、進(jìn)食時(shí)有無(wú)嗆咳、進(jìn)食速度腦干梗死、假性球麻痹、意識(shí)模糊三、核心護(hù)理措施3.1急性期護(hù)理（發(fā)病2周內(nèi)）（1）病情監(jiān)測(cè)與急救配合重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)：每1-2小時(shí)觀察瞳孔大小（正常3-4mm，等大等圓）、對(duì)光反射，若出現(xiàn)意識(shí)由清轉(zhuǎn)嗜睡、瞳孔不等大，提示顱內(nèi)壓升高，立即報(bào)告醫(yī)生；血壓管理：使用電子血壓計(jì)每小時(shí)測(cè)量1次，避免血壓驟降（如降壓藥劑量過(guò)大），若收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，遵醫(yī)囑使用降壓藥（如尼莫地平）；血糖監(jiān)測(cè)：急性期每6小時(shí)測(cè)1次血糖，血糖＞11.1mmol/L時(shí)遵醫(yī)囑給予胰島素（如短效胰島素皮下注射），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。特殊治療護(hù)理（如溶栓/取栓治療）：溶栓治療（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，如rtPA）：治療前核對(duì)患者年齡（＜80歲）、出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)活動(dòng)性出血、近3個(gè)月無(wú)腦外傷）；治療中每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑；治療后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免靜脈穿刺、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作。取栓治療（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）：術(shù)后觀察穿刺部位（如股動(dòng)脈）有無(wú)出血、血腫，沙袋壓迫6-8小時(shí)；監(jiān)測(cè)下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，預(yù)防穿刺部位血栓形成。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與安全防護(hù)體位護(hù)理：臥床患者抬高床頭15-30°（促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫），避免頭頸部過(guò)度扭曲；偏癱患者采用“良肢位擺放”：①仰臥位：患側(cè)上肢外展30°，肘屈曲90°，掌心向上，下肢墊軟枕保持屈膝中立位；②健側(cè)臥位：患側(cè)上肢墊枕與軀干平行，下肢屈髖屈膝墊枕，避免壓迫患側(cè)。防跌倒/防墜床：意識(shí)障礙或肢體肌力＜3級(jí)患者使用床欄，床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；協(xié)助患者翻身、下床時(shí)動(dòng)作緩慢（遵循“臥床→坐起→床邊站立→行走”步驟），必要時(shí)使用助行器或?qū)Ｈ藬v扶。大小便護(hù)理：尿失禁患者給予留置導(dǎo)尿，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管，用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次/日；便秘患者每日順時(shí)針按摩腹部（3次/日，每次15分鐘），遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（如乳果糖），避免用力排便（防止顱內(nèi)壓升高）。3.2恢復(fù)期護(hù)理（發(fā)病2周-6個(gè)月）（1）功能康復(fù)訓(xùn)練肢體功能訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練：從被動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始（如協(xié)助患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次/組，3組/日），逐步過(guò)渡到主動(dòng)訓(xùn)練（如患側(cè)上肢抬舉、下肢直腿抬高）；平衡訓(xùn)練：先在床邊坐起（每次10-15分鐘），再練習(xí)站立（從靠墻站立到獨(dú)立站立），最后進(jìn)行行走訓(xùn)練（初期使用手杖，逐步過(guò)渡到獨(dú)立行走）。語(yǔ)言功能訓(xùn)練：失語(yǔ)患者：從簡(jiǎn)單發(fā)音（如“啊、哦”）開(kāi)始，逐步過(guò)渡到單詞（如“水、飯”）、短句（如“我要喝水”），配合圖片、文字卡片輔助；構(gòu)音障礙患者：進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練（如伸舌、鼓腮、張閉口），每次5-10分鐘，3次/日，說(shuō)話時(shí)放慢語(yǔ)速，避免著急。吞咽功能訓(xùn)練：洼田Ⅲ級(jí)患者：先進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練、冰刺激（用冰棉簽刺激咽喉部，促進(jìn)吞咽反射），再?lài)L試稠厚流質(zhì)（如米糊、藕粉），避免稀流質(zhì)（如水、米湯）；進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位（床頭抬高45-60°），小口慢咽，每口食物吞咽2-3次，進(jìn)食后清潔口腔，保持半臥位30分鐘。（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理飲食原則：給予低鹽（＜5g/日）、低脂、高蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)肉、豆制品、新鮮蔬菜（芹菜、菠菜）、水果（蘋(píng)果、香蕉）；特殊情況調(diào)整：吞咽困難患者：將食物制成泥狀或半流質(zhì)（如蔬菜泥、肉末粥），避免干硬、黏性食物（如湯圓、堅(jiān)果）；糖尿病患者：控制主食量（每日200-250g），選擇低GI食物（如雜糧飯、蕎麥面），避免含糖飲料、甜點(diǎn)。3.3并發(fā)癥防控護(hù)理肺部感染防控：定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次，從下往上、從外向內(nèi)叩背），鼓勵(lì)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽）；鼻飼患者每次輸注前抬高床頭30°，輸注速度≤50ml/h，輸注后用溫水沖管，避免食物反流誤吸。