新生兒回腸穿孔的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男，胎齡35周+2天，因“母孕期高血壓，胎心監(jiān)護異常”行急診剖宮產(chǎn)娩出，出生體重2100g，Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分，肌張力扣1分），5分鐘9分（肌張力扣1分）。出生后即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進行監(jiān)護治療。患兒父母均為健康成年人，非近親結(jié)婚，母親孕期定期產(chǎn)檢，孕28周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達150/100mmHg，予口服拉貝洛爾控制血壓，孕期無感染史、無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患兒入科后初始生命體征：體溫36.2℃，心率145次/分，呼吸42次/分，經(jīng)皮血氧飽和度95%（自然空氣下）。予置溫箱保暖，母乳喂養(yǎng)，奶量從5ml/次開始，每3小時一次。生后24小時患兒出現(xiàn)腹脹，腹圍從出生時28-增至32-，伴嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。吃奶量明顯減少，僅能攝入2-3ml/次，精神反應(yīng)差，嗜睡，哭聲微弱。生后36小時患兒腹脹進一步加重，腹圍34-，腹壁緊張，可見腸型，腸鳴音減弱，大便為墨綠色稀便，量少。立即禁食，胃腸減壓，引出黃綠色液體約15ml。（三）既往史與家族史既往史：患兒為早產(chǎn)兒，無宮內(nèi)窘迫史，出生時無窒息搶救史，無先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等既往病史。家族史：父母無消化系統(tǒng)疾病史，無傳染病史，無遺傳病史。（四）體格檢查體溫35.8℃，心率130次/分，呼吸50次/分，血壓55/35mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度92%（頭罩吸氧5L/min下）。體重2050g，身長45-，頭圍32-。神志嗜睡，反應(yīng)差，哭聲微弱。前囟平軟，張力不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆明顯，腹圍34-，腹壁緊張，可見腸型及蠕動波，臍部無滲血滲液，臍輪無紅腫。全腹壓痛（新生兒表現(xiàn)為哭鬧不安、拒按），反跳痛不明顯，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約1-2次/分。肛門指檢：肛門通暢，指套退出時可見少量墨綠色黏液，無鮮血。四肢肌張力偏低，原始反射減弱（吸吮反射、覓食反射減弱，握持反射、擁抱反射可引出但稍弱）。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（生后36小時）：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，淋巴細胞比例18%，單核細胞比例3%，嗜酸性粒細胞比例1%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)180×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，降鈣素原（PCT）2.8ng/ml。2.血氣分析（生后36小時，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min下）：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸3.5mmol/L。3.血生化檢查（生后36小時）：總膽紅素120μmol/L（直接膽紅素25μmol/L，間接膽紅素95μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總蛋白50g/L，白蛋白30g/L，血糖3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L。4.腹部X線平片（生后38小時）：腹部立位片示膈下可見游離氣體，小腸腸管明顯擴張，可見多個液氣平面，結(jié)腸內(nèi)氣體減少，符合消化道穿孔表現(xiàn)。5.腹部B超（生后39小時）：腹腔內(nèi)可見少量游離液性暗區(qū)，最大深度約2-，腸管擴張明顯，腸蠕動減弱。6.大便常規(guī)+潛血（生后36小時）：墨綠色稀便，白細胞0-2/HP，紅細胞陰性，潛血陰性。（六）診斷與鑒別診斷1.主要診斷：新生兒回腸穿孔；早產(chǎn)兒（35周+2天）；低出生體重兒（2100g）；新生兒敗血癥？；代謝性酸中毒（中度）。2.鑒別診斷：①新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）：患兒雖有腹脹、嘔吐、便血不明顯，但NEC多有喂養(yǎng)不耐受、腹脹、嘔吐、便血等表現(xiàn)，腹部X線平片可見腸壁積氣、門靜脈積氣等特征性表現(xiàn)，該患兒腹部X線平片無腸壁積氣及門靜脈積氣，暫不支持；②先天性腸閉鎖：患兒生后有嘔吐、腹脹，但先天性腸閉鎖多為持續(xù)性嘔吐，嘔吐物可為膽汁樣或糞樣，腹部X線平片可見梗阻部位以上腸管擴張，梗阻部位以下無氣體，該患兒膈下有游離氣體，不符合腸閉鎖表現(xiàn)；③先天性巨結(jié)腸：患兒多有胎便排出延遲，腹脹明顯，直腸指檢可有大量氣體及糞便排出，腹脹緩解，該患兒胎便排出正常，直腸指檢無明顯大量氣體及糞便排出，暫不支持。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）體溫過低：與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、禁食、感染有關(guān)。（2）體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、感染性休克早期有關(guān)。