2025年全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理知識(shí)競(jìng)賽試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查。A.財(cái)務(wù)管理制度B.醫(yī)療質(zhì)量控制制度C.醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度D.患者投訴處理制度【答案】C2.下列不屬于醫(yī)?；稹皟啥ā睓C(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容的是（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算方式C.醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定D.違約責(zé)任【答案】C3.參?；颊咦≡褐委煏r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者（）。A.提供醫(yī)保電子憑證B.預(yù)繳住院押金C.出院后15日內(nèi)再次入院D.配合身份核驗(yàn)【答案】C4.DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)中，影響分組的核心因素不包括（）。A.主要診斷B.患者年齡C.手術(shù)或操作D.住院天數(shù)【答案】B5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)“超量開藥”的判定標(biāo)準(zhǔn)通常依據(jù)（）。A.藥品說(shuō)明書推薦劑量B.參保患者既往用藥記錄C.醫(yī)保藥品目錄限定支付范圍D.衛(wèi)生健康部門發(fā)布的臨床路徑【答案】D6.參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)按（）執(zhí)行。A.參保地B.就醫(yī)地C.國(guó)家統(tǒng)一D.就醫(yī)地與參保地協(xié)商【答案】A7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用串換為醫(yī)保支付項(xiàng)目的行為，屬于（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.誘導(dǎo)住院D.欺詐騙?！敬鸢浮緿8.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）。A.醫(yī)保參保信息查詢B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠【答案】D9.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，以下藥品可納入醫(yī)保目錄的是（）。A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)的藥品C.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品D.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品【答案】C10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保患者出院（）個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳。A.3B.5C.7D.10【答案】B11.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾尾话ǎǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.參保人醉酒后發(fā)生的意外傷害C.參保人因交通事故由第三方賠償?shù)腄.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用【答案】D12.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)醫(yī)保藥品B.患者可自主選擇在醫(yī)院或藥店購(gòu)買，享受同等醫(yī)保待遇C.僅適用于談判藥品和慢性病用藥D.需建立統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)【答案】C13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保醫(yī)師積分管理時(shí)，積分扣滿（）分的，應(yīng)暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。A.6B.12C.18D.24【答案】B14.參保患者門診特殊病種待遇申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。A.3B.5C.7D.10【答案】B15.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“飛行檢查”的特點(diǎn)不包括（）。A.突擊性B.跨區(qū)域C.全流程D.預(yù)告性【答案】D16.下列屬于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫男袨槭牵ǎ?。A.為未參保人員開具醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)B.按臨床路徑為患者開具必要檢查C.將住院患者的檢查費(fèi)用拆分到門診D.重復(fù)收取病房空調(diào)費(fèi)【答案】B17.DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）中，“點(diǎn)數(shù)”的計(jì)算主要依據(jù)（）。A.病種歷史費(fèi)用水平B.醫(yī)院等級(jí)C.醫(yī)務(wù)人員數(shù)量D.參保人數(shù)【答案】A18.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足至少（）名藥師在崗的要求。A.1B.2C.3D.4【答案】A19.參保患者因急診搶救未辦理異地就醫(yī)備案，直接結(jié)算時(shí)（）。A.不享受醫(yī)保待遇B.降低報(bào)銷比例5%C.需補(bǔ)備案后享受待遇D.可按參保地急診政策直接結(jié)算【答案】D20.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算，應(yīng)以（）為主要依據(jù)。A.醫(yī)院年度總收入B.醫(yī)?；痤A(yù)算總額C.實(shí)際發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)院等級(jí)【答案】C21.下列不屬于醫(yī)保反欺詐線索來(lái)源的是（）。A.參保人舉報(bào)B.智能審核預(yù)警C.醫(yī)院內(nèi)部自查報(bào)告D.藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)銷數(shù)據(jù)【答案】D22.