機(jī)械通氣是危重癥患者生命支持的核心手段，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）作為常見并發(fā)癥，顯著增加患者住院時(shí)長、治療成本及死亡風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范護(hù)理操作流程是預(yù)防VAP發(fā)生、改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，梳理VAP患者護(hù)理的關(guān)鍵流程，為臨床護(hù)理工作提供實(shí)用指引。一、護(hù)理評估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求護(hù)理人員需動(dòng)態(tài)評估患者整體狀態(tài)，為干預(yù)提供依據(jù)：基礎(chǔ)狀況評估：記錄患者原發(fā)病、意識(shí)水平、營養(yǎng)狀態(tài)（如白蛋白水平）及免疫功能，評估感染易感性；關(guān)注鎮(zhèn)靜深度與肌松藥物使用，判斷自主排痰能力。呼吸道評估：觀察痰液性狀（顏色、黏稠度）、量及咳痰力度，監(jiān)測氧合指標(biāo)（SpO?、PaO?/FiO?）、呼吸頻率與呼吸機(jī)波形變化，識(shí)別氣道梗阻或感染加重跡象。設(shè)備評估：檢查呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、PEEP、FiO?）與設(shè)置是否匹配患者需求，確認(rèn)管路連接密閉性，排查積水杯、過濾器等組件的污染或堵塞風(fēng)險(xiǎn)。二、環(huán)境管理：構(gòu)建感染防控屏障病房環(huán)境的清潔與管控是減少外源性感染的關(guān)鍵：空間管理：保持病房通風(fēng)（或空氣凈化裝置運(yùn)行），溫度維持22-24℃、濕度50%-60%；限制無關(guān)人員探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入時(shí)需執(zhí)行手衛(wèi)生、著清潔工作服，必要時(shí)戴一次性帽子、口罩。物表消毒：每日用含氯消毒劑（或?qū)Ｓ孟緷窠恚┎潦么矄卧⒈O(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)表面等高頻接觸區(qū)域；患者轉(zhuǎn)出或死亡后，對床單元、呼吸機(jī)管路接口等進(jìn)行終末消毒。三、呼吸道管理：優(yōu)化通氣與排痰效率（一）精準(zhǔn)吸痰操作吸痰是清除氣道分泌物的核心手段，需遵循“按需吸痰”原則：1.吸痰指征：患者出現(xiàn)嗆咳、SpO?下降、呼吸機(jī)氣道壓升高、痰液堵塞氣道（聽診聞及痰鳴音）時(shí)啟動(dòng)操作。2.操作流程：準(zhǔn)備：選擇型號適配的吸痰管（成人通常12-14Fr），調(diào)節(jié)負(fù)壓至-80~-120mmHg（避免負(fù)壓過高損傷黏膜）；吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，預(yù)防缺氧。操作：患者取頭后仰或側(cè)臥位，戴無菌手套，吸痰管經(jīng)人工氣道快速插入至有阻力感（遇隆突），邊退邊吸（旋轉(zhuǎn)上提），單次吸痰時(shí)間≤15秒；吸痰后再次給予純氧吸入，觀察SpO?、心率及痰液性狀。注意：吸痰管一次性使用，嚴(yán)格無菌操作；若痰液黏稠，可先予氣道濕化（見下文）或霧化稀釋。（二）氣道濕化與霧化管理濕化液選擇：采用無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液，避免使用生理鹽水（易導(dǎo)致痰液高滲性脫水）。濕化參數(shù)設(shè)置：呼吸機(jī)濕化罐溫度維持在37℃（誤差≤1℃），確保吸入氣體濕度≥30mg/L；冷凝水需及時(shí)傾倒（避免逆流污染氣道），傾倒時(shí)關(guān)閉呼吸機(jī)管路接口。霧化吸入：根據(jù)醫(yī)囑選擇祛痰（如乙酰半胱氨酸）、解痙藥物，霧化后及時(shí)吸痰；霧化器專人專用，使用后消毒干燥備用。