護(hù)理工作日志記錄規(guī)范范本護(hù)理工作日志是護(hù)理工作過(guò)程的核心文書載體，兼具臨床護(hù)理決策支持、醫(yī)療行為追溯、法律風(fēng)險(xiǎn)防控及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的核心價(jià)值。為規(guī)范護(hù)理記錄行為，保障記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與實(shí)用性，結(jié)合臨床實(shí)踐及行業(yè)規(guī)范，制定本記錄規(guī)范范本。一、記錄目的1.保障護(hù)理連續(xù)性：為交接班、多學(xué)科協(xié)作提供患者動(dòng)態(tài)信息，避免護(hù)理遺漏或重復(fù)操作。2.支撐醫(yī)療決策：客觀呈現(xiàn)患者病情變化、治療反應(yīng)，為醫(yī)師調(diào)整方案提供依據(jù)。3.法律合規(guī)性：作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的關(guān)鍵證據(jù)，明確護(hù)理行為的合規(guī)性與責(zé)任邊界。4.積累專業(yè)經(jīng)驗(yàn)：通過(guò)長(zhǎng)期記錄分析，總結(jié)護(hù)理難點(diǎn)、優(yōu)化干預(yù)策略，提升?？谱o(hù)理水平。二、記錄基本原則（一）客觀真實(shí)記錄內(nèi)容需基于實(shí)際護(hù)理行為與患者真實(shí)狀態(tài)，禁止虛構(gòu)、篡改或主觀推斷（如“患者訴腹痛”需記錄具體疼痛部位、性質(zhì)，而非“患者可能腹痛”）。（二）及時(shí)準(zhǔn)確操作/觀察完成后30分鐘內(nèi)記錄（搶救等緊急情況可先口頭交接，2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”），生命體征、藥物劑量等數(shù)據(jù)需與實(shí)際測(cè)量/執(zhí)行結(jié)果一致。（三）完整清晰記錄要素齊全（時(shí)間、行為、主體、患者反應(yīng)、結(jié)果），邏輯連貫；手寫記錄字跡工整，電子記錄排版規(guī)范，避免歧義性表述（如“患者下午發(fā)熱”需明確為“15:20體溫38.5℃”）。（四）隱私保護(hù)涉及患者隱私（如病史、家族史、特殊體征）的內(nèi)容，需去標(biāo)識(shí)化處理（如用“患者A”代替真實(shí)姓名，隱藏身份證/住址等信息），嚴(yán)禁非授權(quán)公開或傳播。三、記錄內(nèi)容規(guī)范（一）患者基本信息記錄首次記錄需包含姓名（或編號(hào)）、性別、年齡、床號(hào)、主要診斷，后續(xù)記錄可簡(jiǎn)化但需與首次信息邏輯關(guān)聯(lián)。示例：“患者王×（床號(hào)203），女，62歲，診斷‘冠心病、心功能Ⅲ級(jí)’，今日轉(zhuǎn)入，生命體征：T36.5℃、P78次/分、R18次/分、BP130/85mmHg，一般狀況可。”（二）護(hù)理操作記錄需包含操作名稱、時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)、效果評(píng)估，特殊操作（如侵入性、高風(fēng)險(xiǎn)操作）需增加“操作前評(píng)估”“操作后處置”。常規(guī)操作示例：“09:10執(zhí)行‘靜脈采血（右肘靜脈）’，操作者：張××（護(hù)師），患者無(wú)暈針?lè)磻?yīng)，標(biāo)本（血常規(guī)+生化）已送檢?！碧厥獠僮魇纠骸?4:30執(zhí)行‘留置導(dǎo)尿’（硅膠導(dǎo)尿管，F(xiàn)r16），操作前評(píng)估：患者尿潴留，膀胱叩診濁音界達(dá)臍下2指；操作后：引出淡黃色尿液約400ml，患者訴腹脹緩解，導(dǎo)尿管固定在位，尿袋低于膀胱水平?！保ㄈ┎∏橛^察記錄聚焦生命體征、癥狀變化、陽(yáng)性體征、異常事件，并記錄“觀察-判斷-處理-反饋”的閉環(huán)過(guò)程。癥狀觀察示例：“16:20患者訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），查體：切口無(wú)滲血滲液，遵醫(yī)囑予‘布洛芬片0.3g口服’，17:00患者訴疼痛緩解（VAS評(píng)分2分）?！碑惓Ｊ录纠骸?2:10患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，R30次/分、SpO?90%，立即予‘半臥位、鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）’，通知值班醫(yī)師（李××），22:20癥狀緩解，SpO?96%，醫(yī)師判斷為‘心功能不全急性發(fā)作’，予‘呋塞米20mg靜推’，繼續(xù)觀察中。”（四）醫(yī)囑執(zhí)行記錄需明確醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、患者配合度，未執(zhí)行醫(yī)囑需注明“原因+報(bào)告對(duì)象”。