心臟神經(jīng)官能癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，45歲，中學語文教師，于2025年8月15日因“反復胸悶、胸痛伴心悸3個月，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。家族中無心血管疾病遺傳史?；颊咂剿匦愿駜认?，做事追求完美，近3個月因學校教學任務加重、學生升學壓力大，出現(xiàn)睡眠質量下降，自覺精神緊張焦慮。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸骨中下段，呈壓迫感，無放射痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，伴心悸，自覺心跳加快，偶有“心跳漏跳”感。發(fā)作頻率約每周2-3次，多在情緒緊張或工作勞累后出現(xiàn)?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查示“竇性心律，大致正常心電圖”，未予特殊治療。1周前上述癥狀加重，胸悶、胸痛發(fā)作頻率增至每日1-2次，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，伴頭暈、乏力、手心出汗，夜間睡眠時易驚醒，自覺癥狀難以忍受，遂來我院就診，門診以“胸悶待查”收入心內科。（三）既往史與個人史既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史。否認吸煙、飲酒史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年8月10日，經(jīng)量及經(jīng)期正常。孕1產(chǎn)1，子女健康。患者長期從事中學教學工作，工作壓力大，近5年因x班x，經(jīng)常熬夜批改作業(yè)、備課，作息不規(guī)律。飲食偏清淡，偶有暴飲暴食情況。缺乏運動，每日戶外活動時間不足30分鐘。（四）身體評估入院查體：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神略顯緊張，營養(yǎng)中等，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，搏動范圍直徑約2.0-，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖：入院時心電圖示竇性心律，心率92次/分，P-R間期0.16s，QRS波群時限0.08s，Q-T間期0.36s，各導聯(lián)ST-T段無異常改變。24小時動態(tài)心電圖（Holter）：竇性心律，總心搏數(shù)132000次，平均心率91次/分，最快心率135次/分（發(fā)生于情緒激動時），最慢心率65次/分（發(fā)生于夜間睡眠時），未見室性早搏、房性早搏等心律失常，ST-T段未見動態(tài)演變。2.心臟彩超：左心房內徑32mm，左心室內徑45mm，右心房內徑30mm，右心室內徑25mm，室間隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，射血分數(shù)（EF）65%，各心腔大小、形態(tài)正常，室壁運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見異常，心包腔未見液性暗區(qū)。3.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.5mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.01ng/ml，均在正常范圍，排除心肌梗死。4.胸部X線片：雙肺紋理清晰，肺野未見實變影，心影大小、形態(tài)正常，縱隔居中，肋膈角銳利，未見胸腔積液。5.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）進行評估。SAS標準分65分，提示中度焦慮；SDS標準分52分，提示輕度抑郁。漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分20分，中度焦慮；漢密爾頓抑郁x（HAMD）評分12分，輕度抑郁。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：心臟神經(jīng)官能癥，中度焦慮狀態(tài)，輕度抑郁狀態(tài)。2.鑒別診斷：（1）冠心病心絞痛：患者雖有胸悶、胸痛癥狀，但疼痛部位不典型，無放射痛，持續(xù)時間較長，休息后可緩解，心電圖及24小時動態(tài)心電圖未見ST-T段動態(tài)改變，心肌酶譜正常，心臟彩超未見異常，且患者無冠心病危險因素，故可排除。（2）甲狀腺功能亢進癥：患者有心悸癥狀，但無多汗、手抖、體重減輕等甲亢表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查（入院后完善）示促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.0pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15pmol/L，均在正常范圍，故排除。（3）心律失常：24小時動態(tài)心電圖未見明顯心律失常，故排除。