全球慢阻肺防治創(chuàng)議（GOLD）2026核心修訂深度解讀GOLD2026報(bào)告已在GOLD官網(wǎng)上正式發(fā)布，從2001年至今這二十多年，GOLD的變遷伴隨著我們對(duì)慢阻肺病認(rèn)識(shí)的深化，作為指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)慢阻肺病管理的“風(fēng)向標(biāo)”，它基本每5年進(jìn)行一次大更新、每年進(jìn)行一次小更新，GOLD2026是對(duì)2023年版本的大更新，因此今年是一個(gè)“大改年”。在本次更新中，我們關(guān)注到從2024年1月到2025年7月這一年半的時(shí)間里，GOLD報(bào)告主要新增了330篇參考文獻(xiàn)，其中15篇來自中國(guó)專家主導(dǎo)或參與的研究。GOLD2026的更新要點(diǎn)圍繞慢阻肺病的早期篩查、診斷、評(píng)估、管理（包括穩(wěn)定期和急性加重期的管理），這都與我們的臨床實(shí)踐非常契合。而慢阻肺病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與管理是GOLD2026更新的重要內(nèi)容。接下來我將給大家梳理一些特別重要、能夠指導(dǎo)實(shí)踐的內(nèi)容。一、病情評(píng)估與急性加重風(fēng)險(xiǎn)更新GOLD2001到2026最大的變化在于個(gè)體化評(píng)估，過去只關(guān)注肺功能，到后來綜合評(píng)估，再到2023年基于慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)將其分成A、B、E三組。對(duì)于“急性加重高風(fēng)險(xiǎn)”的內(nèi)涵，這是臨床醫(yī)生特別需要思考的。GOLD2026基于客觀研究證據(jù)，我們注意到它對(duì)“急性加重高風(fēng)險(xiǎn)E組”的定義與既往有所不同。它特別強(qiáng)調(diào)：如果患者在過去一年內(nèi)曾發(fā)生過一次及以上的中重度急性加重，就屬于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)E組。我們需要對(duì)這些患者采取更加積極的治療策略。這是GOLD2026一個(gè)非常重要的核心改變。我們必須早期識(shí)別慢阻肺病急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的人群，并給予他們及早、合適的初始治療，才能降低未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)為這一點(diǎn)修改的原因是基于最新發(fā)表的觀察性研究證據(jù)，包括大規(guī)模隊(duì)列研究。雖然我們特別關(guān)注的是“導(dǎo)致住院”的重度急性加重，但研究發(fā)現(xiàn)，即使在開始維持性藥物治療前僅發(fā)生一次中度或重度急性加重，也會(huì)增加后續(xù)事件的風(fēng)險(xiǎn)。若事件發(fā)生頻率更高或嚴(yán)重程度更重，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。我們特別關(guān)注急性加重事件的發(fā)生，因?yàn)檫@些患者發(fā)生急性加重后，疾病預(yù)后會(huì)受到嚴(yán)重影響，包括生存質(zhì)量下降、住院費(fèi)用增加以及病死率升高。二、臨床核心問題：藥物治療、隨訪管理、合并癥評(píng)估目前，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和日常臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)唯一*被GOLD納入到能夠降低慢阻肺病患者遠(yuǎn)期病死率的藥物是固定的三聯(lián)制劑（ICS+LABA+LAMA），相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括IMPACT研究和ETHOS研究，目前臨床上已經(jīng)應(yīng)用的、常見的、已經(jīng)納入醫(yī)保的如布地格福吸入氣霧劑和氟替美維吸入干粉劑，它們確實(shí)能夠降低患者未來急性加重和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。唯有*：GOLD2026指南提及，藥物治療中，唯有三聯(lián)治療與雙支擴(kuò)相比，在慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者中，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及穩(wěn)定期的一級(jí)預(yù)防來看，我們特別關(guān)注的是疫苗，如流感疫苗和呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。對(duì)于老年人及有基礎(chǔ)疾病的患者，尤其是慢阻肺病患者，接種流感疫苗可以降低未來心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CDC推薦60歲及以上和/或有慢性心肺疾病的人群接種呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗（A級(jí)證據(jù)），這也是此次GOLD2026的更新。