心臟缺如護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，胎齡34周+5天，因“宮內(nèi)窘迫”行剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1.8kg，生后1分鐘Apgar評分3分，5分鐘Apgar評分5分，生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）?；純耗赣H孕期定期產(chǎn)檢，孕24周胎兒系統(tǒng)超聲提示“先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，心臟位置異?！保?0周胎兒心臟專項超聲提示“心臟缺如可能，胸腔內(nèi)未見明確正常心臟結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)可見異常搏動性包塊”，孕34周因胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速行急診剖宮產(chǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒生后即出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率60-70次/分，伴呻吟、三凹征陽性，面色發(fā)紺，四肢末梢涼，肌張力低下。生后2小時出現(xiàn)全身皮膚蒼白，末梢循環(huán)差，毛細(xì)血管充盈時間延長至5秒，血壓監(jiān)測示收縮壓45mmHg，舒張壓25mmHg，心率120次/分，節(jié)律不齊。立即給予氣管插管、機(jī)械通氣輔助呼吸，參數(shù)設(shè)置為：SIMV模式，F(xiàn)iO?60%，PEEP5-H?O，RR40次/分，潮氣量6ml/kg。（三）既往史、個人史與家族史既往史：患兒系G1P1，母親孕期無高血壓、糖尿病病史，無病毒感染史，無藥物服用史。個人史：生后未開奶，未排便排尿。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無先天性心臟病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查T35.8℃，P118次/分，R65次/分，BP42/23mmHg，SpO?82%（FiO?60%），體重1.8kg。一般情況：早產(chǎn)兒貌，神志不清，反應(yīng)差，全身皮膚蒼白，可見花紋，末梢涼。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點，彈性差。頭頸部：前囟平軟，約1.5-×1.5-，眼瞼水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉：外耳道清潔，鼻煽明顯，口唇發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無異常分泌物。頸部柔軟，無抵抗，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，三凹征陽性。心前區(qū)未觸及心尖搏動，未聞及心音。雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。四肢：四肢肌張力低下，四肢末梢涼，毛細(xì)血管充盈時間5秒，足背動脈搏動弱。神經(jīng)系統(tǒng)：吸吮反射、覓食反射、擁抱反射均未引出，握持反射減弱。（五）輔助檢查1.血氣分析（生后1小時）：pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?65mmHg，BE-10mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸6.8mmol/L。2.血常規(guī)（生后2小時）：WBC12.5×10?/L，N65%，L25%，Hb145g/L，PLT205×10?/L，C反應(yīng)蛋白8mg/L。3.生化檢查（生后3小時）：總膽紅素55μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素47μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖2.1mmol/L，鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣1.75mmol/L。4.心電圖（生后4小時）：竇性心律，心率120次/分，各導(dǎo)聯(lián)未記錄到正常QRS波群，可見異常低振幅波形，ST段普遍壓低0.2-0.3mV，T波倒置。5.胸部X線片（生后5小時）：雙肺透亮度降低，可見彌漫性小斑片狀陰影，心影顯示不清，縱隔居中，肋膈角清晰。6.心臟超聲（生后6小時）：胸腔內(nèi)未見正常心臟結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)臍靜脈旁可見一大小約2.5-×1.8-的搏動性包塊，CDFI示其內(nèi)可見血流信號，考慮為異位心臟組織，心房、心室結(jié)構(gòu)分辨不清，未見明確大動脈連接，肺動脈壓力估測85mmHg。7.腹部B超（生后7小時）：腹腔內(nèi)可見異位心臟組織，肝脾大小正常，腸管輕度擴(kuò)張，未見腹水。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與肺發(fā)育不成熟、異位心臟導(dǎo)致循環(huán)功能障礙有關(guān)。2.循環(huán)灌注不足與心臟結(jié)構(gòu)異常、心輸出量減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、代謝率增高有關(guān)。4.體溫異常（體溫過低）與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、末梢循環(huán)差有關(guān)。5.有感染的危險與免疫力低下、侵入性操作多有關(guān)。