新生兒雙胎輸血綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）產(chǎn)婦及孕期情況產(chǎn)婦李某，28歲，孕2產(chǎn)1，因“孕28+3周雙胎妊娠，超聲提示雙胎輸血綜合征（TTTS）Ⅲ期”于2025年3月15日入院。產(chǎn)婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年8月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月17日。孕早期超聲確診為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA），孕20周超聲提示兩胎兒生長發(fā)育基本同步，羊水量正常。孕26周常規(guī)產(chǎn)檢時超聲發(fā)現(xiàn)：胎兒A（供血兒）羊水量過少（最大羊水深度1.8-），胎兒B（受血兒）羊水量過多（最大羊水深度8.2-），兩胎兒估測體重差異約20%，診斷為TTTSⅠ期，予臥床休息、密切監(jiān)測。孕28周復(fù)查超聲示：胎兒A羊水量進一步減少（最大羊水深度1.2-），膀胱未顯示；胎兒B羊水量明顯增多（最大羊水深度9.5-），心胸比0.45，臍動脈血流S/D值3.2，診斷為TTTSⅢ期，遂行宮內(nèi)胎兒鏡激光凝固胎盤吻合血管術(shù)。術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，定期超聲監(jiān)測兩胎兒情況，孕28+3周因出現(xiàn)規(guī)律宮縮，予保胎治療無效后行剖宮產(chǎn)術(shù)。（二）新生兒出生情況胎兒A（供血兒）：男，2025年3月20日10:00經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，出生體重850g，胎齡28+3周。出生時Apgar評分：1分鐘5分（呼吸2分、心率2分、肌張力1分、反射0分、皮膚顏色0分），5分鐘7分（呼吸2分、心率2分、肌張力2分、反射1分、皮膚顏色0分）。出生后立即予清理呼吸道、面罩吸氧（氧濃度40%），5分鐘后仍有呼吸急促、呻吟，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進一步治療。外觀檢查：皮膚蒼白、干燥，皮下脂肪薄，毛發(fā)稀疏，前囟平軟，約1.5-×1.5-，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，胸廓對稱，呼吸淺促，約60次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心率145次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾未觸及，四肢肌張力低下，原始反射減弱。胎兒B（受血兒）：男，2025年3月20日10:02經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，出生體重1350g，胎齡28+3周。出生時Apgar評分：1分鐘8分（呼吸2分、心率2分、肌張力2分、反射1分、皮膚顏色1分），5分鐘9分（呼吸2分、心率2分、肌張力2分、反射2分、皮膚顏色1分）。出生后哭聲響亮，呼吸平穩(wěn)，予常規(guī)保暖、清理呼吸道后轉(zhuǎn)入NICU觀察。外觀檢查：皮膚紅潤，皮下脂肪較胎兒A厚，毛發(fā)濃密，前囟平軟，約1.5-×1.5-，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，約40次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾未觸及，四肢肌張力正常，原始反射存在。（三）輔助檢查結(jié)果胎兒A（供血兒）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積25%，血小板計數(shù)150×10?/L。生化檢查：總膽紅素55μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素47μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血糖2.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯100mmol/L，鈣2.0mmol/L。血氣分析（吸氧40%）：pH7.25，PaO?60mmHg，PaCO?45mmHg，BE-5mmol/L。胸部X線片：雙肺透亮度降低，可見毛玻璃樣改變，符合新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）Ⅰ-Ⅱ期改變。心臟超聲：心房水平可見細小分流（左向右），心室結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，射血分數(shù)65%。頭顱超聲：腦實質(zhì)回聲均勻，未見明顯異常。胎兒B（受血兒）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.0×10?