在慢阻肺病患者管理中，我們實(shí)行全程管理，因此我們需要評(píng)估患者是新診斷未治療的慢阻肺病患者，還是已在我院或其他醫(yī)院診斷過、正按不同路徑治療的患者——GOLD2026更新了慢阻肺病的診斷和管理循環(huán)，在日常臨床實(shí)踐中，我們可按照這樣的臨床路徑進(jìn)行更好的管理，包括初始治療患者和隨訪期需要調(diào)整治療的患者。唯一*：GOLD2026指南提及，藥物治療中，唯有三聯(lián)治療與雙支擴(kuò)相比，在慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者中，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低基于剛才提到的慢阻肺病個(gè)體化評(píng)估策略的變化，在慢阻肺病初始藥物治療中，我們特別關(guān)注支氣管舒張劑是慢阻肺病治療的基礎(chǔ)用藥。在此基礎(chǔ)之上，需要思考哪些患者就需要初始應(yīng)用含吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合制劑。對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群，評(píng)估內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了變化，所以我們需要對(duì)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群采取個(gè)體化治療策略。在吸入激素的聯(lián)合治療中，GOLD特別關(guān)注哪些患者特征需要起始應(yīng)用ICS與一種或兩種長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合治療，強(qiáng)烈支持的情況大家都非常熟悉——急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的特征，例如：存在慢阻肺病急性加重住院史（盡管已接受適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)效支氣管舒張劑維持治療）、每年發(fā)生≥2次慢阻肺病中度急性加重、血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)細(xì)胞/μL、存在哮喘病史或哮喘合并癥。還有考慮應(yīng)用的情況，只要發(fā)生一次慢阻肺中度急性加重；或血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)雖未達(dá)到300個(gè)細(xì)胞/μL，但已在100-300個(gè)細(xì)胞/μL范圍。這些情況都是建議起始ICS聯(lián)合治療（并推薦固定三聯(lián)制劑）的指征。大家會(huì)看到，更積極的起始強(qiáng)化治療推薦，旨在減少未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。但如果患者反復(fù)發(fā)生肺炎，且沒有從ICS中獲益的指征，以及存在分枝桿菌感染史，那么在對(duì)這類慢阻肺患者中不推薦使用含ICS的聯(lián)合制劑。這是大家在臨床過程中需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。在隨訪期調(diào)整治療時(shí)，我們會(huì)根據(jù)患者的臨床癥狀，包括持續(xù)性呼吸困難和急性加重的發(fā)生情況來決定是否需要加用含ICS的聯(lián)合治療，以及判斷患者是否存在從ICS治療中獲益的特征。

*羅氟司特未在中國(guó)獲批/上市，阿斯利康不推薦任何未經(jīng)許可的藥物使用GOLD自2025年版以來，開始特別關(guān)注慢阻肺病的生物制劑治療。2025版增加了對(duì)于慢性支氣管炎表現(xiàn)且伴嗜酸粒細(xì)胞增高的人群應(yīng)用度普利尤單抗的可能性。經(jīng)過一年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累，2026版基于既往的RCT研究證據(jù)，對(duì)于正在接受ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療，但仍有急性加重發(fā)生且伴有嗜酸粒細(xì)胞增高的人群，增加了美泊利珠單抗作為選擇，臨床應(yīng)用需要結(jié)合患者的個(gè)體化評(píng)估進(jìn)行選擇并建議長(zhǎng)期隨訪。下圖為慢阻肺病患者支持生物制劑治療的證據(jù)。我認(rèn)為，任何一項(xiàng)證據(jù)能夠被納入GOLD，背后都有強(qiáng)有力的RCT研究證據(jù)支持。我們特別強(qiáng)調(diào)，一定要對(duì)適用生物制劑的患者特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。圍繞急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估，我們既往通?