2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試急危重癥護(hù)理學(xué)專項護(hù)理臨床護(hù)理含答案急危重癥患者護(hù)理需圍繞快速評估、精準(zhǔn)干預(yù)、動態(tài)監(jiān)測展開，重點涵蓋休克、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、昏迷及多器官功能障礙綜合征（MODS）等核心病種的護(hù)理要點。一、休克患者的專項護(hù)理休克是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。按病因分為低血容量性、感染性、心源性、過敏性休克，其中低血容量性（占70%80%）和感染性（膿毒癥休克）最常見。護(hù)理評估：①意識狀態(tài)（淡漠→昏迷提示加重）；②皮膚黏膜（蒼白、濕冷、花斑為微循環(huán)障礙）；③生命體征（血壓下降、脈壓＜30mmHg，心率＞100次/分或＜50次/分，呼吸淺快或深大）；④尿量（＜0.5ml/kg/h為腎灌注不足，＜17ml/h提示休克加重）；⑤實驗室指標(biāo)（乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧，中心靜脈壓CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O提示心功能不全）。急救措施：①體位：中凹位（頭胸抬高10°20°，下肢抬高20°30°），增加回心血量；②開放氣道：保持呼吸道通暢，高流量吸氧（68L/min），必要時氣管插管；③快速補(bǔ)液：低血容量性休克首選平衡鹽溶液（晶膠比3:1），前30分鐘輸入10002000ml（成人），監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP812cmH2O）；感染性休克需早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），6小時內(nèi)完成CVP≥812cmH2O、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%；④藥物應(yīng)用：過敏性休克立即肌注0.1%腎上腺素0.30.5ml（小兒0.01ml/kg），感染性休克使用廣譜抗生素（1小時內(nèi)）及血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg），心源性休克慎用補(bǔ)液，以正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）為主。護(hù)理要點：①液體復(fù)蘇監(jiān)測：每1530分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量，觀察頸靜脈充盈情況；②血管活性藥物管理：使用微泵輸注，避免外滲（去甲腎上腺素外滲可用酚妥拉明510mg+生理鹽水10ml局部封閉）；③體溫管理：低血容量性休克禁直接保暖（避免皮膚血管擴(kuò)張加重休克），感染性休克高熱時物理降溫（冰袋、降溫毯），體溫＜35℃時被動復(fù)溫；④并發(fā)癥預(yù)防：觀察皮膚黏膜出血點（DIC先兆）、呼吸頻率＞30次/分（ARDS早期）、意識持續(xù)惡化（腦灌注不足）。二、急性呼吸衰竭患者的專項護(hù)理急性呼吸衰竭（ARF）是指原無呼吸功能障礙者短時間內(nèi)出現(xiàn)PaO2＜60mmHg（伴或不伴PaCO2＞50mmHg）。Ⅰ型（低氧血癥型，PaCO2正?；蚪档停┏Ｒ娪贏RDS、重癥肺炎；Ⅱ型（高碳酸血癥型，PaCO2＞50mmHg）常見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、重癥肌無力。護(hù)理評估：①癥狀：呼吸困難（三凹征、矛盾呼吸）、發(fā)紺（SaO2＜85%時出現(xiàn)）、精神神經(jīng)癥狀（Ⅰ型早期煩躁，Ⅱ型嗜睡、撲翼樣震顫）；②體征：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，潮氣量＜5ml/kg，雙肺濕啰音或呼吸音減弱；③血氣分析：Ⅰ型PaO2＜60mmHg，PaCO2≤45mmHg；Ⅱ型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，pH＜7.35（失代償性酸中毒）。