/L，中性粒細胞比例60%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白180g/L，紅細胞壓積55%，血小板計數(shù)180×10?/L。生化檢查：總膽紅素60μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，間接膽紅素50μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血糖3.0mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鉀3.6mmol/L，血氯102mmol/L，鈣2.1mmol/L。血氣分析（自然空氣）：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L。胸部X線片：雙肺透亮度正常，肺紋理清晰，未見明顯異常。心臟超聲：各心腔大小正常，心室壁厚度正常，房室間隔連續(xù)完整，射血分數(shù)70%。頭顱超聲：腦實質(zhì)回聲均勻，未見明顯異常。（四）入院診斷胎兒A（供血兒）：1.新生兒雙胎輸血綜合征（供血兒）；2.早產(chǎn)兒（胎齡28+3周）；3.低出生體重兒（850g）；4.新生兒呼吸窘迫綜合征（Ⅰ-Ⅱ期）；5.新生兒貧血（中度）；6.代謝性酸中毒；7.低血糖。胎兒B（受血兒）：1.新生兒雙胎輸血綜合征（受血兒）；2.早產(chǎn)兒（胎齡28+3周）；3.極低出生體重兒（1350g）；4.新生兒紅細胞增多癥；5.新生兒高膽紅素血癥（生理性黃疸期）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)維持兩患兒生命體征穩(wěn)定，改善供血兒貧血及呼吸功能，糾正受血兒紅細胞增多癥，預(yù)防并發(fā)癥（如感染、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等），促進患兒生長發(fā)育，提高生存質(zhì)量，最終順利出院。（二）具體目標(biāo)1.胎兒A（供血兒）：生命體征：體溫維持在36.5-37.5℃，心率120-160次/分，呼吸30-60次/分，血壓維持在相應(yīng)胎齡正常范圍（收縮壓45-60mmHg，舒張壓25-40mmHg）。呼吸功能：呼吸困難癥狀緩解，吸氧濃度逐漸降低至停用，血氣分析維持在正常范圍（pH7.35-7.45，PaO?60-80mmHg，PaCO?35-45mmHg，BE-3至+3mmol/L），胸部X線片改善。貧血糾正：血紅蛋白水平逐漸上升至100-120g/L，紅細胞壓積維持在30%-40%，無貧血相關(guān)癥狀（如皮膚蒼白、心率增快、呼吸急促等）。代謝紊亂糾正：血糖維持在2.6-7.0mmol/L，電解質(zhì)及酸堿平衡維持正常。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無感染、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生。營養(yǎng)支持：每日體重增長10-15g/kg，逐漸建立全腸道喂養(yǎng)。2.胎兒B（受血兒）：生命體征：體溫維持在36.5-37.5℃，心率120-160次/分，呼吸30-60次/分，血壓維持在相應(yīng)胎齡正常范圍（收縮壓50-65mmHg，舒張壓30-45mmHg）。紅細胞增多癥糾正：血紅蛋白水平逐漸下降至120-160g/L，紅細胞壓積維持在35%-45%，無紅細胞增多癥相關(guān)癥狀（如嗜睡、拒奶、呼吸急促、黃疸加重等）。黃疸控制：總膽紅素水平控制在安全范圍（胎齡28周，日齡1-3天不超過10mg/dl，日齡4-7天不超過12mg/dl），無膽紅素腦病發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無感染、顱內(nèi)出血、心力衰竭、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生。營養(yǎng)支持：每日體重增長10-15g/kg，逐漸建立全腸道喂養(yǎng)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：兩患兒均置于輻射保暖臺或暖箱中，持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓。胎兒A因病情較重，每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時監(jiān)測一次；胎兒B病情相對穩(wěn)定，每1-2小時監(jiān)測一次生命體征。密切觀察體溫變化，避免體溫過高或過低，暖箱溫度根據(jù)胎齡和體重設(shè)定，初始胎兒A暖箱溫度設(shè)定為36.5℃，胎兒B設(shè)定為36℃，根據(jù)患兒體溫波動及時調(diào)整。監(jiān)測心率和心律，注意有無心律失常，胎兒A需警惕因貧血導(dǎo)致的心率增快，胎兒B需警惕紅細胞增多癥可能引發(fā)的心臟負荷加重。呼吸監(jiān)測重點觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難癥狀（如呻吟、三凹征、呼吸暫停等），胎兒A每小時記錄呼吸次數(shù)及呼吸狀態(tài)，胎兒B每2小時記錄一次。