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供超出其診療能力的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?，屬于（）。A.過(guò)度診療B.分解住院C.掛床住院D.誘導(dǎo)住院【答案】A23.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”（）。A.全額納入醫(yī)保支付范圍B.需個(gè)人先自付一定比例后再報(bào)銷C.僅限三級(jí)醫(yī)院使用D.不納入門診統(tǒng)籌支付【答案】A24.參保患者辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（）。A.自動(dòng)清零B.可轉(zhuǎn)移至新參保地或一次性提取C.僅可轉(zhuǎn)移至新參保地D.由原參保地醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用【答案】B25.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保培訓(xùn)的重點(diǎn)對(duì)象不包括（）。A.臨床醫(yī)生B.收費(fèi)窗口人員C.后勤保障人員D.醫(yī)保辦專職人員【答案】C26.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)篩查”的核心是（）。A.分析醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)B.比對(duì)歷史數(shù)據(jù)與行業(yè)均值C.檢查醫(yī)院硬件設(shè)施D.統(tǒng)計(jì)患者滿意度【答案】B27.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列費(fèi)用，可納入醫(yī)保門診慢特病支付的是（）。A.健康體檢費(fèi)用B.與慢特病無(wú)關(guān)的感冒治療費(fèi)用C.符合規(guī)定的慢特病藥品費(fèi)用D.院外購(gòu)買的營(yíng)養(yǎng)保健品費(fèi)用【答案】C28.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面說(shuō)明及修正申請(qǐng)。A.1B.3C.5D.7【答案】B29.下列關(guān)于醫(yī)保談判藥品“落地”的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)院需優(yōu)先配備談判藥品B.不得對(duì)談判藥品實(shí)施“藥占比”限制C.可要求患者外購(gòu)談判藥品D.需保障臨床合理用藥需求【答案】C30.醫(yī)保基金的利息收入應(yīng)計(jì)入（）。A.財(cái)政專戶B.醫(yī)院收入C.參保人個(gè)人賬戶D.社會(huì)捐贈(zèng)【答案】A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，少選、錯(cuò)選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的核心職責(zé)包括（）。A.確保醫(yī)保基金合理使用B.落實(shí)醫(yī)保政策宣傳C.配合醫(yī)保監(jiān)管檢查D.提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益【答案】ABC2.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院控制成本的合理措施有（）。A.優(yōu)化臨床路徑B.減少必要的檢查項(xiàng)目C.規(guī)范診療行為D.提高藥品耗材使用效率【答案】ACD3.醫(yī)保智能審核的常見規(guī)則包括（）。A.藥品劑量超量B.檢查項(xiàng)目重復(fù)C.診斷與用藥不匹配D.患者年齡與藥品適用范圍不符【答案】ABCD4.參?；颊甙l(fā)生以下情形，醫(yī)保基金不予支付的有（）。A.因故意傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（第三方未賠付）B.美容整形手術(shù)費(fèi)用C.符合規(guī)定的急診搶救費(fèi)用D.預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用（國(guó)家規(guī)定免費(fèi)的除外）【答案】ABD5.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理的禁止行為包括（）。A.串換藥品（如用保健品替換醫(yī)保藥品）B.為非參保人員刷卡結(jié)算C.按實(shí)際購(gòu)買藥品開具發(fā)票D.虛開發(fā)票套取醫(yī)?；稹敬鸢浮緼BD6.醫(yī)保基金監(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制涉及（）。A.醫(yī)療保障部門B.衛(wèi)生健康部門C.藥品監(jiān)管部門D.市場(chǎng)監(jiān)管部門【答案】ABCD7.參?；颊弋惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保狀態(tài)正常D.僅能結(jié)算住院費(fèi)用（不能結(jié)算門診）【答案】ABC8.醫(yī)保醫(yī)師的義務(wù)包括（）。A.規(guī)范使用醫(yī)?；養(yǎng).配合醫(yī)保審核檢查C.為患者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)D.向患者解釋醫(yī)保政策【答案】ABD9.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.?；綛.可持續(xù)C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.兼顧公平與效率【答案】ABCD10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，可能面臨的處理措施有（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.追回違規(guī)費(fèi)用C.處違規(guī)金額2-5倍罰款D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議【答案】ABCD三、判斷題（每題1分，共20題）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者強(qiáng)制辦理出院，屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）【答案】√2.醫(yī)保電子憑證與身份證、社?？ň哂型确尚Я?，可作為參保人醫(yī)保身份識(shí)別的唯一憑證。（）【答案】√3.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可要求醫(yī)生開具超過(guò)1個(gè)月用量的慢性病藥品。