急救措施：①氧療：Ⅰ型給高濃度氧（FiO2＞35%），目標(biāo)SaO2≥90%；Ⅱ型給低流量低濃度氧（12L/min，F(xiàn)iO225%33%），避免抑制呼吸中樞；②氣道管理：痰液黏稠者霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），無效時經(jīng)鼻/口吸痰（負(fù)壓成人150200mmHg，小兒100150mmHg），必要時氣管插管（經(jīng)口插管留置≤72小時，經(jīng)鼻≤2周）；③機(jī)械通氣：ARDS采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg，平臺壓≤30cmH2O），PEEP515cmH2O；COPD急性加重選用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），逐步降低支持水平；④病因治療：肺炎患者使用敏感抗生素，COPD患者予支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇霧化）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg靜滴）。護(hù)理要點：①呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測：每小時記錄潮氣量（Vt）、氣道峰壓（Ppeak）、PEEP，Ppeak＞35cmH2O提示氣道阻力增高（痰堵或支氣管痙攣）；②氣囊管理：氣管插管氣囊壓力維持2530cmH2O（手捏氣囊有彈性感），每4小時放氣35分鐘（機(jī)械通氣患者除外）；③并發(fā)癥觀察：氣壓傷（皮下氣腫、縱隔氣腫）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）（體溫＞38℃，痰量增多，白細(xì)胞＞10×10?/L），預(yù)防措施包括抬高床頭30°45°、每日喚醒試驗、口腔護(hù)理（氯己定）；④血氣分析解讀：pH＜7.20時予5%碳酸氫鈉糾酸（劑量=（24實際HCO3?）×體重×0.4），注意緩慢輸注避免高鈉血癥。三、急性心肌梗死患者的專項護(hù)理急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈血流中斷導(dǎo)致心肌缺血性壞死，典型表現(xiàn)為持續(xù)胸痛（＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解）、心電圖ST段抬高（STEMI）或非抬高（NSTEMI）、心肌肌鈣蛋白（cTn）升高（＞99百分位上限）。護(hù)理評估：①癥狀：胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩/下頜，伴惡心、嘔吐、大汗；②體征：心率增快或緩慢（房室傳導(dǎo)阻滯），血壓下降（心源性休克），心尖部收縮期雜音（乳頭肌功能失調(diào)）；③輔助檢查：心電圖2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm），cTnI＞0.03ng/ml（不同檢測方法參考值不同），肌酸激酶同工酶（CKMB）＞5%。急救措施：①絕對臥床：前24小時嚴(yán)格臥床，24小時后可床上活動，35天逐步坐起；②鎮(zhèn)痛：嗎啡35mg靜注（間隔515分鐘可重復(fù)），注意呼吸抑制（呼吸＜12次/分予納洛酮0.4mg拮抗）；③再灌注治療：STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），無條件時予溶栓（尿激酶150萬U30分鐘靜滴，重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA50mg90分鐘輸注）；④抗栓治療：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg負(fù)荷量（或替格瑞洛180mg），低分子肝素0.4ml皮下注射q12h。護(hù)理要點：①心電監(jiān)測：持續(xù)記錄ST段變化，警惕室性早搏（＞5次/分）、室速（予利多卡因50100mg靜注）、室顫（立即除顫200J）；②溶栓護(hù)理：觀察出血傾向（牙齦出血、黑便、穿刺點滲血），監(jiān)測凝血功能（APTT＜60秒時可拔鞘管）；③并發(fā)癥預(yù)防：心源性休克（尿量＜30ml/h，CVP＞15cmH2O）予多巴胺510μg/kg/min；急性左心衰（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）予呋塞米2040mg靜注，嗎啡5mg靜注，硝酸甘油0.30.6mg舌下含服；④康復(fù)指導(dǎo)：發(fā)病第1周低脂流質(zhì)飲食（避免產(chǎn)氣食物如牛奶），第2周半流質(zhì)，保持大便通暢（乳果糖10ml口服，必要時開塞露），避免用力排便誘發(fā)心律失常。四、昏迷患者的專項護(hù)理昏迷是意識完全喪失，對刺激無反應(yīng)，分淺昏迷（對疼痛有回避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射存在）、深昏迷（所有反射消失，生命體征不穩(wěn)定）。常見病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X出血、腦梗死）、代謝性疾?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、肝性腦病）、中毒（有機(jī)磷、酒精）。