血壓監(jiān)測采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀，每2-4小時測量一次，記錄收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，確保血壓在正常范圍。2.意識狀態(tài)與反應(yīng)監(jiān)測：每日多次評估兩患兒的意識狀態(tài)、精神反應(yīng)、哭聲、肌張力及原始反射（吸吮反射、吞咽反射、握持反射、擁抱反射）。胎兒A因早產(chǎn)及病情影響，初始肌張力低下，原始反射減弱，需密切觀察其反應(yīng)是否逐漸改善；胎兒B初始反應(yīng)尚可，需觀察有無嗜睡、煩躁不安等異常表現(xiàn)，警惕紅細胞增多癥導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.實驗室及影像學(xué)檢查監(jiān)測：根據(jù)病情需要及時復(fù)查血常規(guī)、生化、血氣分析、胸部X線片、心臟超聲等檢查。胎兒A入院后第1天每6小時監(jiān)測血糖一次，病情穩(wěn)定后改為每12小時一次；每日復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白及紅細胞壓積變化，根據(jù)結(jié)果決定是否輸血；每1-2天復(fù)查血氣分析，評估呼吸功能及酸堿平衡；入院后第3天復(fù)查胸部X線片，觀察肺部病變改善情況；入院后第7天復(fù)查心臟超聲，評估心臟結(jié)構(gòu)及功能。胎兒B入院后每日監(jiān)測血常規(guī)，觀察血紅蛋白及紅細胞壓積變化，直至恢復(fù)正常；每日監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素x，當(dāng)x超過9mg/dl時復(fù)查血清膽紅素；入院后第5天復(fù)查心臟超聲，評估心臟情況。4.出入量監(jiān)測：準確記錄兩患兒每小時的尿量、嘔吐量、排便量及輸液量。胎兒A初始予留置導(dǎo)尿，準確測量每小時尿量，維持尿量在1-3ml/kg/h；胎兒B采用尿濕稱重法記錄尿量。每日計算出入量平衡，根據(jù)出入量情況調(diào)整輸液速度和輸液量，避免液體過多或過少。（二）保暖與體位護理1.保暖護理：兩患兒均為早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易發(fā)生低體溫，需加強保暖。胎兒A入院后立即置于輻射保暖臺，溫度設(shè)定為36.5℃，待生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入暖箱，暖箱溫度根據(jù)體重和日齡調(diào)整，初始溫度36℃，濕度55%-65%，以后根據(jù)患兒體溫逐漸下調(diào)暖箱溫度，每周下調(diào)1-2℃，直至調(diào)至中性溫度。胎兒B直接轉(zhuǎn)入暖箱，初始溫度36℃，濕度55%-65%，根據(jù)體溫調(diào)整。保暖過程中密切觀察患兒皮膚溫度、顏色及暖箱溫度、濕度變化，避免暖箱溫度過高導(dǎo)致脫水或溫度過低導(dǎo)致低體溫。2.體位護理：根據(jù)患兒病情采取合適的體位。胎兒A因存在呼吸窘迫綜合征，采取頭高腳低位（床頭抬高30°），頭偏向一側(cè)，有利于肺部擴張和分泌物引流，減少呼吸功；定時更換體位，每2小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位導(dǎo)致壓瘡。胎兒B病情穩(wěn)定，采取仰臥位或側(cè)臥位，定時翻身，促進血液循環(huán)，防止肺部淤血。翻身時動作輕柔，避免過度刺激患兒，防止發(fā)生呼吸暫停。（三）呼吸道護理1.胎兒A（供血兒）呼吸道護理：患兒入院后因呼吸窘迫綜合征予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，初始壓力5-H?O，氧濃度40%。護理過程中密切觀察CPAP裝置是否通暢，有無漏氣，確保壓力穩(wěn)定。每日更換鼻塞和固定膠布，避免鼻腔黏膜損傷。定時清理呼吸道分泌物，采用拍背、吸痰等方法，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管選擇合適型號（5Fr），吸痰壓力控制在80-100mmHg，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后予純氧吸入30秒，防止缺氧。密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整CPAP壓力和氧濃度，當(dāng)患兒呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常，胸部X線片改善后，逐漸降低CPAP壓力和氧濃度，直至停用CPAP，改為頭罩吸氧，最后過渡到自然空氣。2.胎兒B（受血兒）呼吸道護理：患兒呼吸平穩(wěn)，無需特殊呼吸支持，但需密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。