6.焦慮（家屬）與患兒病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒呼吸困難緩解，血氣分析指標(biāo)維持在正常范圍，SpO?穩(wěn)定在90%-95%。2.患兒循環(huán)功能改善，血壓維持在年齡對應(yīng)的正常范圍，毛細(xì)血管充盈時間≤3秒，末梢溫暖。3.患兒每日體重增長5-10g/kg，奶量逐漸增加至足量喂養(yǎng)。4.患兒體溫維持在36.5℃-37.5℃。5.患兒住院期間無感染征象，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施制定1.氣體交換受損護(hù)理措施：持續(xù)機(jī)械通氣輔助呼吸，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，每2小時翻身、拍背、吸痰一次，吸痰前后給予純氧2分鐘；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次；嚴(yán)格控制液體入量，避免肺水腫加重。2.循環(huán)灌注不足護(hù)理措施：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注血管活性藥物，另一條用于補(bǔ)液及營養(yǎng)支持；持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心電圖變化，每15分鐘記錄一次；遵醫(yī)囑給予多巴胺5-10μg/（kg·min）、多巴酚丁胺5-10μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量；監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，維持尿量≥1ml/（kg·h）；定期監(jiān)測血氣分析及乳酸水平，評估組織灌注情況。3.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：生后24小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳靜脈輸注，根據(jù)體重及血糖情況調(diào)整葡萄糖輸注速度；生后48小時若病情穩(wěn)定，開始微量喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶1-2ml/次，每3小時一次，逐漸增加奶量；密切觀察喂養(yǎng)耐受情況，注意有無嘔吐、腹脹、胃潴留等；每日監(jiān)測體重、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。4.體溫異常護(hù)理措施：將患兒置于暖箱中，暖箱溫度設(shè)置為36.5℃-37℃，濕度55%-65%；持續(xù)監(jiān)測體溫，每小時記錄一次，根據(jù)體溫變化調(diào)整暖箱溫度；加強(qiáng)保暖，避免患兒暴露過多，操作時盡量縮短時間；保持暖箱清潔，定期更換暖箱內(nèi)水盤及墊單。5.感染預(yù)防護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，所有侵入性操作均嚴(yán)格消毒；保持皮膚清潔干燥，每日進(jìn)行皮膚護(hù)理，更換衣物及尿布；定期更換呼吸機(jī)管道、濕化器，做好口腔護(hù)理，每日2次；監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，每12-24小時復(fù)查一次；限制探視人員，探視者需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及隔離措施。6.家屬焦慮護(hù)理措施：主動與家屬溝通，告知患兒病情變化及治療x，使用通俗易懂的語言解釋病情；鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；提供安靜、舒適的溝通環(huán)境，避免在家屬面前討論病情不良預(yù)后；指導(dǎo)家屬正確的探視方式及手衛(wèi)生方法，鼓勵家屬參與患兒的非侵入性護(hù)理，如袋鼠式護(hù)理（病情允許時）。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（生后1-72小時）生后1小時，患兒入NICU后立即給予氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，初始參數(shù)FiO?60%，PEEP5-H?O，RR40次/分，潮氣量6ml/kg。血氣分析回報pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?65mmHg，BE-10mmol/L，立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為FiO?70%，PEEP6-H?O，RR45次/分，同時給予碳酸氫鈉3mmol/kg靜脈緩慢推注糾正酸中毒。1小時后復(fù)查血氣分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，BE-8mmol/L，繼續(xù)維持當(dāng)前呼吸機(jī)參數(shù)。生后2小時，患兒血壓降至42/23mmHg，毛細(xì)血管充盈時間5秒，末梢涼，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，給予多巴胺5μg/（kg·min）、多巴酚丁胺5μg/（kg·min）靜脈泵入，同時快速補(bǔ)液10ml/kg生理鹽水。30分鐘后復(fù)查血壓48/28mmHg，繼續(xù)調(diào)整多巴胺劑量至8μg/（kg·min），多巴酚丁胺劑量至8μg/（kg·min）。生后3小時，血壓升至55/30mmHg，毛細(xì)血管充盈時間4秒，末梢較前溫暖，尿量0.8ml/（kg·h），給予呋塞米1mg/kg靜脈推注，促進(jìn)液體排出。