（）【答案】×（一般不超過(guò)3個(gè)月）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁懊赓M(fèi)體檢”并納入醫(yī)保結(jié)算，屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”欺詐騙保行為。（）【答案】√5.DIP付費(fèi)中，醫(yī)院的年度醫(yī)?？傤~由區(qū)域點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值共同決定。（）【答案】√6.參?；颊咭蚪煌ㄊ鹿适軅舻谌教右萸覠o(wú)法確定責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ敬鸢浮俊?.定點(diǎn)零售藥店可以銷售化妝品、日用品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）【答案】×（需符合醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，禁止非藥品類商品使用醫(yī)保支付）8.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，被檢查單位有權(quán)拒絕提供與檢查無(wú)關(guān)的資料。（）【答案】√9.參?；颊呖缃y(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。（）【答案】√10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)分離，單獨(dú)管理。（）【答案】×（需實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸）11.醫(yī)保談判藥品的“雙通道”管理僅適用于住院患者。（）【答案】×（門診患者也可適用）12.參保患者因精神病住院治療，醫(yī)?；鹬Ц恫辉O(shè)起付線。（）【答案】×（具體政策由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未通過(guò)醫(yī)保編碼貫標(biāo)的藥品、耗材，不得納入醫(yī)保結(jié)算。（）【答案】√14.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，可直接以醫(yī)院申報(bào)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。（）【答案】×（需經(jīng)審核后結(jié)算）15.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“特需醫(yī)療服務(wù)”費(fèi)用，可納入醫(yī)保支付范圍。（）【答案】×（特需服務(wù)通常由個(gè)人自費(fèi)）16.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警后，醫(yī)院無(wú)需處理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接處罰。（）【答案】×（醫(yī)院需自查并整改）17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦應(yīng)獨(dú)立于醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科，確保監(jiān)管職責(zé)落實(shí)。（）【答案】√18.參保患者的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）【答案】√（部分統(tǒng)籌地區(qū)允許）19.醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算執(zhí)行中，若出現(xiàn)超支，可直接動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。（）【答案】×（需按規(guī)定程序?qū)徟?0.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保培訓(xùn)時(shí)，只需覆蓋臨床醫(yī)生，其他崗位人員無(wú)需參與。（）【答案】×（需全員培訓(xùn)）四、案例分析題（共2題，每題20分）案例1：某三級(jí)醫(yī)院呼吸科2024年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示：收治肺炎患者500例，平均住院天數(shù)12天（區(qū)域均值8天），人均費(fèi)用1.8萬(wàn)元（區(qū)域均值1.2萬(wàn)元）；其中，100例患者住院期間重復(fù)進(jìn)行胸部CT檢查（間隔3天），50例患者出院后10日內(nèi)因“同一診斷”再次入院。經(jīng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查，提示存在“過(guò)度檢查”“分解住院”疑點(diǎn)。問(wèn)題：1.分析該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及判定依據(jù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些處理措施？【答案】1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）過(guò)度檢查：重復(fù)進(jìn)行胸部CT檢查（間隔3天），不符合臨床路徑關(guān)于肺炎患者檢查頻率的規(guī)范（通常首次檢查后無(wú)病情變化無(wú)需短時(shí)間重復(fù)），屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查”。（2）分解住院：50例患者出院后10日內(nèi)因同一診斷再次入院，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十二條“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)住院、分解住院”的規(guī)定，可能存在為規(guī)避DRG/DIP付費(fèi)限額，將本應(yīng)連續(xù)治療的病例拆分為多次住院的行為。2.處理措施：（1）調(diào)取病歷及檢查報(bào)告，核實(shí)過(guò)度檢查的合理性；（2）核查10日內(nèi)重復(fù)入院患者的病情記錄，確認(rèn)是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)；（3）對(duì)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用予以追回；（4）根據(jù)違規(guī)金額，處2-5倍罰款；（5）對(duì)呼吸科相關(guān)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保積分扣減（如扣12分暫停醫(yī)保服務(wù)）；（6）約談醫(yī)院醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)，要求限期整改并提交書面報(bào)告；（7）將違規(guī)行為納入醫(yī)