定時翻身、拍背，促進痰液排出，防止痰液淤積。如出現(xiàn)呼吸急促、呻吟等異常表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。（四）營養(yǎng)支持護理1.靜脈營養(yǎng)支持：兩患兒均因早產(chǎn)，腸道功能發(fā)育不完善，初始予靜脈營養(yǎng)支持。胎兒A入院后立即建立靜脈通路，予中心靜脈置管（PICC），選擇右側(cè)貴要靜脈進行穿刺，成功后置管長度8-。靜脈營養(yǎng)液配方根據(jù)患兒體重、日齡和病情調(diào)整，初始給予葡萄糖6mg/kg/min，氨基酸1.0g/kg/d，脂肪乳1.0g/kg/d，逐漸增加至葡萄糖8-10mg/kg/min，氨基酸3.0-3.5g/kg/d，脂肪乳3.0-3.5g/kg/d。同時補充維生素、電解質(zhì)和微量元素。靜脈輸液嚴格控制速度，使用輸液泵精確輸注，避免輸液速度過快導(dǎo)致心力衰竭或速度過慢影響營養(yǎng)供給。密切觀察有無靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂、肝功能異常、靜脈炎等，定期監(jiān)測血糖、生化指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)液配方。2.腸道營養(yǎng)支持：當(dāng)患兒生命體征穩(wěn)定，無腹脹、嘔吐等異常情況時，逐漸開始腸道喂養(yǎng)。胎兒A入院后第3天開始試喂早產(chǎn)兒配方奶，初始每次0.5ml，每3小時一次，采用鼻飼喂養(yǎng)方式，鼻飼管選擇5Fr，插入深度10-。鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察有無殘留，如殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3，暫停喂養(yǎng)或減少喂養(yǎng)量。鼻飼時嚴格執(zhí)行無菌操作，奶液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度控制在37-38℃。密切觀察患兒有無腹脹、嘔吐、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，如有異常及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。隨著患兒耐受情況逐漸增加喂養(yǎng)量，每次增加0.5-1ml，當(dāng)喂養(yǎng)量達到10-15ml/kg/d時，開始逐漸減少靜脈營養(yǎng)量。胎兒B入院后第2天開始試喂早產(chǎn)兒配方奶，初始每次1ml，每3小時一次，采用鼻飼喂養(yǎng)，方法同胎兒A。兩患兒均在入院后第14天左右實現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)，改為經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中密切觀察吸吮能力、吞咽協(xié)調(diào)能力及有無嗆咳。（五）并發(fā)癥護理1.胎兒A（供血兒）并發(fā)癥護理：貧血護理：患兒入院時血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，予輸注濃縮紅細胞10ml/kg，輸血過程中嚴格執(zhí)行三查七對，控制輸血速度，每小時1-2ml/kg，密切觀察有無輸血反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹、呼吸急促等）。輸血后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至105g/L。之后每日監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白變化情況決定是否再次輸血，住院期間共輸血2次，最后一次輸血后血紅蛋白維持在110g/L左右。呼吸窘迫綜合征護理：除上述呼吸道護理措施外，遵醫(yī)囑予肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，患兒入院后2小時予PS100mg/kg氣管內(nèi)注入，注入后予手動通氣30秒，使藥物均勻分布。注入PS后密切觀察呼吸情況，血氣分析顯示PaO?明顯升高，氧濃度逐漸降低。感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生，暖箱每日清潔消毒，更換濕化器用水，患兒衣物、床單等定期更換。遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，入院后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉0.1g/kg，每8小時一次靜脈滴注，使用7天后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常，停用抗生素。2.胎兒B（受血兒）并發(fā)癥護理：紅細胞增多癥護理：患兒入院時血紅蛋白180g/L，紅細胞壓積55%，予部分換血治療。