表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，52歲，退休教師，因“發(fā)現(xiàn)左足跟部黑斑進(jìn)行性增大6個(gè)月，伴*局部輕微瘙癢1個(gè)月”入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族史：父親患有“基底細(xì)胞癌”，母親體健，否認(rèn)其他家族遺傳性疾病史。患者長(zhǎng)期從事教師職業(yè)，既往夏季戶外活動(dòng)較多，有長(zhǎng)期日曬史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左足跟部有一約0.5-×0.6-大小黑斑，顏色不均勻，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯瘙癢、疼痛及破潰，未予重視。此后黑斑逐漸增大，1個(gè)月前出現(xiàn)*局部輕微瘙癢，夜間明顯，無(wú)滲液、出血。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診行皮膚鏡檢查提示：左足跟部皮損可見(jiàn)不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，邊緣呈鋸齒狀，可見(jiàn)假性色素減退區(qū)，符合惡性黑色素瘤表現(xiàn)。遂以“左足跟部惡性黑色素瘤？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.8kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，左足跟部可見(jiàn)一約1.2-×1.5-大小黑色斑塊，形狀不規(guī)則，邊界不清，顏色深淺不一，表面稍粗糙，無(wú)破潰、滲液，觸之質(zhì)地中等，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，*局部壓痛（-），瘙癢（+）。雙側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大，其余淺表淋巴結(jié)未觸及異常。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.皮膚鏡檢查（入院前3天）：左足跟部皮損直徑約1.2-×1.5-，可見(jiàn)不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，邊緣呈鋸齒狀、模糊，可見(jiàn)多個(gè)假性色素減退區(qū)，*局部可見(jiàn)少量點(diǎn)狀血管，符合表淺擴(kuò)散型黑色素瘤（Clark分級(jí)Ⅱ級(jí)，Breslow厚度0.8mm）表現(xiàn)。2.病理檢查（入院后第2天，左足跟部皮損活檢）：鏡下可見(jiàn)表皮內(nèi)黑色素細(xì)胞呈巢狀、彌漫性增生，細(xì)胞異型性明顯，核大深染，可見(jiàn)核分裂象，黑色素顆粒分布不均，腫瘤細(xì)胞累及表皮全層，未突破基底膜，真皮淺層可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67x約8%。病理診斷：左足跟部表淺擴(kuò)散型黑色素瘤（Clark分級(jí)Ⅱ級(jí)，Breslow厚度0.8mm）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（入院后第1天）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖類抗原19-915U/mL，均在正常范圍。4.影像學(xué)檢查（入院后第3天）：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔淋巴結(jié)無(wú)腫大。全身骨掃描：全身骨骼放射性分布均勻，未見(jiàn)明顯異常放射性濃聚或稀疏區(qū)。盆腔超聲：子宮、附件未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與黑色素瘤皮損存在及手術(shù)切除有關(guān)。2.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)的擔(dān)憂、手術(shù)恐懼及預(yù)后不確定有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：手術(shù)切口感染、出血、皮瓣壞死、淋巴水腫（若行淋巴結(jié)清掃）等。5.睡眠形態(tài)紊亂：與*局部瘙癢、焦慮情緒有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者手術(shù)切口愈合良好，無(wú)感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥；*局部瘙癢癥狀緩解，睡眠質(zhì)量改善；疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用NRS評(píng)分法）。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理；焦慮評(píng)分降至50分以下（采用SAS評(píng)分法）。3.社會(huì)支持維度：患者能獲得家庭及社會(huì)的有效支持，增強(qiáng)治療信心。4.健康教育維度：患者及家屬能掌握表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的疾病知識(shí)、術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)及隨訪要求。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：密切觀察皮損變化，做好皮膚準(zhǔn)備；評(píng)估患者焦慮程度，實(shí)施心理干預(yù)；完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作；開(kāi)展術(shù)前健康教育，指導(dǎo)患者配合手術(shù)。2.術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化；加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；做好疼痛管理，緩解患者不適；繼續(xù)心理支持，促進(jìn)患者康復(fù)；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。3.出院指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后用藥、切口護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)；強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性及隨訪時(shí)間安排；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與皮膚護(hù)理：每日觀察左足跟部皮損的大小、顏色、形態(tài)變化，有無(wú)破潰、滲液、出血等情況，做好記錄。