2025年心理咨詢師考試經(jīng)典案例解析及試題答案張某，32歲，某科技公司項目經(jīng)理，因“持續(xù)情緒低落3個月，伴失眠、興趣減退”首次就診。主訴近3個月來常感“心里像壓了塊石頭”，早晨起床困難，原本喜歡的騎行、看科幻電影完全提不起興趣，工作效率下降40%以上，上周因漏交項目進度報告被主管約談，自覺“特別沒用”。夜間需依賴褪黑素入睡，凌晨3點常醒，醒后難以復眠，白天頭暈乏力。近1個月出現(xiàn)食欲減退，體重下降5公斤。否認自殺念頭，但坦言“活著沒什么勁”。個人史：獨生子，父母均為教師，對其要求嚴格，小學至研究生階段成績始終保持年級前5。28歲與大學同學結婚，育有1歲女兒，妻子休完產假后返崗，雙方父母因身體原因無法協(xié)助帶娃，近期常因“育兒分工”與妻子爭吵，妻子抱怨其“回家就躺著，不管孩子”。3個月前所在團隊負責的AI教育項目因技術瓶頸被叫停，團隊重組后張某被調至邊緣部門，主管評價其“缺乏主動性”。評估過程：初診訪談中觀察到張某語速緩慢，低頭時頻繁搓手，回答問題需停頓數(shù)秒，提及工作失誤時眼眶泛紅。心理測評顯示PHQ-9（患者健康問卷抑郁量表）得分22分（重度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分10分（中度焦慮）。社會功能評估：工作中無法高效完成任務，家庭中與妻子每周爭吵2-3次，近1個月未參與任何社交活動。軀體檢查（甲狀腺功能、血常規(guī)）無異常，排除器質性疾病。診斷依據(jù)：根據(jù)ICD-11（國際疾病分類第11版）抑郁發(fā)作診斷標準，張某符合以下核心癥狀：①幾乎每日大部分時間情緒低落（3個月）；②興趣和愉悅感顯著減退（完全喪失既往愛好）；③精力下降（晨起困難、白天乏力）。附加癥狀：①睡眠障礙（早醒）；②食欲減退（體重下降）；③注意力降低（工作失誤）；④自我評價降低（“特別沒用”）。癥狀持續(xù)超過2周，社會功能明顯受損，無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，無精神活性物質使用史，故診斷為“中度抑郁發(fā)作”（F32.1）。鑒別診斷：①與適應障礙（F43.2）區(qū)分：適應障礙癥狀需在應激源出現(xiàn)后3個月內發(fā)生，且應激源消失后6個月內緩解。張某雖有工作調崗、家庭壓力等應激事件，但抑郁癥狀已持續(xù)3個月，且嚴重程度超過一般適應反應（如出現(xiàn)早醒、體重下降等生物學癥狀），故排除。②與廣泛性焦慮障礙（F41.1）區(qū)分：雖GAD-7得分10分提示中度焦慮，但焦慮癥狀為抑郁的伴隨表現(xiàn)（如因工作失誤擔心被辭退），而非主導癥狀，且無持續(xù)的不可控制的擔憂，故不單獨診斷。干預方案：采用“生物-心理-社會”綜合干預模式。①藥物治療：建議精神科會診，若患者接受藥物，可考慮選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林50mg/日起始），需監(jiān)測藥物副作用及起效時間（通常2-4周）。②心理治療：首選認知行為療法（CBT），分三階段進行。初期（第1-4次）：建立治療聯(lián)盟，通過情緒日記記錄每日情緒波動（時間、事件、情緒評分），發(fā)現(xiàn)“早晨情緒最差（評分1-2分/10分），傍晚稍緩解（評分3-4分）”的規(guī)律；中期（第5-12次）：識別負性自動思維（如“我搞砸了項目，所以是個失敗者”“妻子抱怨我，說明她不愛我了”），通過蘇格拉底式提問（“項目失敗是你一個人的責任嗎？”“妻子過去有沒有表達過對你的支持？”）修正為“項目失敗與技術瓶頸有關，我的執(zhí)行環(huán)節(jié)雖有不足但非主因”“妻子的抱怨更多是育兒壓力的宣泄，上周她還幫你整理過工作資料”；引入行為激活技術，制定“小目標清單”（如每天陪女兒玩10分鐘、周末散步20分鐘），逐步增加正性強化；后期（第13-16次）：識別核心信念（“我必須做到完美才能被認可”），通過“連續(xù)體技術”（“從0到10分，‘完美’的標準是什么？