護(hù)理評估：①Glasgow昏迷評分（GCS）：≤8分為昏迷（睜眼反應(yīng)14分，語言反應(yīng)15分，運動反應(yīng)16分）；②生命體征：體溫＞40℃提示中樞性高熱或感染，＜35℃提示低血糖或休克；呼吸深大（Kussmaul呼吸）見于代謝性酸中毒，潮式呼吸提示顱內(nèi)壓增高；③瞳孔：雙側(cè)散大（腦疝晚期、阿托品中毒），雙側(cè)縮?。ㄓ袡C(jī)磷、嗎啡中毒），一側(cè)散大（小腦幕切跡疝）；④實驗室檢查：血糖＜2.8mmol/L（低血糖昏迷），血氨＞72μmol/L（肝性腦?。?，膽堿酯酶＜50%（有機(jī)磷中毒）。急救措施：①保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，舌后墜者用口咽通氣管，呼吸不規(guī)則時氣管插管；②維持循環(huán)：低血壓者快速補(bǔ)液（生理鹽水1000ml），必要時多巴胺升壓；③病因處理：低血糖靜注50%葡萄糖4060ml；有機(jī)磷中毒予阿托品（首劑25mg靜注，達(dá)阿托品化后維持）+氯解磷定（12g靜注）；腦出血患者控制血壓（目標(biāo)SBP140160mmHg），顱內(nèi)壓增高予20%甘露醇125ml快速靜滴q6h（注意監(jiān)測腎功能）。護(hù)理要點：①基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時翻身拍背（軸線翻身防脊髓損傷），骨隆突處墊軟枕（防壓瘡），每日口腔護(hù)理23次（昏迷伴胃管者用生理鹽水棉球擦拭）；②營養(yǎng)支持：昏迷＞3天予鼻飼（胃管插入長度4555cm，確認(rèn)方法：抽胃液+聽氣過水聲），流質(zhì)飲食（能量2530kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.21.5g/kg/d），胃潴留（殘余量＞150ml）時暫停喂養(yǎng)并予胃復(fù)安10mg肌注；③排泄護(hù)理：尿潴留者留置導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，每日膀胱沖洗2次），便秘者開塞露納肛或低壓灌腸（生理鹽水500ml）；④病情觀察：每30分鐘記錄GCS評分、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)劇烈嘔吐（噴射性）、血壓升高、心率減慢（庫欣反應(yīng)）提示顱內(nèi)壓增高，立即通知醫(yī)生。五、多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的專項護(hù)理MODS是急性疾病過程中2個或以上器官/系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，常見誘因包括嚴(yán)重感染（占50%70%）、創(chuàng)傷、休克。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺（PaO2/FiO2≤300，需機(jī)械通氣）；腎（血肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）；肝（膽紅素＞34.2μmol/L，INR＞1.5）；心（心臟指數(shù)CI＜2.5L/min/m2，需正性肌力藥）；凝血（血小板＜100×10?/L，D二聚體升高）；腦（GCS≤11分）。護(hù)理評估：①器官功能監(jiān)測：每小時記錄尿量、尿比重（正常1.0151.025），每日查肝腎功能、血氣分析；②感染指標(biāo)：降鈣素原（PCT）＞2ng/ml提示細(xì)菌感染，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L提示炎癥活動；③血流動力學(xué)：中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＜70%提示氧供不足，乳酸＞4mmol/L提示嚴(yán)重組織缺氧。護(hù)理要點：①器官支持：肺（小潮氣量通氣，PEEP≥5cmH2O）；腎（連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，血流量150200ml/min，置換液量23L/h）；肝（支鏈氨基酸250ml靜滴，乳果糖30ml口服降低血氨）；②控制感染：留取血/痰/尿培養(yǎng)后使用廣譜抗生素（如亞胺培南0.5gq6h），目標(biāo)體溫≤38.5℃（避免過度降溫增加耗氧）；③營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時內(nèi)），熱量3035kcal/kg/d，蛋白1.52.0g/kg/d（腎功能不全者0.81.0g/kg/d），監(jiān)測血糖（目標(biāo)7.810.0mmol/L）；④心理護(hù)理：昏迷患者予音樂刺激、家屬語言安撫，清醒患者解釋病情，減輕焦慮（焦慮評分SAS＞50分時予咪達(dá)唑侖0.030.1mg/kg/h鎮(zhèn)靜）。六、高頻考點答案示例1.休克患者首要