指導(dǎo)患者避免搔抓皮損部位，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水清潔足部，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，清潔后用柔軟毛巾輕輕擦干，保持皮損周?chē)つw干燥清潔。穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子，避免摩擦皮損。2.心理干預(yù)：患者入院后因?qū)膊⌒再|(zhì)及手術(shù)預(yù)后不確定，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS評(píng)分65分。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)講解表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的相關(guān)知識(shí)，包括疾病特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后情況，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療的重要性及我院在黑色素瘤治療方面的成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，同時(shí)動(dòng)員其家屬參與心理支持過(guò)程，多陪伴、關(guān)心患者。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等放松技巧緩解焦慮情緒。經(jīng)過(guò)3天的心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)并評(píng)估患者手術(shù)耐受性。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為左下肢膝關(guān)節(jié)以下至足趾，剃除毛發(fā)，用肥皂水清潔后再用碘伏消毒皮膚，并用無(wú)菌敷料覆蓋。告知患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予開(kāi)塞露40ml塞肛，協(xié)助患者排便，預(yù)防術(shù)后腹脹。術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。4.健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中配合要點(diǎn)，如術(shù)中保持體位穩(wěn)定、避免隨意移動(dòng)等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施，如疼痛、切口腫脹等。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)：患者于入院后第5天在全麻下行“左足跟部表淺擴(kuò)散型黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)+*局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。回病房后，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者禁食禁飲，6小時(shí)后給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，注意有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度99%。2.切口護(hù)理：術(shù)后切口用無(wú)菌敷料覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎，以減少出血和腫脹。每日觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、發(fā)熱、疼痛等感染跡象。術(shù)后第1天換藥時(shí)，見(jiàn)切口敷料有少量淡紅色滲液，切口邊緣皮膚無(wú)紅腫，給予碘伏消毒切口，更換無(wú)菌敷料，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第3天換藥，切口滲液明顯減少，切口邊緣皮膚輕度腫脹，無(wú)紅腫、發(fā)熱，給予紅外線照射切口，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第7天換藥，切口愈合良好，無(wú)滲液、紅腫，拆除部分縫線；術(shù)后第10天拆除全部縫線，切口甲級(jí)愈合。3.疼痛管理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，NRS評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，NRS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等。避免患者劇烈活動(dòng)左下肢，防止切口牽拉引起疼痛加劇。術(shù)后第3天，患者疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分降至1分，遵醫(yī)囑停用止痛藥。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染預(yù)防：保持切口清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥操作。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，療程5天。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸不潔物品。（2）出血預(yù)防：密切觀察切口敷料滲血情況，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止腹壓增高引起切口出血。術(shù)后第1天，患者切口滲血少量，無(wú)活動(dòng)性出血，后續(xù)滲血逐漸減少。（3）皮瓣壞死預(yù)防：觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性及毛細(xì)血管充盈情況，如皮瓣顏色紅潤(rùn)、溫度正常、彈性好、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，提示皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后第2天，觀察左足跟部皮瓣顏色紅潤(rùn)，溫度與周?chē)つw一致，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒，血運(yùn)良好。避免皮瓣部位受壓，指導(dǎo)患者采取舒適體位，左下肢適當(dāng)抬高，促進(jìn)靜脈回流。（4）淋巴水腫預(yù)防：因患者未行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后重點(diǎn)觀察左下肢有無(wú)腫脹情況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，促進(jìn)淋巴回流，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐。術(shù)后患者左下肢無(wú)明顯腫脹。5.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心切口愈合情況及疾病復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)輕度焦慮情緒，SAS評(píng)分52分。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，告知其手術(shù)順利，切口愈合良好，目前各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，指導(dǎo)其關(guān)注術(shù)后康復(fù)過(guò)程，轉(zhuǎn)移注意力。家屬也積極配合，給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)。術(shù)后第5天，患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至40分。6.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行左下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者坐起及床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量，但避免左足跟部負(fù)重。術(shù)后第7天，患者可在助行器輔助下緩慢行走，左足跟部避免過(guò)度用力。指導(dǎo)患者保持良好的睡眠，保證充足的休息，促進(jìn)身體康復(fù)。（三）出院指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后無(wú)需繼續(xù)口服藥物，如出現(xiàn)切口疼痛可短期口服布洛芬緩釋膠囊，劑量為0.3g，每12小時(shí)1次，疼痛緩解后停藥。2.切口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免摩擦、搔抓切口，術(shù)后2周內(nèi)避免洗澡時(shí)切口部位長(zhǎng)時(shí)間浸泡。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、裂開(kāi)等情況，及時(shí)就診。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，促進(jìn)身體恢復(fù)。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免左足跟部劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，可逐漸增加活動(dòng)量，從短距離行走開(kāi)始，逐漸過(guò)渡至正常活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍等。5.隨訪指導(dǎo)：告知患者表淺擴(kuò)散型黑色素瘤術(shù)后需定期隨訪，隨訪時(shí)間安排為：術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每6個(gè)月隨訪1次，第3-5年每年隨訪1次，5年后每2年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括皮膚檢查、淋巴結(jié)超聲、胸部CT、腫瘤標(biāo)志物等。如出現(xiàn)皮膚新的黑斑或色素痣快速增大、顏色改變、破潰出血，或出現(xiàn)不明原因的體重下降、乏力、淋巴結(jié)腫大等情況，及時(shí)就診。6.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我檢查皮膚，每月進(jìn)行1次全身皮膚檢查，注意觀察原有色素痣的變化及新出現(xiàn)的色素性皮損。避免長(zhǎng)時(shí)間日曬，外出時(shí)做好防曬措施，如穿長(zhǎng)袖衣物、戴帽子、涂抹防曬霜（SPF≥30）等。保持良好的心態(tài)，避免過(guò)度焦慮和緊張，適當(dāng)參加社交活動(dòng)，增強(qiáng)生活信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊呤中g(shù)切口甲級(jí)愈合，無(wú)感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生；*局部瘙癢癥狀消失，睡眠質(zhì)量明顯改善；焦慮情緒得到有效緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的65分降至出院時(shí)的40分；患者及家屬掌握了表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的疾病知識(shí)、術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)及隨訪要求，能夠積極配合治療護(hù)理及隨訪工作。患者于術(shù)后第12天順利出院，出院時(shí)精神狀態(tài)良好，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.健康教育深度不足：在術(shù)前健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識(shí)和手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，但對(duì)于表淺擴(kuò)散型黑色素瘤的病因、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施講解不夠深入，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知仍存在一定*局限性。2.心理干預(yù)的持續(xù)性有待加強(qiáng)：術(shù)后患者出現(xiàn)輕度焦慮情緒時(shí)，雖然及時(shí)進(jìn)行了心理干預(yù)，但出院后缺乏有效的心理隨訪機(jī)制，無(wú)法持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化，可能影響患者的長(zhǎng)期心理康復(fù)。3.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度不高：在康復(fù)指導(dǎo)過(guò)程中，雖然制定了大致的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容，缺乏個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.深化健康教育內(nèi)容：制定表淺擴(kuò)散型黑色素瘤健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案、預(yù)后情況、預(yù)防措施及術(shù)后自我護(hù)理等方面，發(fā)放給患者及家屬。在健康教育過(guò)程中，采用提問(wèn)互動(dòng)的方式，了解患者及家屬的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解，確?；颊呒?/p>