（4）心肌炎：患者無發(fā)熱、乏力等前驅感染史，心肌酶譜正常，心臟彩超未見異常，故排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損：與患者自覺胸悶、呼吸不暢有關。2.焦慮：與疾病癥狀反復出現(xiàn)、擔心病情嚴重、工作壓力大有關。3.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、胸悶癥狀發(fā)作有關。4.知識缺乏：與對心臟神經(jīng)官能癥的疾病性質、病因、治療及護理知識不了解有關。5.應對無效：與患者性格內向、缺乏有效的壓力應對方法有關。（二）護理目標1.患者胸悶癥狀明顯減輕或消失，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，HAMA評分降至14分以下。3.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，入睡時間縮短至30分鐘以內，夜間覺醒次數(shù)減少至1次以下。4.患者能夠說出心臟神經(jīng)官能癥的疾病性質、常見病因、治療方法及自我護理要點。5.患者能夠掌握至少3種有效的壓力應對方法，能夠積極應對工作和生活中的壓力。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理：（1）密切觀察患者胸悶、呼吸情況，監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO?），每4小時測量1次并記錄。（2）為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。（3）指導患者進行深呼吸訓練，取舒適體位，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復5-10次，每日3次，緩解胸悶癥狀。（4）當患者胸悶發(fā)作時，陪伴在患者身邊，給予心理安慰，指導患者放松心情，避免情緒緊張加重癥狀。2.焦慮的護理：（1）與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和擔憂，給予理解和支持。（2）向患者解釋心臟神經(jīng)官能癥的疾病性質，說明其不是器質性心臟病，不會危及生命，減輕患者的心理負擔。（3）根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者參與一些放松活動，如聽輕音樂、閱讀、繪畫等，轉移注意力，緩解焦慮情緒。（4）遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（如舍曲林），觀察藥物的療效和不良反應，告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項。（5）請心理醫(yī)生會診，為患者制定個性化的心理治療方案，如認知行為療法，幫助患者改變不良的認知模式，緩解焦慮情緒。3.睡眠形態(tài)紊亂的護理：（1）評估患者的睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、夜間覺醒次數(shù)等，記錄睡眠日志。（2）為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，避免睡前大聲喧嘩和強光刺激。（3）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，規(guī)律作息，每天固定時間上床睡覺和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免睡前長時間使用電子產(chǎn)品。（4）睡前協(xié)助患者進行放松訓練，如漸進性肌肉放松法：從腳部開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個部位保持5-10秒，幫助患者緩解身體緊張，促進睡眠。（5）若患者睡眠質量仍無改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆），觀察藥物療效和不良反應。4.知識缺乏的護理：（1）制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言進行講解。（2）向患者發(fā)放心臟神經(jīng)官能癥的健康教育資料，包括疾病簡介、病因、癥狀、治療方法、護理要點等，供患者隨時查閱。（3）定期組織患者參加健康講座，邀請醫(yī)生或護士進行專題講解，并解答患者的疑問。（4）通過提問、復述等方式，評估患者對疾病知識的掌握情況，及時調整健康教育內容和方式。5.應對無效的護理：（1）與患者一起分析其面臨的壓力源，如工作壓力、學生管理壓力等，幫助患者尋找解決問題的方法。（2）指導患者學習有效的壓力應對方法，如問題解決法、情緒宣泄法、放松訓練法等，并鼓勵患者在日常生活中應用。（3）鼓勵患者多與家人、朋友溝通交流，尋求社會支持，減輕心理壓力。（4）引導患者調整自己的心態(tài)，學會接受自己的不完美，避免過度追求完美給自己帶來的壓力。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年8月15日10：00入院，責任護士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責任護士。測量生命體征：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。