演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救要點目錄CATALOGUE01快速識別與初步評估02立即復蘇干預03出血控制關鍵措施04液體與血液管理05持續(xù)監(jiān)測與并發(fā)癥防治06確定處置與轉運PART01快速識別與初步評估休克早期體征識別代償性心率增快（成人>100次/分）及舒張壓升高致脈壓差<30mmHg，是血容量不足的敏感指標。心動過速與脈壓差縮小意識狀態(tài)改變尿量減少因外周血管收縮導致皮膚灌注不足，表現(xiàn)為肢端發(fā)紺、毛細血管再充盈時間延長（>2秒），提示微循環(huán)障礙。早期可出現(xiàn)煩躁不安或淡漠，晚期進展為嗜睡甚至昏迷，反映腦灌注下降。每小時尿量<0.5ml/kg（成人<30ml/h）提示腎血流灌注不足，需警惕休克進展。皮膚蒼白與濕冷評估氣道通暢性，清除異物或分泌物，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧合優(yōu)先。A（Airway）氣道管理快速建立兩條靜脈通路，輸注晶體液擴容，同時壓迫活動性出血點，監(jiān)測頸靜脈怒張?zhí)崾拘陌钊?。觀察胸廓運動、呼吸頻率（>20次/分或<10次/分為異常），監(jiān)測SpO?，張力性氣胸需立即穿刺減壓。010302ABCDE快速評估流程采用GCS評分評估意識水平，瞳孔對光反射異常可能提示顱腦損傷或腦疝形成。去除衣物徹底查體，注意隱蔽性損傷（如腹膜后血腫），同時防止低體溫（覆蓋保溫毯）。0405D（Disability）神經(jīng)功能B（Breathing）呼吸支持E（Exposure）全面檢查C（Circulation）循環(huán)維持創(chuàng)傷嚴重度評分（如RTS）生理參數(shù)加權計算基于格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）和呼吸頻率（RR），公式為RTS=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RR，分值范圍0-7.84，≤4分需緊急干預。01院前分診應用RTS聯(lián)合損傷機制（如高處墜落、穿透傷）可預測死亡率，指導轉運至創(chuàng)傷中心。動態(tài)評估價值連續(xù)監(jiān)測RTS變化可反映復蘇效果，若評分持續(xù)下降需考慮隱匿性出血或二次損傷。局限性說明不適用于兒童及慢性病患者，需結合ISS（損傷嚴重度評分）綜合判斷創(chuàng)傷程度。020304PART02立即復蘇干預優(yōu)先選擇上肢靜脈穿刺上肢靜脈通路更接近中心循環(huán)，可快速輸注液體和藥物，避免下肢靜脈因低血壓導致回流受限。推薦14-16G導管規(guī)格大口徑導管能保證高流量液體輸注，滿足休克狀態(tài)下快速擴容需求，同時便于后續(xù)輸血治療。必要時行中心靜脈置管對于外周靜脈穿刺困難或需監(jiān)測中心靜脈壓的患者，應緊急行鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管。建立大口徑靜脈通路啟動限制性液體復蘇策略控制晶體液輸注量過量補液可能加重稀釋性凝血病和酸中毒，初期以平衡鹽溶液為主，目標收縮壓維持在80-90mmHg。早期聯(lián)合血液制品通過乳酸水平、尿量及毛細血管再充盈時間調整輸液速度，避免過度復蘇導致繼發(fā)性損傷。對于活動性出血患者，需按比例輸注紅細胞、血漿及血小板，維持凝血功能穩(wěn)定。動態(tài)評估組織灌注氣道保護與氧療管理03持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳通過ETCO2波形判斷氣管導管位置及通氣效率，及時調整呼吸機參數(shù)以糾正酸中毒。