（3）氣體交換受損：與腹脹導(dǎo)致膈肌上抬、呼吸受限有關(guān)。（4）有感染加重的風險：與腸道穿孔、細菌移位、免疫力低下有關(guān)。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、攝入不足有關(guān)。（6）焦慮：與患兒病情危重、家長對疾病認知不足有關(guān)。2.護理目標（1）術(shù)前患兒體溫維持在36.5-37.2℃之間。（2）患兒體液不足得到糾正，血氣分析BE值恢復(fù)至-3mmol/L以上，乳酸降至2mmol/L以下，血壓維持在正常范圍（早產(chǎn)兒收縮壓45-60mmHg）。（3）患兒呼吸平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率控制在40-60次/分。（4）術(shù)前感染得到初步控制，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例有所下降，CRP、PCT不再進一步升高。（5）通過靜脈補液保證患兒基礎(chǔ)能量及營養(yǎng)需求，維持血糖穩(wěn)定在2.5-7.0mmol/L。（6）家長焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護理工作。3.護理措施計劃（1）體溫管理：予暖箱保暖，暖箱溫度設(shè)置為35℃，濕度55%-65%，監(jiān)測體溫每1小時一次，根據(jù)體溫調(diào)整暖箱溫度。（2）液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑予生理鹽水、碳酸氫鈉糾正酸中毒及體液不足，根據(jù)血氣分析、血生化結(jié)果調(diào)整補液種類及量，監(jiān)測血壓、尿量（每小時記錄尿量）、末梢循環(huán)情況。（3）呼吸支持：予頭罩吸氧，氧濃度根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度調(diào)整，維持經(jīng)皮血氧飽和度在95%左右，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及胸廓起伏情況，必要時準備呼吸機輔助通氣。（4）感染控制：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、美羅培南）抗感染治療，嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患兒前后洗手，胃腸減壓管、靜脈留置針等管道護理嚴格遵守無菌原則。（5）營養(yǎng)支持：完全禁食，胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖），保證每日能量供應(yīng)，監(jiān)測血糖每4小時一次。（6）病情觀察：密切觀察患兒意識狀態(tài)、生命體征、腹脹情況（每2小時測量腹圍一次，記錄腹圍變化）、嘔吐物性質(zhì)及量、胃腸減壓引流量及性質(zhì)、大便情況，觀察有無出血傾向及休克早期表現(xiàn)。（7）心理護理：與家長進行充分溝通，告知患兒病情及治療方案，解答家長疑問，給予心理支持，鼓勵家長表達內(nèi)心感受，緩解其焦慮情緒。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有感染的風險：與手術(shù)切口、腹腔引流管、各種侵入性操作有關(guān)。（3）體液不足：與手術(shù)失血、術(shù)后禁食、引流液丟失有關(guān)。（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷修復(fù)需求增加有關(guān)。（5）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、暖箱環(huán)境、引流液刺激有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：腸粘連、腸瘺、吻合口狹窄、呼吸暫停等。2.護理目標（1）患兒疼痛得到緩解，哭鬧減少，安靜入睡時間增加。（2）術(shù)后無感染發(fā)生，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，血常規(guī)、CRP、PCT恢復(fù)正常?；純后w液平衡維持穩(wěn)定，血壓、尿量正常，電解質(zhì)紊亂糾正。（4）通過靜脈營養(yǎng)支持滿足患兒創(chuàng)傷修復(fù)及生長發(fā)育需求，逐步過渡到腸道喂養(yǎng)。（5）患兒皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損發(fā)生。（6）及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3.護理措施計劃（1）疼痛管理：評估患兒疼痛情況（采用新生兒疼痛評估x，如CRIESx），遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），保持環(huán)境安靜，減少刺激，給予安撫（如鳥巢護理、非營養(yǎng)性吸吮）。（2）感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)切口每日換藥，觀察切口愈合情況；腹腔引流管妥善固定，保持通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，每日更換引流袋；各種侵入性操作（如靜脈穿刺、吸痰）嚴格遵守無菌原則；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素種類。（3）液體管理：根據(jù)手術(shù)失血情況、引流液量、尿量等調(diào)整補液量及速度，監(jiān)測血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)，定期復(fù)查血氣分析及血生化，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）營養(yǎng)支持：術(shù)后繼續(xù)禁食，胃腸減壓，加強靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患兒體重及病情調(diào)整脂肪乳、氨基酸劑量，逐漸增加能量供應(yīng)；待腸蠕動恢復(fù)、腹脹緩解、肛門排氣后，開始試喂少量溫開水，無異常后逐漸過渡到早產(chǎn)兒奶，奶量由少到多，濃度由稀到稠。