執(zhí)行醫(yī)囑示例：“08:00執(zhí)行‘頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉3g靜滴’（皮試陰性），操作者：李××（護(hù)士），患者無(wú)不適，輸液通暢?！蔽磮?zhí)行醫(yī)囑示例：“10:00醫(yī)囑‘甘露醇250ml快速靜滴’，患者訴‘頭暈、惡心’，拒絕輸液，經(jīng)溝通無(wú)效，已報(bào)告醫(yī)師（王××），建議調(diào)整方案。”（五）交接班記錄采用“重點(diǎn)患者+關(guān)鍵問(wèn)題+待辦事項(xiàng)”結(jié)構(gòu)，突出“危重、新入院、術(shù)后、特殊治療”患者的護(hù)理要點(diǎn)。示例：“夜班交接：①201床李×（術(shù)后第1天）：切口引流液50ml（淡紅色），翻身時(shí)需注意引流管固定；②205床趙×（糖尿病酮癥酸中毒）：今日血糖波動(dòng)8.2-13.5mmol/L，胰島素按醫(yī)囑注射，夜間需監(jiān)測(cè)2:00、6:00血糖；③待辦事項(xiàng)：晨間采血（203、206床）、協(xié)助3名患者完成霧化吸入?！彼摹鴮懸螅ㄒ唬┪淖直硎鲆?guī)范用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“水腫”而非“浮腫”，“發(fā)紺”而非“發(fā)紫”），避免口語(yǔ)化、模糊化表述（如“患者好像發(fā)燒了”需改為“14:00體溫37.8℃”）。語(yǔ)句簡(jiǎn)潔，邏輯清晰，如“患者訴頭痛（雙側(cè)顳部，搏動(dòng)性，VAS4分），予‘布洛芬0.3g口服’，30分鐘后頭痛緩解（VAS2分）”。（二）格式與修改規(guī)范手寫記錄：用藍(lán)黑/黑色墨水，字跡工整；如需修改，用雙橫線劃去原內(nèi)容（保留原字跡可辨），在旁標(biāo)注“修正：×××”，簽名并注明時(shí)間（如“____10:00張××”）。電子記錄：按系統(tǒng)模板填寫，錯(cuò)誤修改需留痕（系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人），禁止“刪除原記錄重寫”。（三）時(shí)間與簽名規(guī)范時(shí)間：采用24小時(shí)制（如“15:30”），記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間誤差≤30分鐘（緊急情況補(bǔ)記需注明“補(bǔ)記：____11:00（實(shí)際操作時(shí)間10:40）”）。簽名：執(zhí)行者親筆簽名（電子記錄需電子簽名），注明職稱/資質(zhì)（如“李××主管護(hù)師”），確保可追溯。五、審核與管理（一）自查與互查每班結(jié)束前，記錄者自查內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性；護(hù)士長(zhǎng)/帶教老師每周抽查≥20%日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如記錄缺失、邏輯矛盾）立即反饋，48小時(shí)內(nèi)修正。（二）歸檔與保存電子日志：按醫(yī)院信息系統(tǒng)要求自動(dòng)備份（至少雙份，異地存儲(chǔ)），保存期限≥15年（涉及糾紛、重疾患者延長(zhǎng)至糾紛解決后5年）。手寫日志：定期（每月）整理歸檔，存放于保密文件柜，借閱需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審批，登記“借閱人、時(shí)間、用途”。（三）隱私與安全管理六、常見問(wèn)題及改進(jìn)建議（一）記錄不及時(shí)改進(jìn)：電子系統(tǒng)設(shè)置“操作后30分鐘提醒”，手寫記錄者將“記錄”納入操作流程（如輸液后先記錄再處理下一項(xiàng)），搶救后2小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記并標(biāo)注“補(bǔ)記”。（二）內(nèi)容不完整改進(jìn)：制作《護(hù)理記錄要素清單》（如操作記錄需包含“操作前評(píng)估、操作過(guò)程、患者反應(yīng)、操作后處置”），新護(hù)士培訓(xùn)時(shí)模擬場(chǎng)景強(qiáng)化記憶。（三）字跡潦草/電子錯(cuò)誤改進(jìn)：手寫記錄前練習(xí)規(guī)范字體，電子記錄啟用“確認(rèn)前預(yù)覽”功能；錯(cuò)誤修改嚴(yán)格按“雙橫線劃改+簽名時(shí)間”執(zhí)行，禁止“涂畫掩蓋原內(nèi)容”。（四）隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)：培訓(xùn)強(qiáng)化“隱私保護(hù)意識(shí)”，電子記錄自動(dòng)隱藏患者姓名（顯示床號(hào)+編號(hào)），紙質(zhì)記錄用“患者編號(hào)”代替真實(shí)姓名，借閱時(shí)簽署《隱私保密承諾書》。結(jié)語(yǔ)護(hù)理工作日志是護(hù)理質(zhì)量的“鏡子”、職業(yè)責(zé)任的“契約”。規(guī)范記錄不僅是對(duì)