2025年醫(yī)師資格考試技能病例分析試題慢性阻塞性肺疾病附答案患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣短5天”就診。15年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以晨起為著，咳白色黏痰，量約20-30ml/日，無發(fā)熱、咯血，未系統(tǒng)診治。此后癥狀逐年加重，冬春季節(jié)及受涼后易發(fā)作，痰量增至50ml/日，偶有黃痰，口服“頭孢類抗生素”后可緩解。近5年出現(xiàn)活動后氣短，爬2層樓即感氣促，休息可緩解。5天前受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)為黃膿痰，量約80ml/日，不易咳出，伴靜息時氣短，夜間不能平臥，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、盜汗。外院曾予“阿莫西林膠囊0.5gtid”口服3天，癥狀無緩解。發(fā)病以來食欲下降，睡眠差，小便正常，大便2-3日1次，質(zhì)干，體重近5天減輕1kg。既往史：否認高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史。個人史：吸煙40年，20支/日，未戒；否認粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母已故，死因不詳，否認家族性遺傳病史及呼吸系統(tǒng)疾病史。體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO288%（未吸氧）。慢性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱；叩診雙肺過清音，肺下界位于右鎖骨中線第7肋間（正常第6肋間），雙肺下界移動度2cm（正?！?cm）；聽診雙肺呼吸音減弱，雙肺底可聞及細濕啰音，散在哮鳴音，心音遙遠，未聞及雜音，劍突下可觸及心臟搏動，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82%，L15%，Hb152g/L，PLT280×10?/L；CRP45mg/L（正常＜10mg/L）；血氣分析（未吸氧）：pH7.34，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L，BE+3mmol/L；肺功能（吸入沙丁胺醇400μg后）：FEV?1.2L，F(xiàn)VC2.1L，F(xiàn)EV?/FVC57.1%（＜70%），F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺下葉可見斑片狀高密度影，邊界模糊；痰涂片：中性粒細胞增多，革蘭染色見陰性桿菌；痰培養(yǎng)：流感嗜血桿菌（對阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星敏感，對阿莫西林耐藥）；心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位；心臟超聲：右心室流出道增寬（35mm，正常＜30mm），右心室前壁厚度4mm（正常＜3mm），估測肺動脈收縮壓38mmHg（正常＜30mmHg）。診斷分析1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3級，極重度）：依據(jù)患者老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年，逐漸出現(xiàn)活動后氣短，近5天癥狀急性加重（痰量、性質(zhì)改變，氣短加重至靜息狀態(tài)）；肺功能提示吸入支氣管擴張劑后FEV?/FVC＜70%（57.1%），F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%（GOLD3級，極重度）；胸部CT示肺氣腫征（透亮度增高、肺紋理稀疏），符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性加重期表現(xiàn)（癥狀急性惡化需調(diào)整治療）。2.II型呼吸衰竭：血氣分析提示PaO?＜60mmHg（58mmHg）伴PaCO?＞50mmHg（52mmHg），pH7.34（代償性酸中毒），符合II型呼吸衰竭診斷。3.肺部感染（右肺下葉）：近期咳嗽加重、黃膿痰，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP增高，胸部CT右肺下葉斑片狀高密度影，支持肺部感染。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有過敏史、發(fā)作性喘息，癥狀可逆性強（夜間或凌晨發(fā)作，可自行緩解或用藥后顯著改善），肺功能支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性（FEV?改善率＞12%且絕對值增加＞200ml）。本例為持續(xù)進展性氣短，肺功能舒張后FEV?/FVC仍＜70%，無明顯過敏史，不支持哮喘。2.支氣管擴張：以反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰（＞150ml/日）、反復(fù)咯血為特征，肺部固定性濕啰音（多位于下肺），高分辨率CT可見支氣管擴張、管壁增厚、“軌道征”或“印戒征”。