（5）皮膚護理：保持暖箱內(nèi)清潔干燥，患兒衣物柔軟、透氣，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚受壓；觀察皮膚情況，尤其是臀部、腰骶部、足跟等部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時處理；引流液污染皮膚時及時清潔更換。（6）病情觀察：密切觀察患兒意識狀態(tài)、生命體征（每30分鐘-1小時監(jiān)測一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次）、手術(shù)切口情況、腹腔引流液情況、腹脹情況、胃腸減壓引流量及性質(zhì)、大便情況，觀察有無呼吸暫停、嘔吐、便血等異常表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并報告醫(yī)生處理。（7）管道護理：妥善固定胃腸減壓管、腹腔引流管、靜脈留置針等各種管道，防止脫落、扭曲、堵塞，標記管道名稱及置入時間，記錄引流情況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)生后36小時患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀后，立即予禁食，插入X號胃管行胃腸減壓，引出黃綠色液體約15ml，妥善固定胃管，標記置入深度18-，每小時抽吸胃液一次，記錄引流量及性質(zhì)。同時建立雙靜脈通路，一路予生理鹽水20ml/kg快速補液糾正體液不足，另一路予5%碳酸氫鈉3ml/kg糾正代謝性酸中毒。予暖箱保暖，暖箱溫度設(shè)置為35℃，濕度60%，監(jiān)測體溫每1小時一次，生后37小時體溫升至36.5℃，之后維持在36.5-37.0℃之間。呼吸方面，患兒呼吸稍促，予頭罩吸氧5L/min，經(jīng)皮血氧飽和度維持在93%-95%之間，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，未出現(xiàn)呼吸暫停及呼吸困難加重情況。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血氣分析、血生化等檢查，結(jié)果回報后，根據(jù)血氣分析BE-6mmol/L，再次予5%碳酸氫鈉2ml/kg靜脈推注。血糖監(jiān)測每4小時一次，分別為3.2mmol/L、3.5mmol/L、3.3mmol/L，血糖穩(wěn)定，予10%葡萄糖注射液靜脈滴注維持血糖?？垢腥局委煼矫妫襻t(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦0.1g/kg靜脈滴注，每8小時一次，嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患兒前后嚴格洗手。密切觀察患兒腹脹情況，每2小時測量腹圍一次，生后36小時腹圍34-，38小時腹圍35-，腹脹持續(xù)加重，腹部X線平片提示膈下游離氣體，明確消化道穿孔診斷后，立即做好術(shù)前準備，包括備皮、禁食禁水、胃腸減壓、靜脈補液、術(shù)前用藥（如阿托品、苯巴比妥）等，并聯(lián)系手術(shù)室及麻醉科，準備急診手術(shù)。心理護理方面，及時與患兒家長溝通病情，告知患兒需急診手術(shù)治療，詳細解釋手術(shù)的必要性、風險及術(shù)后護理要點，家長表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問患兒預(yù)后，護理人員耐心解答家長疑問，給予心理支持，鼓勵家長積極配合，家長情緒逐漸穩(wěn)定，簽署手術(shù)知情同意書。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患兒于生后40小時在全麻下行“剖腹探查術(shù)+回腸穿孔修補術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中見回腸距回盲部約15-處有一0.5-×0.3-穿孔，予穿孔修補術(shù)，腹腔內(nèi)吸出膿性液體約20ml，放置腹腔引流管一根。術(shù)后患兒帶氣管插管返回NICU，予呼吸機輔助通氣，模式為SIMV，參數(shù)：PEEP4-H?O，P-18-H?O，F(xiàn)iO?30%，RR30次/分。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度一次，體溫維持在36.5-37.2℃，心率120-140次/分，血壓50-60/30-40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度95%-98%。術(shù)后2小時患兒意識逐漸恢復(fù)，自主呼吸逐漸增強，術(shù)后4小時復(fù)查血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，BE-2mmol/L，予逐漸降低呼吸機參數(shù)，術(shù)后6小時成功脫機，改頭罩吸氧3L/min，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上。2.疼痛管理：采用CRIES疼痛評估x每小時評估患兒疼痛情況，術(shù)后1小時評分為6分（哭鬧2分，氧飽和度下降1分，生命體征改變2分，表情1分），遵醫(yī)囑予芬太尼1μg/kg靜脈推注，30分鐘后再次評估疼痛評分為3分，患兒哭鬧明顯減少，安靜入睡。之后每2小時評估一次，疼痛評分維持在0-3分之間，未再使用鎮(zhèn)痛藥物，給予鳥巢護理及非營養(yǎng)性吸吮，增加患兒舒適度。3.管道護理：術(shù)后帶胃腸減壓管、腹腔引流管、靜脈留置針各一根。