向患者詳細詢問病史，進行身體評估，完成護理入院評估單。遵醫(yī)囑為患者行心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查。患者入院時仍感胸悶，責任護士陪伴在患者身邊，給予心理安慰，指導患者進行深呼吸訓練，10分鐘后患者胸悶癥狀有所緩解。向患者及家屬初步介紹病情，告知患者目前檢查結果未發(fā)現(xiàn)器質性心臟病，減輕患者的擔憂。指導患者臥床休息，避免劇烈活動，給予清淡易消化的飲食。（二）入院第2-3天護理入院第2天，患者胸悶癥狀仍有發(fā)作，每日約1次，持續(xù)5-8分鐘。生命體征穩(wěn)定：T36.4℃，P88次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，SpO?98%。24小時動態(tài)心電圖結果回報未見明顯異常，心臟彩超結果正常。責任護士向患者詳細解釋檢查結果，進一步說明心臟神經(jīng)官能癥的疾病性質，患者表示對疾病有了一定的了解，但仍有焦慮情緒。遵醫(yī)囑給予舍曲林50mg口服，每日1次，告知患者藥物的作用和注意事項。指導患者進行漸進性肌肉放松訓練，每日2次，每次15分鐘?；颊咭归g睡眠質量較差，入睡時間約1小時，夜間覺醒2次。責任護士為患者調整睡眠環(huán)境，關閉病房大燈，開啟床頭燈，指導患者睡前進行深呼吸訓練和漸進性肌肉放松訓練，患者入睡時間縮短至40分鐘，夜間覺醒1次。入院第3天，患者胸悶發(fā)作次數(shù)減少至每日1次，持續(xù)時間縮短至3-5分鐘。SAS評分60分，較入院時下降5分；HAMA評分18分，下降2分?；颊呓箲]情緒有所緩解，能夠主動與責任護士溝通。責任護士為患者發(fā)放心臟神經(jīng)官能癥的健康教育資料，講解疾病的病因、治療方法和自我護理要點，患者認真閱讀資料，并提出疑問，責任護士逐一解答。指導患者學習情緒宣泄法，如向家人、朋友傾訴自己的感受，患者表示會嘗試。夜間睡眠時，患者入睡時間縮短至30分鐘，夜間覺醒1次，睡眠時間達到6小時。（三）入院第4-7天護理入院第4天，患者胸悶癥狀明顯減輕，僅在情緒緊張時出現(xiàn)輕微胸悶，持續(xù)約2分鐘。生命體征穩(wěn)定：T36.3℃，P82次/分，R18次/分，BP118/76mmHg，SpO?99%。心理醫(yī)生為患者進行認知行為療法，幫助患者識別不良的認知模式，如“我胸悶肯定是得了嚴重的心臟病”，并引導患者建立正確的認知。責任護士協(xié)助患者進行放松訓練，患者能夠熟練掌握深呼吸訓練和漸進性肌肉放松訓練的方法。夜間睡眠質量良好，入睡時間20分鐘，夜間未覺醒，睡眠時間7小時。入院第5-6天，患者胸悶癥狀基本消失，未再出現(xiàn)明顯胸悶、胸痛。SAS評分55分，HAMA評分15分，焦慮情緒進一步緩解?；颊吣軌蛑鲃訁⑴c病房的放松活動，如聽輕音樂、閱讀。責任護士與患者一起分析工作中的壓力源，指導患者應用問題解決法應對工作壓力，如合理安排工作時間，分清工作主次，避免過度勞累?；颊弑硎緯诠ぷ髦袊L試應用這些方法。夜間睡眠正常，睡眠時間7-8小時。入院第7天，患者無胸悶、胸痛等不適癥狀。SAS評分48分，降至50分以下；HAMA評分12分，降至14分以下?；颊吣軌蚴炀氄f出心臟神經(jīng)官能癥的疾病性質、病因、治療方法及自我護理要點。掌握了深呼吸訓練、漸進性肌肉放松訓練、情緒宣泄法等3種壓力應對方法。生命體征穩(wěn)定，各項檢查結果正常。責任護士為患者進行出院指導，包括飲食、作息、運動、藥物、心理調節(jié)等方面的內容，告知患者出院后定期復查，如有不適及時就診。（四）出院前1天護理患者精神狀態(tài)良好，無任何不適癥狀。責任護士再次評估患者的護理目標完成情況：胸悶癥狀消失，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在98%-99%；SAS評分48分，HAMA評分12分；睡眠質量良好，每晚睡眠時間7-8小時，入睡時間20分鐘左右，夜間未覺醒；能夠準確說出疾病相關知識；掌握了3種有效的壓力應對方法。護理目標均已達成。責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院資料，再次強調出院后的注意事項，患者及家屬對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，針對患者心臟神經(jīng)官能癥伴焦慮、抑郁狀態(tài)的情況，制定了全面的護理計劃并實施。通過密切觀察病情、心理護理、健康教育、睡眠指導等護理措施，患者的胸悶癥狀明顯減輕至消失，焦慮、抑郁情緒得到有效緩解，睡眠質量顯著改善，掌握了疾病相關知識和有效的壓力應對方法，護理目標均順利達成。患者及家屬對護理工作滿意度較高，體現(xiàn)了護理工作在心臟神經(jīng)官能癥患者治療過程中的重要作用。（二）護理過程中存在的問題1.心理干預深度不足：雖然為患者提供了心理護理和認知行為療法，但由于護理人員心理護理知識和技能有限，在與患者溝通交流時，對患者內心深處的情感體驗挖掘不夠深入，心理干預的效果有待進一步提高。2.家庭支持系統(tǒng)調動不夠：在護理過程中，雖然鼓勵患者尋求家人支持，但未主動與患者家屬進行深入溝通，未充分了解家屬對患者疾病的認知和態(tài)度，也未對家屬進行系統(tǒng)的健康教育和指導，導致家屬在患者的康復過程中未能發(fā)揮最大的支持作用。3.出院隨訪機制不完善：雖然為患者進行了出院指導，但未建立完善的出院隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化、藥