2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.護(hù)理文書中體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是（）A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是答案：D解析：在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，所以以上選項(xiàng)均正確。2.首次護(hù)理記錄單書寫的時(shí)間要求是（）A.本班內(nèi)完成B.患者入院8小時(shí)內(nèi)C.患者入院24小時(shí)內(nèi)D.隨時(shí)記錄答案：B解析：首次護(hù)理記錄單應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，以全面評(píng)估患者情況并記錄相關(guān)信息。3.護(hù)理記錄單中“PIO”格式，“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”格式中，“P”代表問(wèn)題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。4.手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目應(yīng)在（）A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.手術(shù)開始前和關(guān)閉體腔前后D.手術(shù)進(jìn)行中答案：C解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目應(yīng)在手術(shù)開始前和關(guān)閉體腔前后進(jìn)行，以確保手術(shù)物品的數(shù)量準(zhǔn)確，防止遺留體內(nèi)。5.以下關(guān)于護(hù)理文書書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順C.可以使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡D.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水答案：C解析：護(hù)理文書書寫時(shí)不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，若書寫錯(cuò)誤應(yīng)按規(guī)范方法修改。6.體溫單上脈搏與體溫重疊時(shí)，正確的繪制方法是（）A.先畫體溫符號(hào)，再在其外畫紅圈表示脈搏B.先畫脈搏符號(hào)，再在其外畫紅圈表示體溫C.只畫體溫符號(hào)D.只畫脈搏符號(hào)答案：A解析：當(dāng)體溫單上脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再在其外畫紅圈表示脈搏。7.長(zhǎng)期醫(yī)囑單的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑單的有效時(shí)間是24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。8.護(hù)理記錄單中記錄患者的出入量時(shí)，入量不包括（）A.飲水量B.輸液量C.食物中的含水量D.嘔吐物量答案：D解析：入量包括飲水量、輸液量、食物中的含水量等，嘔吐物量屬于出量。9.下列哪種情況不需要在護(hù)理記錄單中記錄（）A.患者的情緒變化B.患者的飲食情況C.患者的家屬來(lái)訪情況D.患者的病情變化答案：C解析：護(hù)理記錄單主要記錄患者的病情、治療、護(hù)理措施及效果等相關(guān)內(nèi)容，患者家屬來(lái)訪情況一般不需要記錄在護(hù)理記錄單中。10.護(hù)理文書中，患者的過(guò)敏史應(yīng)記錄在（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.首次護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：C解析：首次護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的一般情況、健康史，包括過(guò)敏史等內(nèi)容。11.臨時(shí)醫(yī)囑單的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以內(nèi)B.12小時(shí)以內(nèi)C.48小時(shí)以內(nèi)D.72小時(shí)以內(nèi)答案：A解析：臨時(shí)醫(yī)囑單的有效時(shí)間是24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。12.護(hù)理記錄單中記錄患者的大便情況時(shí)，“※”表示（）A.未解大便B.灌腸后排便C.自行排便D.人工取便答案：B解析：在護(hù)理記錄單中，“※”表示灌腸后排便。13.體溫單上物理降溫后復(fù)測(cè)的體溫，應(yīng)用（）表示A.藍(lán)圈B.紅圈C.藍(lán)叉D.紅叉答案：D解析：體溫單上物理降溫后復(fù)測(cè)的體溫，應(yīng)用紅叉表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。14.下列關(guān)于護(hù)理文書保管期限的說(shuō)法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.體溫單、醫(yī)囑單保存時(shí)間自患者出院之日起不少于5年D.以上都正確答案：D解析：門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；體溫單、醫(yī)囑單等保存時(shí)間自患者出院之日起不少于5年。15.護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，應(yīng)遵循的原則是（）A.以客觀事實(shí)為依據(jù)B.可以主觀臆斷C.只記錄病情好轉(zhuǎn)的情況D.只記錄病情惡化的情況答案：A解析：護(hù)理記錄單記錄患者病情變化時(shí)，應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，如實(shí)記錄病情的動(dòng)態(tài)變化，包括好轉(zhuǎn)、惡化等情況，不得主觀臆斷。16.手術(shù)護(hù)理記錄單中，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名應(yīng)在（）A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.手術(shù)進(jìn)行中D.