本例痰量未達大量膿痰標(biāo)準(zhǔn)，CT無支氣管擴張表現(xiàn)，可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、體重下降，咳嗽、咳痰可持續(xù)，部分患者咯血，痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌，胸部CT病灶多位于上葉尖后段、下葉背段，可見鈣化、空洞。本例無結(jié)核中毒癥狀，CT病灶位于右肺下葉且無鈣化，痰檢未提示結(jié)核，不支持。4.充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音（隨體位變化），心臟擴大，BNP升高。本例無心臟病史，BNP未升高，心臟超聲僅提示右心輕度增大（與COPD相關(guān)），無左心擴大，可排除。治療原則1.急性加重期治療（1）控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果（流感嗜血桿菌，對阿莫西林克拉維酸敏感），選擇阿莫西林克拉維酸1.2g靜脈滴注q8h（患者外院使用阿莫西林無效，可能因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，故換用含酶抑制劑的復(fù)方制劑）；若治療3天無改善，需考慮非典型病原體（如支原體、衣原體）或耐藥菌感染，可聯(lián)合阿奇霉素0.5g靜脈滴注qd，或調(diào)整為呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g靜脈滴注qd）。（2）支氣管擴張劑：①短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入：沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，q4-6h，快速緩解氣道痙攣；②茶堿類：氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注（注意監(jiān)測血藥濃度，避免過量）。（3）糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mg靜脈滴注qd（療程5-7天），或口服潑尼松30-40mg/d（療程5-10天），以減輕氣道炎癥。（4）氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%（避免高流量吸氧導(dǎo)致CO?潴留加重），維持PaO?＞60mmHg、PaCO?不超過治療前20mmHg。（5）祛痰治療：氨溴索30mg靜脈滴注bid，或N-乙酰半胱氨酸600mg口服bid，促進排痰；鼓勵患者咳嗽，必要時拍背、體位引流。（6）機械通氣：若經(jīng)上述治療后呼吸衰竭無改善（PaCO?持續(xù)＞70mmHg，pH＜7.25），或出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重呼吸肌疲勞（呼吸頻率＞35次/分，矛盾呼吸），需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式選擇S/T（同步/時間），初始參數(shù)IPAP8-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O，逐漸增加至IPAP15-20cmH?O（以患者耐受為限）；若NIPPV失?。?小時內(nèi)血氣無改善，意識惡化），則需氣管插管有創(chuàng)機械通氣。2.穩(wěn)定期管理（1）戒煙：明確告知吸煙是COPD主要危險因素，提供戒煙藥物（如尼古丁替代療法、伐尼克蘭）及心理支持。（2）長期家庭氧療（LTOT）：符合指征（PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或PaO?55-60mmHg伴紅細胞增多癥、肺動脈高壓），本例血氣PaO?58mmHg伴PaCO?52mmHg，需LTOT，每日≥15小時，流量1-2L/min。（3）藥物治療：①吸入性長效支氣管擴張劑：長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨18μg吸入qd）聯(lián)合長效β?受體激動劑（如福莫特羅4.5μg吸入bid），改善肺功能；②吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：若患者急性加重頻繁（≥2次/年）或FEV?占預(yù)計值＜50%（本例45%），可加用ICS（如布地奈德320μg+福莫特羅4.5μg吸入bid），減少急性加重風(fēng)險；③磷酸二酯酶-4抑制劑（如羅氟司特500μg口服qd）：適用于有慢性支氣管炎、FEV?占預(yù)計值＜50%且近1年有急性加重史者，可降低急性加重頻率。（4）肺康復(fù)訓(xùn)練：包括呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運動訓(xùn)練（步行、爬樓梯，目標(biāo)每次20-30分鐘，每周5次）、營養(yǎng)支持（高熱量、高蛋白飲食，體重指數(shù)維持20-25kg/m2）。（5）預(yù)防急性加重：接種流感疫苗（每年1次）、23價肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）；避免受涼、接觸呼吸道感染者；定期監(jiān)測肺功能（每6-12個月1次），調(diào)整治療方案。3.并發(fā)癥處理：本例心臟超聲提