胃腸減壓管妥善固定，置入深度20-，每小時抽吸胃液，術(shù)后第一天引出墨綠色液體約30ml，之后逐漸減少，術(shù)后第三天胃腸減壓液為淡黃色，量約5ml，予拔除胃腸減壓管。腹腔引流管固定牢固，標記置入深度5-，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第一天引流液為膿性液體約10ml，第二天為淡血性液體約5ml，第三天無明顯引流液引出，復(fù)查腹部B超示腹腔內(nèi)無明顯積液，予拔除腹腔引流管。靜脈留置針保持通暢，定期更換敷貼，嚴格無菌操作，防止靜脈炎發(fā)生。4.感染控制：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，術(shù)后第三天血培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性，CRP降至8mg/L，PCT降至0.5ng/ml，術(shù)后第七天停用抗生素。手術(shù)切口每日換藥，觀察切口有無紅腫、滲液，術(shù)后第一天切口敷料干燥，無紅腫，術(shù)后第七天切口愈合良好，予拆線。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，護理患兒前后均洗手，各種操作嚴格遵守無菌原則，術(shù)后未發(fā)生感染。5.液體與營養(yǎng)管理：術(shù)后根據(jù)手術(shù)失血情況、引流液量及尿量調(diào)整補液量，術(shù)后第一天補液量為120ml/kg，予生理鹽水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈輸注，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測血糖每4小時一次，血糖維持在3.0-5.0mmol/L之間。術(shù)后第三天患兒腸蠕動恢復(fù)，腸鳴音4-5次/分，肛門排氣，予試喂溫開水2ml，每3小時一次，無嘔吐、腹脹等異常情況。術(shù)后第四天改為早產(chǎn)兒奶5ml/次，每3小時一次，逐漸增加奶量，術(shù)后一周奶量增至30ml/次，每3小時一次，靜脈營養(yǎng)逐漸減少，術(shù)后十天完全停用靜脈營養(yǎng)，全腸道喂養(yǎng)，奶量增至50ml/次，體重增至2200g。6.皮膚護理：保持暖箱內(nèi)清潔干燥，溫度設(shè)置為34℃，濕度55%-65%，患兒衣物柔軟、透氣，每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚。術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)患兒臀部皮膚輕度發(fā)紅，予及時更換尿布，每次大小便后用溫水清潔臀部，涂抹護臀膏，之后皮膚發(fā)紅逐漸消退，未發(fā)生皮膚破損及壓瘡。7.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患兒有無腸粘連、腸瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。觀察患兒腹脹情況，術(shù)后第一天腹圍32-，之后逐漸降至29-，無腹脹加重情況。觀察大便情況，術(shù)后第三天開始排墨綠色大便，逐漸轉(zhuǎn)為黃色軟便，無便血及便秘情況。觀察有無嘔吐，術(shù)后未發(fā)生嘔吐。術(shù)后十天患兒奶量正常，無嘔吐、腹脹，大便正常，復(fù)查腹部X線平片示腸管擴張不明顯，無液氣平面，提示無腸粘連及吻合口狹窄。術(shù)后未發(fā)生呼吸暫停等其他并發(fā)癥。8.家長護理與健康指導(dǎo)：術(shù)后每日向家長告知患兒病情變化及治療護理x，家長焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合。出院前對家長進行健康指導(dǎo)，包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)知識（如母乳喂養(yǎng)技巧、奶量添加原則）、保暖知識、皮膚護理、預(yù)防感染、定期復(fù)查等內(nèi)容，教會家長觀察患兒異常表現(xiàn)（如嘔吐、腹脹、發(fā)熱、精神差等），告知家長出院后如有異常及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患兒生后24小時出現(xiàn)腹脹、嘔吐等早期癥狀時，護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生，采取禁食、胃腸減壓等措施，為早期診斷爭取了時間。術(shù)后密切觀察生命體征、腹脹情況、引流液情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確保了治療護理的有效性。2.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在患兒明確診斷后，及時聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科等科室，做好術(shù)前準備，確保急診手術(shù)順利進行。術(shù)后與醫(yī)生密切配合，根據(jù)患兒病情變化及時調(diào)整治療護理方案，提高了治療效果。3.疼痛管理到位：采用科學(xué)的疼痛評估x對患兒疼痛進行評估，及時使用鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施（如鳥巢護理、非營養(yǎng)性吸吮），有效緩解了患兒術(shù)后疼痛，提高了患兒舒適度。4.營養(yǎng)支持合理：術(shù)后根據(jù)患兒病情逐漸過渡到腸道喂養(yǎng)，從試喂溫開水到全腸道喂養(yǎng)，過程循序漸進，保證了患兒營養(yǎng)需求，促進了患兒康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)前腹圍測量方法不夠規(guī)范：在術(shù)前測量腹圍時，由于患兒哭鬧不安，腹圍測量結(jié)果存在一定誤差，影響了對腹脹程度的準確判斷。2.家長溝通技巧有待提高：在與家長溝通病情時，雖然能夠及時告知病情，但在使用專業(yè)術(shù)語時未充分