以上都不對(duì)答案：B解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中，巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后簽名，確認(rèn)記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性。17.護(hù)理文書中，“意識(shí)狀態(tài)”不包括（）A.清醒B.嗜睡C.昏迷D.發(fā)熱答案：D解析：意識(shí)狀態(tài)包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，發(fā)熱是一種癥狀，不屬于意識(shí)狀態(tài)。18.體溫單上呼吸次數(shù)的記錄方法是（）A.用藍(lán)筆繪制B.用紅筆繪制C.用鉛筆繪制D.以上都不對(duì)答案：A解析：體溫單上呼吸次數(shù)用藍(lán)筆繪制，相鄰兩次呼吸次數(shù)用藍(lán)線相連。19.護(hù)理記錄單中記錄患者的用藥情況時(shí)，不需要記錄的是（）A.藥物名稱B.用藥劑量C.藥物生產(chǎn)廠家D.用藥時(shí)間答案：C解析：護(hù)理記錄單記錄患者用藥情況時(shí)，應(yīng)記錄藥物名稱、用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑等，一般不需要記錄藥物生產(chǎn)廠家。20.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.用雙線劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時(shí)間并簽名D.可以直接涂掉錯(cuò)誤內(nèi)容答案：D解析：護(hù)理文書修改時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間并簽名，不得直接涂掉錯(cuò)誤內(nèi)容。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ABCD解析：護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，這些文書共同反映患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化。2.護(hù)理記錄單中“PIO”格式的內(nèi)容包括（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：ABC解析：“PIO”格式包括問(wèn)題（P）、措施（I）、結(jié)果（O）。3.體溫單上需要記錄的內(nèi)容有（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單上需要記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、大便次數(shù)等內(nèi)容。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑單中包括的內(nèi)容有（）A.護(hù)理級(jí)別B.飲食C.藥物名稱D.用藥劑量答案：ABCD解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物名稱、用藥劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間等內(nèi)容。5.護(hù)理文書書寫的基本規(guī)范要求（）A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.可以隨意涂改答案：ABC解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不得隨意涂改。6.護(hù)理記錄單中需要記錄的內(nèi)容有（）A.患者的病情變化B.護(hù)理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食、睡眠情況答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果、心理狀態(tài)、飲食、睡眠等情況，全面反映患者的護(hù)理過(guò)程。7.手術(shù)護(hù)理記錄單中需要記錄的內(nèi)容有（）A.手術(shù)日期、時(shí)間B.手術(shù)名稱C.術(shù)中用藥D.器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目答案：ABCD解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血情況、器械和敷料清點(diǎn)數(shù)目等內(nèi)容。8.護(hù)理文書保管的要求有（）A.妥善保管B.防止損壞、丟失C.嚴(yán)格保密D.可以隨意查閱答案：ABC解析：護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失，嚴(yán)格保密，查閱需按規(guī)定辦理手續(xù)，不得隨意查閱。9.體溫單上繪制符號(hào)的顏色正確的有（）A.體溫用藍(lán)叉、藍(lán)圈表示B.脈搏用紅點(diǎn)、紅圈表示C.呼吸用藍(lán)筆繪制D.物理降溫后體溫用紅叉表示答案：ABCD解析：體溫用藍(lán)叉（腋溫）、藍(lán)圈（口溫、肛溫）表示；脈搏用紅點(diǎn)、紅圈表示；呼吸用藍(lán)筆繪制；物理降溫后體溫用紅叉表示。10.護(hù)理記錄單中記錄患者的出入量時(shí)，出量包括（）A.尿量B.大便量C.嘔吐物量D.引流液量答案：ABCD解析：出量包括尿量、大便量、嘔吐物量、引流液量、汗液等。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫可以使用簡(jiǎn)稱，但必須是公認(rèn)的、規(guī)范的簡(jiǎn)稱。（）答案：正確解析：護(hù)理文書書寫可以使用公認(rèn)的、規(guī)范的簡(jiǎn)稱，以提高書寫效率，但應(yīng)避免使用不規(guī)范的簡(jiǎn)稱。2.體溫單上的頁(yè)碼應(yīng)用藍(lán)筆填寫。（）答案：正確解析：體溫單上的頁(yè)碼用藍(lán)筆填寫。3.首次護(hù)理記錄單只需要記錄患者的基本信息，不需要記錄病情評(píng)估。（）答案：錯(cuò)誤解析：首次護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的基本信息、健康史、病情評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等內(nèi)容。4.護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，可以使用模糊不清的語(yǔ)言。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單記錄病情變化時(shí)，應(yīng)使用準(zhǔn)確、清晰的語(yǔ)言，避免使用模糊不清的表述。