生后4小時，患兒體溫35.8℃，置于暖箱中，暖箱溫度設(shè)置為36.5℃，濕度60%。每小時監(jiān)測體溫，生后6小時體溫升至36.2℃，生后12小時體溫維持在36.5℃-36.8℃。期間嚴(yán)格控制液體入量，給予腸外營養(yǎng)支持，葡萄糖輸注速度6mg/（kg·min），氨基酸1.0g/（kg·d），脂肪乳1.0g/（kg·d），同時監(jiān)測血糖，每2小時一次，血糖維持在2.5-3.5mmol/L。生后12小時，患兒SpO?穩(wěn)定在88%-92%，血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，BE-5mmol/L，乳酸4.2mmol/L。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為FiO?65%，PEEP5-H?O，RR40次/分。繼續(xù)監(jiān)測心率、血壓，每30分鐘一次，心率維持在110-120次/分，血壓維持在55-60/30-35mmHg，尿量1.0ml/（kg·h）。生后24小時，患兒病情相對穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)：WBC11.8×10?/L，N62%，L28%，Hb135g/L，PLT195×10?/L，C反應(yīng)蛋白6mg/L。生化檢查：總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，間接膽紅素75μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，血糖3.2mmol/L，鉀5.2mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，鈣1.85mmol/L。遵醫(yī)囑給予光療治療黃疸，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持，氨基酸增加至1.5g/（kg·d），脂肪乳增加至1.5g/（kg·d）。生后48小時，患兒病情無明顯變化，開始微量喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶1ml/次，每3小時一次，喂奶前回抽胃內(nèi)容物，無胃潴留，喂奶后無嘔吐、腹脹。繼續(xù)機(jī)械通氣，F(xiàn)iO?調(diào)整至60%，PEEP5-H?O，RR38次/分，血氣分析指標(biāo)維持穩(wěn)定。血管活性藥物劑量逐漸減少，多巴胺降至6μg/（kg·min），多巴酚丁胺降至6μg/（kg·min），血壓維持在60/35mmHg左右。生后72小時，患兒SpO?穩(wěn)定在90%-93%，血氣分析：pH7.35，PaO?70mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L，乳酸2.8mmol/L。復(fù)查心臟超聲：腹腔內(nèi)異位心臟組織大小約2.6-×1.9-，血流信號較前無明顯變化，肺動脈壓力估測75mmHg。停止光療，黃疸明顯減輕，總膽紅素降至55μmol/L。奶量增加至2ml/次，每3小時一次，喂養(yǎng)耐受良好。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（生后4-14天）生后4天，患兒呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，F(xiàn)iO?55%，PEEP4-H?O，RR35次/分，血氣分析結(jié)果正常。血管活性藥物繼續(xù)減量，多巴胺降至4μg/（kg·min），多巴酚丁胺降至4μg/（kg·min），血壓維持在65/40mmHg左右，毛細(xì)血管充盈時間3秒，末梢溫暖，尿量1.2ml/（kg·h）。奶量增加至3ml/次，每3小時一次，同時腸外營養(yǎng)逐漸減量，氨基酸2.0g/（kg·d），脂肪乳2.0g/（kg·d）。生后5天，患兒成功撤離血管活性藥物，血壓穩(wěn)定在65-70/40-45mmHg。繼續(xù)機(jī)械通氣，F(xiàn)iO?50%，PEEP4-H?O，RR32次/分。奶量增加至4ml/次，每3小時一次，開始給予母乳（患兒母親泵奶）喂養(yǎng)，喂養(yǎng)耐受良好，無嘔吐、腹脹及胃潴留。每日監(jiān)測體重，較出生時增長5g/kg。生后7天，患兒病情穩(wěn)定，嘗試撤離呼吸機(jī)，改為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），參數(shù)：FiO?45%，PEEP5-H?O。撤離后患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率35-40次/分，SpO?穩(wěn)定在92%-95%，血氣分析：pH7.36，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L。奶量增加至6ml/次，每3小時一次，完全停用腸外營養(yǎng)，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)均正常，C反應(yīng)蛋白2mg/L，無感染征象。生后10天，患兒NCPAP參數(shù)下調(diào)至FiO?40%，PEEP4-H?O，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在93%-96%。奶量增加至8ml/次，每3小時一次，每日體重增長8g/kg，體重達(dá)到1.95kg。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日更換衣物及尿布，皮膚保持清潔干燥，無紅臀及皮膚破損。生后14天，患兒成功撤離NCPAP，改為頭罩吸氧，F(xiàn)iO?35%，呼吸頻率30-35次/分，SpO?穩(wěn)定在94%-97%。奶量增加至10ml/次，每3小時一次，喂養(yǎng)方式改為奶瓶喂養(yǎng)，患兒吸吮能力逐漸增強(qiáng)。