2025年病歷書寫與管理基本規(guī)范相關知識試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫與管理基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.電子病歷系統(tǒng)需具備嚴格的身份認證功能，醫(yī)務人員登錄系統(tǒng)時應采用的認證方式不包括？A.用戶名+靜態(tài)密碼B.數(shù)字證書C.動態(tài)令牌D.生物識別（指紋、人臉識別）3.關于手術同意書的簽署，以下符合規(guī)范的是？A.患者為限制民事行為能力人時，由其14周歲子女簽署B(yǎng).患者昏迷且無近親屬在場，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，由參與搶救的實習醫(yī)師代簽C.患者清醒但文化程度低，由其配偶簽署并注明與患者關系D.患者拒絕簽署，僅在病歷中記錄“患者拒絕簽字”即可4.2025年規(guī)范中明確，住院病歷中的“病程記錄”首次病程記錄應在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時5.關于病歷修改，以下操作符合規(guī)范的是？A.實習醫(yī)師發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師書寫的病歷有誤，直接使用刮擦工具修改B.主治醫(yī)師在電子病歷中修改后，系統(tǒng)自動保留修改前內(nèi)容及修改人、修改時間C.護士記錄體溫時筆誤，用修正液覆蓋原數(shù)據(jù)后重新填寫D.患者要求修改既往史中“高血壓病史5年”為“3年”，經(jīng)核實后醫(yī)師直接修改6.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量控制體系，其中“環(huán)節(jié)質(zhì)控”的重點不包括？A.入院記錄的完整性B.手術記錄的及時性C.歸檔病歷的編碼準確性D.危急值報告的閉環(huán)處理7.2025年規(guī)范新增“結(jié)構(gòu)化電子病歷”要求，其核心特征是？A.病歷內(nèi)容以自由文本形式存儲B.關鍵數(shù)據(jù)項按統(tǒng)一標準分類、編碼C.僅支持醫(yī)生端錄入，護士端需手工記錄D.允許患者通過手機APP自行修改部分信息8.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.關于病歷保存期限，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年10.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應在收到申請后幾個工作日內(nèi)提供？A.1個B.3個C.5個D.7個11.以下哪項不屬于2025年規(guī)范中“病歷書寫基本要求”？A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水筆C.電子病歷需符合HL7FHIR標準，支持跨機構(gòu)數(shù)據(jù)交換D.少數(shù)民族文字病歷無需附加漢字譯文12.急診留觀病歷的書寫主體是？A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師D.護理人員13.關于病歷中的“簽名”，以下不符合規(guī)范的是？A.電子病歷采用可靠電子簽名，符合《電子簽名法》要求B.實習醫(yī)師書寫的病歷，由帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名C.進修醫(yī)師獨立書寫的病歷，僅需本人簽名D.護士執(zhí)行護理操作后，使用工號+姓名電子簽名14.2025年規(guī)范強調(diào)“病歷內(nèi)容的邏輯一致性”，以下哪項體現(xiàn)這一要求？A.體溫單中記錄的體溫與護理記錄單中的描述矛盾B.手術記錄中的手術方式與手術同意書中的術式一致C.出院診斷未包含入院時已明確的基礎疾病D.檢驗報告結(jié)果未在病程記錄中分析15.醫(yī)療機構(gòu)因科研需要使用患者病歷數(shù)據(jù)時，應當？A.直接從電子病歷系統(tǒng)導出匿名化數(shù)據(jù)B.經(jīng)倫理委員會審查同意，并獲得患者或其監(jiān)護人書面同意（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）C.僅需科室主任批準即可D.對數(shù)據(jù)進行部分脫敏處理后使用二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年《病歷書寫與管理基本規(guī)范》中，電子病歷的“結(jié)構(gòu)化”需滿足的要求包括？A.癥狀、體征、診斷等關鍵信息采用標準化術語庫B.支持數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計與分析C.允許自由文本與結(jié)構(gòu)化字段混合錄入D.所有內(nèi)容必須通過下拉菜單選擇，禁止手動輸入2.以下屬于“病歷內(nèi)容”的有？A.體溫單B.手術安全核查表C.患者就診卡復印件D.疑難病例討論記錄3.關于病歷修改，正確的做法是？A.電子病歷修改時，系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人、修改前內(nèi)容B.紙質(zhì)病歷修改應使用雙線劃去原內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時間C.已歸檔的病歷不得修改，確需更正的需經(jīng)醫(yī)務部門批準并記錄修改原因D.實習醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師書寫的病歷4.患者有權(quán)復制的病歷資料包括？A.門診病歷B.檢驗報告C.病程記錄D.病理資料5.2025年規(guī)范強化“病歷安全管理”，具體措施包括？A.電子病歷系統(tǒng)設置訪問權(quán)限，按角色分配功能B.定期備份病歷數(shù)據(jù)，異地存儲C.紙質(zhì)病歷庫房配備防火、防潮、防蟲設施D.允許實習醫(yī)師使用帶教醫(yī)師賬號登錄系統(tǒng)6.以下符合“知情同意書簽署規(guī)范”的是？A.患者為無民事行為能力人，由其配偶簽署B(yǎng).患者昏迷且無近親屬，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準，由授權(quán)醫(yī)師在病歷中記錄并簽名C.患者文化程度低，由醫(yī)師向其口頭說明后，患者按手印簽署D.患者委托他人簽署，需提供書面委托書及受托人身份證明7.住院病歷的“入院記錄”應包含的內(nèi)容有？A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個人史C.