02高流量鼻導管氧療應用對輕中度缺氧患者采用HFNC，提供穩(wěn)定FiO2并減少呼吸功耗，避免插管相關并發(fā)癥。01快速評估氣道風險對意識障礙、頜面部創(chuàng)傷或喉部損傷患者，立即行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧合指數(shù)>300mmHg。PART03出血控制關鍵措施外出血直接壓迫止血立即使用無菌紗布或清潔布料覆蓋傷口，施加持續(xù)均勻壓力至少10分鐘，避免頻繁揭開觀察，防止凝血過程中斷。若血液滲透敷料，需疊加新敷料而非更換，保持壓力穩(wěn)定性。無菌敷料加壓包扎在直接壓迫的同時，將出血部位抬高至心臟水平以上，利用重力減少局部血流，但需排除骨折或脊髓損傷風險后再操作。肢體抬高輔助止血當傷口位于四肢且直接壓迫效果不佳時，可配合近心端動脈壓迫（如肱動脈、股動脈），但需嚴格限制使用時間以避免遠端組織缺血壞死。動脈壓迫點輔助止血對疑似骨盆骨折伴出血者，采用專業(yè)骨盆帶環(huán)形固定，施加適度壓力縮小骨盆容積，減少靜脈叢及骨折端出血。需監(jiān)測下肢血運及神經(jīng)功能，避免過度壓迫導致并發(fā)癥。骨盆帶/止血帶規(guī)范應用骨盆骨折專用固定帶僅限四肢大動脈噴射性出血時使用，寬度需≥5cm，綁扎于傷口近心端單根長骨處（如上臂中段或大腿中段），記錄使用時間并每1小時松解1次，每次不超過3分鐘。止血帶選擇與放置標準手術室或轉運途中可采用電動氣壓止血帶，維持壓力在250-300mmHg（上肢）或300-350mmHg（下肢），避免壓力不足導致持續(xù)出血或過高引發(fā)神經(jīng)損傷。氣壓止血帶精準控壓創(chuàng)傷重點超聲評估（FAST）通過超聲快速掃描心包、肝腎隱窩、脾腎間隙及盆腔，檢測游離液體（積血），靈敏度達85%以上，尤其適用于閉合性胸腹部創(chuàng)傷。腹腔穿刺診斷性操作對超聲結果不確定者，在無菌條件下行診斷性腹腔穿刺，抽出不凝血提示實質臟器破裂，需結合血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測判斷出血量。血管造影介入指征對穩(wěn)定患者疑似活動性出血（如肝脾撕裂、骨盆動脈損傷），急診血管造影可同時實現(xiàn)診斷與栓塞治療，需提前備血并協(xié)調介入團隊。可疑內出血快速定位PART04液體與血液管理平衡鹽溶液首選原則平衡鹽溶液的電解質成分與血漿相近，可有效維持細胞內外滲透壓平衡，減少因液體復蘇導致的代謝紊亂風險。生理相容性高減少酸堿失衡優(yōu)化微循環(huán)灌注相比生理鹽水，平衡鹽溶液含有緩沖劑（如乳酸鈉或醋酸鈉），能更穩(wěn)定地調節(jié)患者酸堿狀態(tài)，避免高氯性酸中毒。其膠體滲透壓與晶體滲透壓比例適宜，可快速恢復有效循環(huán)血量，同時降低組織水腫發(fā)生率。血紅蛋白閾值當患者血紅蛋白低于70g/L或存在活動性出血時，需立即輸注濃縮紅細胞，以改善組織氧供；合并心血管疾病者閾值可上調至80g/L。血制品輸注指征與時序凝血功能糾正對于凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長1.5倍以上的患者，應輸注新鮮冰凍血漿（FFP），劑量通常為10-15mL/kg。血小板補充策略血小板計數(shù)<50×10?/L或創(chuàng)傷性腦損傷患者<100×10?/L時，需輸注血小板懸液，每單位可提升血小板計數(shù)約5-10×10?/L。啟動大量輸血方案標準出血速度評估每小時失血量超過患者總血容量的50%，或預計24小時內需輸注超過10單位濃縮紅細胞時，應啟動大量輸血協(xié)議（MTP）。