深靜脈血栓（DVT）防控：臥床患者穿彈力襪（每日8-12小時(shí)），進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)（如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，每次10分鐘，3次/日）；監(jiān)測(cè)下肢情況，若出現(xiàn)腫脹、皮溫升高、疼痛，及時(shí)行下肢血管超聲檢查，確診后遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，避免按摩患肢（防止血栓脫落）。壓瘡防控：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床或減壓墊，保持皮膚清潔干燥（大小便后及時(shí)擦拭）；營(yíng)養(yǎng)不良患者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白（如白蛋白＜30g/L時(shí)輸注），增加蛋白質(zhì)攝入（如每日雞蛋2個(gè)、牛奶500ml）。四、心理護(hù)理與健康教育4.1心理護(hù)理情緒評(píng)估：采用《抑郁自評(píng)量表（SDS）》《焦慮自評(píng)量表（SAS）》評(píng)估，腦梗死患者易因肢體殘疾、生活不能自理出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒（表現(xiàn)為情緒低落、拒絕康復(fù)訓(xùn)練）；干預(yù)措施：共情溝通：傾聽(tīng)患者感受（如“我理解你現(xiàn)在不能走路很著急，我們一起制定康復(fù)計(jì)劃”），避免否定患者情緒（如“別擔(dān)心，很快就會(huì)好”）；正向激勵(lì)：記錄康復(fù)進(jìn)展（如“今天你能獨(dú)立坐5分鐘，比昨天進(jìn)步了”），邀請(qǐng)康復(fù)成功患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心；家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴、參與護(hù)理（如協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練），避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)感。4.2健康教育（分階段開(kāi)展，覆蓋患者及家屬）階段教育重點(diǎn)具體內(nèi)容急性期疾病認(rèn)知與治療配合1.告知腦梗死病因（如高血壓、糖尿病是主要危險(xiǎn)因素）；2.強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性（如抗血小板藥阿司匹林不可擅自停藥，避免再發(fā)梗死）；3.指導(dǎo)家屬觀察病情變化（如意識(shí)、肢體活動(dòng)異常時(shí)及時(shí)呼叫護(hù)士）。恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理1.示范家庭康復(fù)訓(xùn)練方法（如肢體被動(dòng)活動(dòng)、語(yǔ)言訓(xùn)練），確保家屬掌握；2.指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)（如每日測(cè)量血壓、血糖，記錄數(shù)值）；3.告知安全注意事項(xiàng)（如起床遵循“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免體位性低血壓）。后遺癥期長(zhǎng)期管理與預(yù)防復(fù)發(fā)1.強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整：戒煙限酒，規(guī)律作息（避免熬夜），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/日，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；2.指導(dǎo)藥物長(zhǎng)期服用：如他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀）需長(zhǎng)期服用以穩(wěn)定斑塊，定期復(fù)查肝功能（每3個(gè)月1次）；3.告知復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)：如突然出現(xiàn)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、視物模糊，立即就醫(yī)（“時(shí)間就是大腦”，盡早溶栓/取栓）。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)病情控制：急性期患者生命體征（血壓、血糖）達(dá)標(biāo)率≥90%，神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）較入院時(shí)下降≥2分；康復(fù)效果：恢復(fù)期患者肢體肌力提升≥1級(jí)，吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）下降≥1級(jí)，能獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣等基礎(chǔ)生活活動(dòng)；并發(fā)癥控制：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率均＜5%；患者滿(mǎn)意度：患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)（病情監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)）滿(mǎn)意度≥90%，掌握腦梗死預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)要點(diǎn)≥80%。六、應(yīng)急預(yù)案（針對(duì)腦梗死急性并發(fā)癥）腦疝（顱內(nèi)壓升高）：立即協(xié)助患者取頭高足低位（床頭抬高30°），頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；快速靜脈滴注20%甘露醇（125-250ml，30分鐘內(nèi)滴完），降低顱內(nèi)壓；吸氧（3-5L/min），監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔變化，做好氣管插管準(zhǔn)