體格檢查、輔助檢查D.初步診斷、醫(yī)師簽名8.關于病歷質(zhì)控，醫(yī)療機構(gòu)應建立的機制包括？A.科室一級質(zhì)控（主治醫(yī)師以上人員負責）B.醫(yī)務部門二級質(zhì)控（定期抽查）C.第三方機構(gòu)三級質(zhì)控（年度評估）D.患者滿意度評價（納入質(zhì)控指標）9.2025年規(guī)范中“病歷書寫的及時性”要求包括？A.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記B.術后首次病程記錄在術后即時完成C.出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后12小時內(nèi)完成10.以下屬于“病歷管理禁止行為”的是？A.偽造、篡改病歷B.泄露患者病歷信息C.未按規(guī)定保存病歷D.拒絕為患者提供病歷復制服務三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，醫(yī)療機構(gòu)可僅保存電子病歷（）。2.實習醫(yī)師可以獨立書寫首次病程記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名（）。3.患者死亡后，其病歷中“死亡記錄”應由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成（）。4.醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療需要查閱患者病歷，無需患者同意（）。5.病歷中的“輔助檢查結(jié)果”需注明檢查機構(gòu)名稱，外院檢查結(jié)果可直接粘貼，無需審核（）。6.電子病歷系統(tǒng)需具備“防篡改”功能，任何修改均需留痕（）。7.門（急）診病歷中“診斷”應明確，無法明確時可寫“待查”（）。8.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可收取工本費（）。9.護理記錄應客觀記錄患者病情變化及護理措施，可使用“病情平穩(wěn)”等模糊表述（）。10.2025年規(guī)范要求，三級醫(yī)院電子病歷應用水平分級評價需達到6級以上（）。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年《病歷書寫與管理基本規(guī)范》中“電子病歷結(jié)構(gòu)化”的定義及意義。2.列舉病歷修改的基本原則（至少4項）。3.說明手術同意書需包含的核心內(nèi)容（至少5項）。4.簡述醫(yī)療機構(gòu)在患者病歷隱私保護中的責任（至少4項）。5.闡述“死亡病例討論”的目的及主要內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI手術?；颊咭庾R清楚，但拒絕簽署手術同意書，稱“風險太大，不想做”。經(jīng)治醫(yī)師反復解釋病情及風險后，患者仍堅持拒絕。問題：此時醫(yī)師應如何處理？需在病歷中記錄哪些內(nèi)容？案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)因服務器故障中斷4小時，期間需手工書寫病歷。故障恢復后，護士將手工記錄的內(nèi)容補錄至電子系統(tǒng)，但未標注補錄時間及補錄人。問題：該操作存在哪些違規(guī)？正確的處理流程是什么？答案一、單項選擇題1.C2.A3.C4.C5.B6.C7.B8.A9.B10.B11.D12.C13.C14.B15.B二、多項選擇題1.ABC2.ABD3.ABC4.ABD5.ABC6.ABD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、簡答題1.定義：結(jié)構(gòu)化電子病歷指通過標準化術語庫和數(shù)據(jù)模型，將病歷中癥狀、體征、診斷、治療等關鍵信息按統(tǒng)一規(guī)則分類、編碼，形成可被計算機識別和處理的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。意義：①支持數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計與分析，為臨床決策、科研提供依據(jù)；②促進跨機構(gòu)病歷數(shù)據(jù)交換，提升醫(yī)療協(xié)同效率；③便于質(zhì)控系統(tǒng)自動抓取關鍵指標，提高病歷質(zhì)量監(jiān)管效能；④符合國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準化要求，推動醫(yī)療信息化建設。2.基本原則：①修改需保留原記錄清晰可辨（紙質(zhì)病歷用雙線劃改，電子病歷保留修改痕跡）；②修改人需為具有相應資質(zhì)的醫(yī)務人員；③修改需注明時間并簽名；④已歸檔病歷原則上不得修改，確需更正的需經(jīng)醫(yī)務部門批準并記錄修改原因；⑤禁止刮擦、涂抹、覆蓋等破壞原記錄的行為。3.核心內(nèi)容：①患者姓名、性別、年齡等基本信息；②擬行手術的名稱、目的；③手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；④替代治療方案及風險；⑤患者或授權(quán)委托人的簽署意見及簽名；⑥醫(yī)師陳述說明的內(nèi)容及簽名；⑦簽署日期與時間。4.責任：①建立病歷信息訪問權(quán)限管理制度，限制非授權(quán)人員接觸；②采用加密技術存儲電子病歷，防止數(shù)據(jù)泄露；③對參與病歷管理的人員進行隱私保護培訓；④在提供病歷復制、查閱服務時核實申請人身份；⑤發(fā)生病歷信息泄露事件時，及時啟動應急預案并上報主管部門。5.目的：總結(jié)診療經(jīng)驗，分析死亡原因，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。主要內(nèi)容：①患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡時間及原因；②診斷、治療措施的合理性分析；③搶救過程中的經(jīng)驗與不足；④需改進的醫(yī)療環(huán)節(jié)；⑤討論記錄需包括時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務，記錄者簽名。五、案例分析題案例1處理：①尊重患者知情選擇權(quán)，不得強行手術；②在病歷中詳細記錄患者拒絕的過程：包括溝通時間、參與醫(yī)師姓名、向患者說明的病情（如“急性心肌梗死，不手術可能導致死亡”）、手術風險及替代方案（如藥物保守治療的風險）、患者明確拒絕的意思表示（如“患者表示‘風險太大，不想做’，經(jīng)反復解釋后仍堅持拒絕”）；③記錄患者簽名（如患者拒絕簽名，需注明“患者拒絕簽名”并由2名在場醫(yī)師簽名確認）；④將病歷交醫(yī)務部門備案，必要時請公證人員現(xiàn)場見證。案例