休克持續(xù)狀態(tài)對液體復蘇無反應的持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴乳酸水平>4mmol/L，提示需聯(lián)合輸注紅細胞、血漿及血小板（比例建議1:1:1）。創(chuàng)傷嚴重度評分符合ISS≥25分或AIS≥3分的多發(fā)性創(chuàng)傷患者，需提前準備MTP以避免凝血因子稀釋性消耗。PART05持續(xù)監(jiān)測與并發(fā)癥防治03動態(tài)生命體征追蹤02中心靜脈壓（CVP）與尿量評估每15-30分鐘記錄CVP數(shù)值及每小時尿量，結合血流動力學指標判斷容量狀態(tài)與腎臟灌注情況。動脈血氣分析動態(tài)復查每1-2小時檢測乳酸、堿剩余及混合靜脈氧飽和度（SvO?），量化組織缺氧程度并指導復蘇終點判定。01多參數(shù)監(jiān)護儀實時監(jiān)測通過心電、血氧、無創(chuàng)血壓等模塊持續(xù)追蹤患者心率、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度變化，早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)衰竭征兆。凝血功能障礙糾正采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉血栓彈力儀（ROTEM）全面評估凝血因子、血小板功能及纖溶狀態(tài)，針對性補充凝血酶原復合物、纖維蛋白原或冷沉淀。即時凝血功能檢測抗纖溶藥物早期應用目標導向性輸血策略對存在纖溶亢進患者，在創(chuàng)傷后3小時內靜脈輸注氨甲環(huán)酸，降低出血死亡率。根據(jù)大輸血協(xié)議（MTP）按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板，維持國際標準化比值（INR）<1.5。采用暖風毯、輸液加溫儀及體腔灌洗溫液等措施，核心體溫維持≥36℃以保障酶活性及血小板功能。主動加溫設備綜合應用將搶救室溫度提升至26-28℃，減少暴露性熱量流失，同時控制液體復蘇速度避免冷負荷輸入。環(huán)境溫度閉環(huán)調控對胸腔閉式引流或開腹手術患者，使用37℃生理鹽水沖洗體腔，阻斷低溫誘導的凝血病惡性循環(huán)。侵入性操作保溫管理低體溫預防策略PART06確定處置與轉運緊急手術指征判斷持續(xù)性出血無法控制01通過加壓包扎、止血帶等措施仍無法有效止血，或存在活動性內出血（如腹腔臟器破裂、大血管損傷），需立即手術干預。嚴重臟器損傷伴功能衰竭02如肝脾破裂導致失血性休克、心臟壓塞、張力性氣胸等，需緊急手術修復或減壓以挽救生命。開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷03伴有肢體缺血或神經(jīng)功能缺損的開放性骨折，需緊急清創(chuàng)、血管吻合或固定手術。創(chuàng)傷性顱腦損傷伴顱內壓增高04出現(xiàn)瞳孔不等大、意識進行性惡化等腦疝表現(xiàn)時，需緊急開顱減壓或血腫清除。ICU收治標準確認血流動力學不穩(wěn)定需持續(xù)血管活性藥物維持血壓，或存在嚴重心律失常、心肌挫傷等需高級生命支持。如合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）需機械通氣或腎臟替代治療。開放性創(chuàng)傷污染嚴重或繼發(fā)感染性休克，需強化抗感染及器官功能監(jiān)測。如嚴重多發(fā)傷合并顱腦、胸腹聯(lián)合損傷，需ICU協(xié)調神經(jīng)外科、胸外科等聯(lián)合管理。多器官功能障礙綜合征（MODS）嚴重感染風險或已發(fā)生膿毒癥復雜創(chuàng)傷需多學科協(xié)作院內轉運安全規(guī)范轉運前生命體征穩(wěn)定化確保氣道