你過去有哪些‘不完美但依然被認可’的經(jīng)歷？”）重構為“努力比完美更重要，我值得被愛和尊重，即使不完美”。③社會支持系統(tǒng)干預：聯(lián)合家庭治療，第6次治療邀請妻子參與，運用“循環(huán)提問”（“當丈夫說‘活著沒什么勁’時，你當時的感受是什么？”“妻子抱怨你時，你希望她如何表達需求？”）促進雙方理解；指導夫妻制定“育兒分工表”（如張某負責夜間喂奶、妻子負責白天輔食），明確邊界以減少沖突。試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共10分）1.張某PHQ-9得分22分，根據(jù)量表劃界值，對應的抑郁嚴重程度是（）A.輕度B.中度C.重度D.極重度答案：C（PHQ-9評分：5-9分輕度，10-14分中度，15-19分中重度，20-27分重度）2.以下哪項是抑郁發(fā)作的核心癥狀？（）A.睡眠障礙B.興趣減退C.食欲改變D.注意力下降答案：B（ICD-11核心癥狀為情緒低落、興趣減退、精力下降）二、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述張某診斷為“中度抑郁發(fā)作”需排除的兩類疾病。答案：①器質性疾病：通過軀體檢查（如甲狀腺功能、血常規(guī)）排除甲狀腺功能減退、貧血等導致的情緒低落；②其他精神障礙：排除適應障礙（癥狀嚴重程度超過一般適應反應）、廣泛性焦慮障礙（焦慮為伴隨癥狀而非主導）、雙相障礙（無躁狂/輕躁狂發(fā)作史）。2.認知行為療法中“行為激活”技術的實施步驟包括哪些？答案：①行為監(jiān)測：記錄每日活動及情緒變化，識別“低活動-低情緒”的惡性循環(huán)；②活動分級：將活動按難度（0-10分）排序，從低難度（如整理桌面）開始；③目標設定：制定具體、可量化的“小目標”（如“今天散步10分鐘”）；④強化記錄：記錄完成活動后的情緒提升（如“散步后情緒從2分升到4分”），增強正性反饋；⑤逐步推進：隨著情緒改善，增加活動難度和時長。三、案例分析題（30分）假設張某治療4周后，自述“情緒稍微好點，但還是不想上班”，其主管反映“他雖然按時到崗，但很少主動溝通，團隊協(xié)作效率低”。請結合CBT理論，設計下一步干預策略。答案：①認知層面：探索“不想上班”背后的自動思維（如“同事看不起我”“我做不好任何工作”），通過“證據(jù)檢驗”技術（“同事有哪些具體行為讓你覺得被看不起？過去你有哪些成功完成的工作任務？”）修正歪曲認知；②行為層面：實施“行為實驗”，要求張某每天主動與1名同事交流（如“今天問小李項目進度”），記錄交流后的實際反饋（如“小李耐心解答，沒有輕視”）；③社會功能恢復：制定“工作參與計劃”，從“每天完成1項簡單任務（如整理文檔）”開始，逐步增加主動性（如“下周提出1個改進建議”），每次完成后給予自我肯定（如“我主動溝通了，做得很好”）；④家庭支持：與妻子溝通，鼓勵其關注張某的工作進步（如“今天你主動和同事說話了，很棒”），通過家庭強化鞏固行為改變。四、倫理應用題（20分）張某在第8次治療中透露：“其實我上周想過，如果開車時突然打方向盤，可能就解脫了。但沒敢做?！弊鳛樽稍儙煟藭r應如何處理？答案：①立即評估自殺風險：詢問“這種想法出現(xiàn)的頻率？有沒有具體計劃（如時間、地點）？是否準備了工具（如安全帶未系）？”；②啟動危機干預：根據(jù)評估結果（張某有自殺意念但無具體計劃和準備），告知其“你現(xiàn)在的感受很痛苦，但我們可以一起找到解決辦法”；③聯(lián)系安全聯(lián)系人：經(jīng)張某同意后，與妻子溝通其自殺意念，指導妻子近期多陪伴；④轉介精神科：建議盡快到精神科就診，評估是否需要藥物干預或住院觀察；⑤記錄全程