5.手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目只要在手術(shù)結(jié)束后記錄一次即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目應(yīng)在手術(shù)開始前和關(guān)閉體腔前后分別記錄，確保數(shù)目準(zhǔn)確。6.長(zhǎng)期醫(yī)囑單上醫(yī)生注明停止時(shí)間后，醫(yī)囑即失效。（）答案：正確解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑單上醫(yī)生注明停止時(shí)間后，該醫(yī)囑即失效。7.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)有帶教護(hù)士審閱、修改并簽名，不能單獨(dú)書寫。8.體溫單上血壓的記錄方法是收縮壓/舒張壓（mmHg）。（）答案：正確解析：體溫單上血壓記錄為收縮壓/舒張壓（mmHg）。9.護(hù)理記錄單中記錄患者的用藥情況時(shí)，只需要記錄藥物名稱和用藥時(shí)間。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單記錄用藥情況時(shí)，應(yīng)記錄藥物名稱、用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑、用藥效果等內(nèi)容。10.護(hù)理文書保管期限結(jié)束后，可以自行銷毀。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書保管期限結(jié)束后，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行銷毀，不得自行銷毀。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的重要意義。答：護(hù)理文書書寫具有多方面的重要意義：（1）反映護(hù)理工作質(zhì)量：護(hù)理文書是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行觀察、評(píng)估、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)的客觀記錄，能夠體現(xiàn)護(hù)理工作的全過(guò)程和質(zhì)量水平。通過(guò)查看護(hù)理文書，可以了解護(hù)理人員是否及時(shí)觀察患者病情變化、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、有效實(shí)施護(hù)理措施等，從而評(píng)估護(hù)理工作的優(yōu)劣。（2）為醫(yī)療診斷和治療提供依據(jù)：護(hù)理文書中記錄的患者病情變化、生命體征、癥狀表現(xiàn)等信息，是醫(yī)生進(jìn)行診斷和制定治療方案的重要參考。醫(yī)生可以根據(jù)護(hù)理記錄了解患者在不同時(shí)間段的病情動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療措施，提高治療效果。（3）保障醫(yī)療安全：完整、準(zhǔn)確的護(hù)理文書能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的異常變化，提醒醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的措施，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理文書也是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，能夠證明醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為是否符合規(guī)范，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。（4）促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展：護(hù)理文書的書寫過(guò)程是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和積累。通過(guò)對(duì)大量護(hù)理文書的分析和研究，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的規(guī)律和問(wèn)題，為護(hù)理科研提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步。（5）教學(xué)和培訓(xùn)的重要資料：護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)和培訓(xùn)的重要教材。實(shí)習(xí)護(hù)士和低年資護(hù)士可以通過(guò)學(xué)習(xí)優(yōu)秀的護(hù)理文書，了解護(hù)理工作的規(guī)范和流程，掌握護(hù)理記錄的方法和技巧，提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中“PIO”格式的具體內(nèi)容及應(yīng)用。答：“PIO”格式是護(hù)理記錄單中常用的記錄格式，具體內(nèi)容及應(yīng)用如下：（1）“P”（Problem）——問(wèn)題：指護(hù)理診斷，是對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的描述。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估，確定患者存在的健康問(wèn)題，如“焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)”“疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)”等。問(wèn)題的提出應(yīng)準(zhǔn)確、具體，以患者為中心，反映患者的實(shí)際情況。（2）“I”（Intervention）——措施：針對(duì)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施。護(hù)理措施應(yīng)具有針對(duì)性、可行性和有效性，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面。例如，對(duì)于“焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)”的護(hù)理診斷，護(hù)理措施可以包括“向患者講解疾病的治療方案和預(yù)后情況，緩解其焦慮情緒”“鼓勵(lì)患者表