；谑录砼袛嗷颊呤欠裥枰褂每股亍⑻瞧べ|(zhì)激素，這些患者肯定屬于中重度急性加重。自GOLD2023之后，對(duì)于急性加重的判定，我們采用羅馬共識(shí)，基于患者的癥狀、體征和輔助檢查特征來幫助識(shí)別患者是輕度還是中重度，例如是否存在血氧下降和呼吸衰竭，從而判斷患者是需要門診治療？還是需要住院？如果住院，住普通病房還是監(jiān)護(hù)病房？以及是否存在危及生命的急性加重？臨床醫(yī)生的主要職責(zé)是疾病的診斷和鑒別診斷，這是我們的基本臨床思維。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽加重和痰量增多時(shí)，我們需要鑒別患者是慢阻肺急性加重，還是由于其他原因?qū)е碌摹OLD2026特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)可能模仿或加重急性期癥狀的潛在疾病的識(shí)別，專門提到了急性呼吸道感染的鑒別。因此，無論是三級(jí)醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，當(dāng)患者因癥狀加重來門診就診時(shí)，我們作為臨床醫(yī)生需要鑒別患者是急性呼吸道疾病，還是慢性呼吸道疾病的急性加重期。我們還可以進(jìn)行相應(yīng)檢查，判斷呼吸困難是否由于心臟原因?qū)е拢缧牧λソ?、心肌梗死、肺血管疾病（如肺栓塞）、呼吸系統(tǒng)自身疾病（如肺炎）以及胸膜疾病等。這些都是臨床醫(yī)生非常熟悉的內(nèi)容，我不再詳細(xì)介紹。為什么我們需要進(jìn)行鑒別診斷？因?yàn)槲覀冃枰鶕?jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度進(jìn)行多維度評(píng)估，以決定治療場(chǎng)所。這些都是大家在日常臨床工作中每天都在進(jìn)行的工作。下圖為慢阻肺病急性加重嚴(yán)重程度分級(jí)：GOLD2026在急性加重的核心藥物治療方面基本沒有全新的更新，內(nèi)容仍然圍繞著急性加重的藥物治療，包括全身性糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和抗生素的應(yīng)用，以及在什么情況下需要使用、其療程和劑量如何。我認(rèn)為在臨床上，需要根據(jù)患者的具體病情來決定相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。對(duì)于慢阻肺病急性加重患者，他們?cè)谖覀冡t(yī)院的平均住院日約為7~10天，而大部分時(shí)間是在社區(qū)和家中度過的。因此，在經(jīng)過治療病情緩解后，我們需要為他們制定出院行動(dòng)計(jì)劃，包括短期隨訪和長(zhǎng)期隨訪安排。我認(rèn)為，在慢阻肺病被納入國(guó)家基本公衛(wèi)項(xiàng)目之后，大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要組成聯(lián)動(dòng)體系，以實(shí)現(xiàn)慢阻肺病的健康服務(wù)規(guī)范，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約，實(shí)現(xiàn)慢阻肺病的長(zhǎng)期管理。這些措施也為我們提供了相應(yīng)的策略。核心策略是減少慢阻肺病急性加重的發(fā)生。GOLD2026在既往的藥物治療和非藥物治療基礎(chǔ)上，特別提到了生物制劑——去年加入了度普利尤單抗，GOLD2026首次將美泊利珠單抗納入急性加重風(fēng)險(xiǎn)管理體系，為特定表型患者提供了新的治療選擇。*羅氟司特未在中國(guó)獲批/上市，阿斯利康不推薦任何未經(jīng)許可的藥物使用我們對(duì)于這些策略的應(yīng)用需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和治療。在評(píng)估中，我們關(guān)注幾個(gè)重要維度，包括癥狀、肺功能氣流受限的嚴(yán)重程度和急性加重史。第四個(gè)關(guān)鍵維度是合并癥。因此，GOLD2026在合并癥章節(jié)進(jìn)行了大范圍修訂，這個(gè)修訂基于我們對(duì)患者“以患者為中心”的個(gè)體化評(píng)估理念，提出了“4Ms”系統(tǒng)評(píng)估方法。這是一個(gè)多維度評(píng)估，即Mentation（心理）、Mobility（運(yùn)動(dòng)）、Medications（藥物）和Morbidities（合并癥）。大家非常關(guān)注肺內(nèi)和肺外的合并癥。目前，國(guó)內(nèi)專家和國(guó)家政策都特別提到“慢阻肺‘1+N’學(xué)科群”模式，這是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。“1”是指慢阻肺病，“N”是指慢阻肺病的肺內(nèi)和肺外合并癥。GOLD2026將慢阻肺病患者常見的合并癥按系統(tǒng)分為五大類，心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神心理疾病、代謝性疾病和多系統(tǒng)組織退化，其中心血管疾病最為常見。