復(fù)查心臟超聲：腹腔內(nèi)異位心臟組織大小約2.7-×2.0-，血流信號正常，肺動脈壓力估測65mmHg。家屬焦慮情緒明顯緩解，能夠積極參與患兒的喂養(yǎng)及護(hù)理。（三）恢復(fù)期護(hù)理（生后15-28天）生后15天，患兒頭罩吸氧FiO?降至30%，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難及發(fā)紺。奶量增加至12ml/次，每3小時一次，每日總奶量96ml，體重增長至2.0kg。繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每4小時一次，體溫維持在36.5℃-37℃，心率120-130次/分，呼吸30-35次/分，血壓70-75/45-50mmHg。生后20天，患兒停用頭罩吸氧，在自然空氣中SpO?維持在92%-95%，呼吸頻率25-30次/分。奶量增加至15ml/次，每3小時一次，每日總奶量120ml，體重增長至2.15kg。加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理，每日進(jìn)行新生兒撫觸及被動運(yùn)動訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，患兒吸吮反射、覓食反射、擁抱反射逐漸引出并增強(qiáng)。生后24天，患兒奶量增加至18ml/次，每3小時一次，每日總奶量144ml，體重達(dá)到2.3kg。復(fù)查血常規(guī)、生化檢查及感染指標(biāo)均正常，胸部X線片示雙肺透亮度正常，無異常陰影。腹部B超示肝脾大小正常，腸管無擴(kuò)張，異位心臟組織血流信號正常。生后28天，患兒病情穩(wěn)定，一般情況良好，神志清楚，反應(yīng)好，皮膚紅潤，末梢溫暖。奶量增加至20ml/次，每3小時一次，每日總奶量160ml，體重增長至2.45kg，較出生時增長0.65kg。生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標(biāo)正常，家屬已掌握患兒的喂養(yǎng)、護(hù)理及病情觀察方法，辦理出院手續(xù)，出院后定期復(fù)查心臟超聲及生長發(fā)育情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患兒治療過程中，NICU護(hù)理團(tuán)隊與新生兒科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師等密切協(xié)作，及時評估病情，調(diào)整治療方案。例如，心臟外科醫(yī)生多次會診評估異位心臟情況，營養(yǎng)師根據(jù)患兒體重及病情變化制定個性化營養(yǎng)支持方案，確?；純旱玫饺?、系統(tǒng)的治療與護(hù)理。2.精細(xì)化病情監(jiān)測：針對患兒病情危重的特點，采取了嚴(yán)密的病情監(jiān)測措施，包括每15-30分鐘監(jiān)測生命體征、SpO?，每小時監(jiān)測體溫、尿量，定期復(fù)查血氣分析、血常規(guī)、生化檢查及影像學(xué)檢查等。通過精細(xì)化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.個性化護(hù)理措施：根據(jù)患兒的具體情況制定了個性化的護(hù)理措施，如針對氣體交換受損，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；針對循環(huán)灌注不足，精確控制血管活性藥物劑量及液體入量；針對營養(yǎng)失調(diào)，采取腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)循序漸進(jìn)的方式，確?；純籂I養(yǎng)需求得到滿足。4.家屬心理支持到位：患兒家屬因患兒病情危重、預(yù)后不明而產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮情緒，護(hù)理團(tuán)隊主動與家屬溝通，及時告知病情變化及治療x，給予心理支持與安慰，鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程。通過有效的溝通與支持，緩解了家屬的焦慮情緒，提高了家屬的配合度。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評估的全面性有待提高：在患兒急性期，過于注重生命體征及循環(huán)、呼吸功能的評估，對患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及疼痛評估不夠全面。例如，在使用呼吸機(jī)及血管活性藥物期間，未及時使用疼痛評估工具評估患兒的疼痛程度，可能導(dǎo)致患兒疼痛未得到及時緩解。2.呼吸機(jī)護(hù)理細(xì)節(jié)需加強(qiáng)：在呼吸機(jī)使用過程中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行了吸痰操作，但在吸痰深度及吸痰時間的控制上存在不足，有時吸痰深度過深，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)短暫的SpO?下降。此外，呼吸機(jī)管道的更換頻率雖然符合規(guī)范，但在管道固定及濕化器管理方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)，以減少肺部感染的風(fēng)險。3.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患兒病情穩(wěn)定后，康復(fù)護(hù)理介入相對較晚，在生后7天才開始進(jìn)行簡單的新生兒撫觸，被動運(yùn)動訓(xùn)練開展較少。早期康復(fù)護(hù)理對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，介入較晚可能影響患兒神經(jīng)發(fā)育進(jìn)程。4