四、體位管理：預(yù)防反流與肺不張半臥位實(shí)施：清醒患者床頭抬高30°-45°（昏迷患者需加強(qiáng)體位固定，防止下滑），促進(jìn)膈肌下移、改善通氣；每2小時(shí)調(diào)整體位（左、右側(cè)臥交替），配合胸部物理治療（如叩背、振動(dòng)排痰），預(yù)防肺不張。壓瘡預(yù)防：使用減壓床墊或氣墊，重點(diǎn)保護(hù)骨隆突處（如骶尾部、足跟），體位調(diào)整時(shí)避免牽拉呼吸機(jī)管路，防止脫管或移位。五、口腔護(hù)理：切斷感染“入口”口腔定植菌誤吸是VAP的重要誘因，需強(qiáng)化口腔清潔：操作頻率：每2-4小時(shí)進(jìn)行1次，餐后或嘔吐后及時(shí)清潔。溶液選擇：根據(jù)口腔pH值選擇（中性/堿性用0.12%氯己定，酸性用2%碳酸氫鈉），避免使用含酒精制劑（刺激黏膜）。操作要點(diǎn)：使用軟毛牙刷或口腔護(hù)理棉棒，輕柔擦拭牙齒、牙齦、舌面及頰黏膜，去除牙菌斑與分泌物；昏迷患者需將頭偏向一側(cè)，防止誤吸；口唇干裂者涂抹凡士林保護(hù)。六、設(shè)備管理：降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)管路維護(hù)：呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染或積水時(shí)立即更換），更換時(shí)關(guān)閉呼吸機(jī)與患者的連接，避免氣道開放時(shí)間過長；濕化罐、積水杯每日更換并消毒，干燥后使用。過濾器管理：熱濕交換器（HME）每24-48小時(shí)更換，若被痰液污染或潮氣量＞10ml/kg時(shí)提前更換；細(xì)菌過濾器按需更換（如出現(xiàn)破損、阻力增加）。設(shè)備消毒：呼吸機(jī)外部表面每日消毒，內(nèi)部氣路（如傳感器）定期由工程師維護(hù)，確保無殘留分泌物或生物膜形成。七、感染監(jiān)測：早期識(shí)別與干預(yù)癥狀監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫（注意非感染性發(fā)熱干擾）、血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP），觀察痰液顏色（黃膿痰提示感染加重）、量及氣味變化。標(biāo)本采集：懷疑VAP時(shí)，嚴(yán)格無菌操作采集下呼吸道分泌物（經(jīng)人工氣道吸痰或支氣管鏡采樣），2小時(shí)內(nèi)送檢痰培養(yǎng)；采集前需停止霧化、吸痰等操作30分鐘，減少污染。目標(biāo)性監(jiān)測：聯(lián)合感控部門開展VAP發(fā)病率監(jiān)測，分析感染危險(xiǎn)因素（如鎮(zhèn)靜時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)長），持續(xù)優(yōu)化護(hù)理流程。八、患者教育與心理護(hù)理清醒患者溝通：用通俗易懂的語言解釋護(hù)理操作目的（如吸痰、體位調(diào)整的必要性），指導(dǎo)患者配合呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸），鼓勵(lì)自主咳痰（病情允許時(shí)）。心理支持：機(jī)械通氣患者易出現(xiàn)焦慮、譫妄，護(hù)理人員需加強(qiáng)床旁陪伴，通過眼神交流、手勢安撫情緒；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，但需平衡鎮(zhèn)靜與脫機(jī)時(shí)機(jī)。九、應(yīng)急處理：保障患者安全痰液堵塞/脫管：立即用簡易呼吸器輔助通氣，通知醫(yī)生；吸痰無效時(shí)，準(zhǔn)備緊急氣管插管物品；脫管后評估患者自主呼吸能力，必要時(shí)重新置管。呼吸機(jī)報(bào)警：優(yōu)先檢查患者（如氣道痙攣、痰液堵塞），再排查設(shè)備（如管路漏氣、參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤）；報(bào)警解除前，持續(xù)監(jiān)測生命體征，做好手動(dòng)通氣準(zhǔn)備。結(jié)語呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理需貫穿機(jī)械通氣全程，從環(huán)境管控到氣道管理、從感染