其他疾病包括呼吸系統(tǒng)自身的肺內(nèi)合并癥、神經(jīng)/精神/心理方面的疾病以及代謝性疾病。在GOLD2026中特別首次提到了“多系統(tǒng)組織退化”概念。臨將骨質(zhì)疏松、低BMI、肌少癥、肺氣腫統(tǒng)一描述為多器官退行性表型。我認(rèn)為對(duì)于患者而言，他們可能同時(shí)存在一種或多種合并癥。針對(duì)患者自身的特征，我們需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。我認(rèn)為對(duì)于慢阻肺病的評(píng)估需要進(jìn)行多維度評(píng)估，GOLD2026提到了6大維度評(píng)估，這是圍繞對(duì)慢阻肺病及其合并癥的全面認(rèn)識(shí)。三、新興技術(shù)與AI應(yīng)用最后一個(gè)章節(jié)是新興技術(shù)的探討，GOLD2026首次系統(tǒng)性地將人工智能納入慢阻肺病管理體系，明確了其在疾病診斷、評(píng)估、管理和預(yù)后預(yù)測(cè)中的潛在價(jià)值。尤其是醫(yī)工交叉合作。這涉及到患者數(shù)據(jù)采集，因?yàn)橹翱赡軆H關(guān)注患者的癥狀和肺功能等有限數(shù)據(jù)，現(xiàn)在我們會(huì)遇到多元、多模態(tài)的數(shù)據(jù)，所以需要與工科專家合作。我們采集這些數(shù)據(jù)的最終目的是什么？實(shí)際上是希望能夠?qū)崿F(xiàn)慢阻肺病患者從篩查、診斷、評(píng)估到管理的全程化管理。我們的模式需要打破傳統(tǒng)的開環(huán)式管理方式。以往醫(yī)院被動(dòng)等待患者，患者來了往往已經(jīng)是急性加重期，而我們的管理模式僅限于門診的10分鐘，甚至住院的10天，無法覆蓋患者出院后回到社區(qū)或居家的階段。因此，為實(shí)現(xiàn)真正的全程管理，我們需要醫(yī)工交叉，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效聯(lián)動(dòng)。我們可以采用許多人工智能方法，但這需要與相關(guān)領(lǐng)域的專家聯(lián)合進(jìn)行。目前大家都非常關(guān)注生成式人工智能，大家感受到了人工智能對(duì)臨床工作的潛在幫助和指導(dǎo)。指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)，在將AI投入臨床實(shí)踐前，必須審慎考量其伴隨的風(fēng)險(xiǎn)與局限性。首先，我們需要關(guān)注數(shù)據(jù)安全和個(gè)人信息保護(hù)。大家會(huì)接觸到許多來自可穿戴設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的數(shù)據(jù)，這些設(shè)備采集的信息可能在不經(jīng)意間被泄露。因此，我們需要關(guān)注患者的個(gè)人隱私保護(hù)，思考采取何種安全保護(hù)策略。我們還需要關(guān)注數(shù)據(jù)是否存在偏見，以及數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致人工智能模型算法的不可靠。也要思索，如何將人工智能的“黑箱”效應(yīng)轉(zhuǎn)化為可解釋、可信任的日常臨床應(yīng)用。伴隨著國(guó)家戰(zhàn)略，我國(guó)已經(jīng)將“人工智能+健康”納入國(guó)家戰(zhàn)略，這要求中國(guó)臨床醫(yī)生未來要圍繞這個(gè)方向開展更多工作。最后，報(bào)告還有一些附錄內(nèi)容。我認(rèn)為，圍繞慢阻肺病的長(zhǎng)期維持藥物治療，我們特別要意識(shí)到，現(xiàn)在對(duì)于慢性病的治療已經(jīng)有了很好的“武器庫(kù)”。面對(duì)慢性病患者，臨床大夫已經(jīng)非常有信心。我們有很好的治療武器，包括固定裝置的雙聯(lián)支氣管舒張劑（LABA/LAMA）、固定裝置的三聯(lián)制劑（ICS/LABA/LAMA）以及一些生物制劑。未來，大家可以針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和治療。每種類別中的選擇取決于藥物的可及性和成本，以及臨床反應(yīng)與副作用的平衡。由于癥狀嚴(yán)重程度、氣流阻塞和急性加重嚴(yán)重程度之間的關(guān)系可能因患者而異，因此每個(gè)治療方案都需要個(gè)體化。*羅氟司特未在中國(guó)獲批/上市，阿斯利康不推薦任何未經(jīng)許可的藥物使用總結(jié)GOLD2026納入330篇新文獻(xiàn)，主體擴(kuò)展為六核心章節(jié)，新增“慢阻肺病與新興技術(shù)”章節(jié)，我認(rèn)為，我們應(yīng)該將這些更新要點(diǎn)落實(shí)到臨床實(shí)踐中。無論是綜合醫(yī)院的呼吸科專科醫(yī)生，還是綜合醫(yī)院呼吸科之外的其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)生，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，我們都需