換血前準備好換血用品，選擇臍靜脈進行換血，換血量計算為15ml/kg，換入生理鹽水，換血過程中嚴格控制換血速度，密切觀察生命體征、血糖、電解質(zhì)變化，換血后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白降至145g/L，紅細胞壓積42%。之后每日監(jiān)測血常規(guī)，血紅蛋白逐漸恢復(fù)至正常范圍。高膽紅素血癥護理：患兒入院后每日監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素x，日齡3天時經(jīng)皮膽紅素x升至8.5mg/dl，予藍光照射治療，采用雙面藍光，溫度30-32℃，濕度55%-65%，照射時間每日12小時，照射期間保護患兒眼睛和會陰部，密切觀察皮膚顏色、體溫及有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。藍光照射3天后經(jīng)皮膽紅素x降至5mg/dl，停止藍光照射。心力衰竭預(yù)防：密切觀察患兒有無心力衰竭早期表現(xiàn)（如心率增快、呼吸急促、肝臟增大、下肢水腫等），每日測量腹圍，觀察肝臟大小，監(jiān)測心率和呼吸，避免液體輸入過多過快，嚴格控制輸液量和輸液速度。住院期間患兒未出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。（六）家庭支持與健康教育1.家庭支持：由于兩患兒均為早產(chǎn)兒，病情較重，家長存在焦慮、擔(dān)憂等情緒。護理人員主動與家長溝通，每日向家長詳細介紹患兒的病情變化、治療方案和護理措施，解答家長的疑問，給予心理支持，緩解家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如袋鼠式護理，在患兒生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)家長進行袋鼠式護理，每次30-60分鐘，每日1-2次，促進親子關(guān)系建立，增強家長的信心。2.健康教育：出院前對家長進行系統(tǒng)的健康教育，包括早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)知識（如喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)頻率、奶具消毒等）、保暖知識（如適宜的環(huán)境溫度、衣物選擇等）、皮膚護理知識（如沐浴方法、臀部護理等）、預(yù)防感染知識（如手衛(wèi)生、避免接觸過多人群等）、病情觀察知識（如觀察患兒的精神狀態(tài)、哭聲、體溫、呼吸、尿量等）及疫苗接種知識等。發(fā)放健康教育手冊，指導(dǎo)家長正確護理患兒，定期復(fù)查，如有異常及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，護理人員密切監(jiān)測兩患兒的生命體征、意識狀態(tài)、實驗室檢查結(jié)果等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確的依據(jù)。如胎兒A在入院后第2天出現(xiàn)血糖下降至1.8mmol/L，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，予靜脈推注葡萄糖后血糖恢復(fù)正常；胎兒B在換血治療后出現(xiàn)輕微的電解質(zhì)紊亂，護理人員及時監(jiān)測并協(xié)助醫(yī)生調(diào)整輸液方案，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。2.呼吸道護理到位：胎兒A因呼吸窘迫綜合征需CPAP治療，護理人員嚴格執(zhí)行呼吸道護理措施，定時清理呼吸道分泌物，保持CPAP裝置通暢，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整壓力和氧濃度，促進了患兒呼吸功能的恢復(fù)，患兒在入院后第7天成功停用CPAP，改為頭罩吸氧，第10天停用吸氧。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)兩患兒的病情和腸道功能情況，制定了個性化的營養(yǎng)支持方案，初始予靜脈營養(yǎng)支持，逐漸過渡到腸道喂養(yǎng)，嚴格控制喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)速度，密切觀察喂養(yǎng)不耐受情況，兩患兒均順利實現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)，體重增長良好，胎兒A出院時體重1200g，胎兒B出院時體重1650g。4.家庭支持有效：護理人員重視家長的心理需求，主動與家長溝通，給予心理支持，鼓勵家長參與患兒護理，提高了家長的護理能力和信心，為患兒出院后的護理奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.早產(chǎn)兒發(fā)育支持護理有待加強：在護理過程中，雖然重視了患兒的病情護理，但對早產(chǎn)兒發(fā)