CT診斷醫(yī)師影像診斷報告書寫規(guī)范影像診斷報告是臨床診療過程中的重要組成部分，其書寫的規(guī)范性直接影響診斷的準確性和溝通的效率。CT診斷報告應(yīng)遵循科學、客觀、簡潔、準確的原則，全面反映患者的影像學表現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)。本規(guī)范從報告結(jié)構(gòu)、內(nèi)容要求、術(shù)語使用等方面進行詳細闡述，以提升CT診斷報告的質(zhì)量。一、報告的基本結(jié)構(gòu)CT診斷報告應(yīng)包含以下基本要素：患者信息、檢查信息、影像描述、診斷意見、鑒別診斷及必要的建議。1.患者信息包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、檢查日期等，確保信息準確無誤，與檢查申請單一致。2.檢查信息注明檢查部位、檢查方法（如平掃、增強掃描）、掃描參數(shù)（如層厚、層距、螺距等），以及對比劑的使用情況。3.影像描述這是報告的核心部分，需詳細描述病變的位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及伴隨征象。描述應(yīng)基于客觀影像學表現(xiàn)，避免主觀臆斷。4.診斷意見根據(jù)影像描述，提出初步診斷或鑒別診斷，必要時可給出具體疾病名稱及可能性排序。5.鑒別診斷列出可能的其他疾病，并簡述其影像學表現(xiàn)與當前病變的區(qū)別，以輔助臨床排除或進一步檢查。6.建議根據(jù)診斷結(jié)果，提出臨床處理建議，如隨訪觀察、進一步檢查或治療方案。二、影像描述的規(guī)范要求影像描述應(yīng)系統(tǒng)、全面，避免遺漏關(guān)鍵信息。描述順序可參考以下邏輯：部位→大小→形態(tài)→密度/信號→邊緣→內(nèi)部特征→伴隨征象。1.部位描述明確病變的具體位置，如“右側(cè)肺上葉尖段”“肝左葉外葉”等，必要時可結(jié)合解剖標志描述。2.大小測量以厘米或毫米為單位測量病變最大徑線，若為多發(fā)病變，應(yīng)描述最大病灶大小及數(shù)量分布。3.形態(tài)描述形態(tài)分為類圓形、不規(guī)則形、分葉狀等，需結(jié)合影像特征描述，如“類圓形低密度灶”“邊緣不規(guī)則腫塊”。4.密度/信號描述CT值是關(guān)鍵指標，平掃密度以HU（亨氏單位）表示，增強掃描需描述強化程度（如均勻強化、不均勻強化、環(huán)形強化）。MRI報告中則需描述信號強度（T1加權(quán)、T2加權(quán)、FLAIR等）。5.邊緣特征邊緣可分為光滑、毛糙、不規(guī)則，伴有毛刺征（如肺癌）、暈征（如腦膜瘤）等需重點描述。6.內(nèi)部特征如囊性病變（囊壁厚度、分隔）、實性病變（壞死、鈣化、出血）、混合性病變等，需詳細記錄。7.伴隨征象如淋巴結(jié)腫大、血管受壓移位、胸腔積液等，這些征象對診斷有重要參考價值。三、術(shù)語使用規(guī)范術(shù)語應(yīng)準確、統(tǒng)一，避免使用口語化或模糊表達。1.病變分類按病理性質(zhì)分類，如良性腫瘤（如血管瘤）、惡性腫瘤（如肺癌）、炎性病變（如肺炎）、先天性疾?。ㄈ绶胃綦x癥）等。2.密度描述低密度（-20HU以下）、等密度（-20～20HU）、高密度（20HU以上），增強掃描需描述強化模式。3.特殊征象如“空泡征”（提示腺癌）、“假包膜征”（提示錯構(gòu)瘤）、“脂肪成分”（提示脂肪瘤）等，需準確記錄。4.避免歧義表達如“可疑”應(yīng)改為“考慮”“可能”；“疑似”需結(jié)合影像學依據(jù)說明；“不排除”需明確可能性及建議。四、診斷意見的書寫要點診斷意見應(yīng)基于影像描述，避免過度診斷或主觀臆斷。1.初步診斷直接給出最可能的診斷，如“右側(cè)肺上葉腺癌伴阻塞性肺炎”“肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤”。2.鑒別診斷列出2～3種可能性較高的疾病，并簡述影像學差異，如“鑒別診斷：結(jié)核球（邊緣清楚、鈣化點狀或環(huán)形）；錯構(gòu)瘤（脂肪成分、強化不明顯）”。3.診斷依據(jù)簡述支持診斷的關(guān)鍵影像學表現(xiàn)，如“病灶邊緣毛糙伴毛刺征，內(nèi)部壞死區(qū)，左側(cè)胸腔積液，支持惡性腫瘤診斷”。五、特殊情況的報告要求1.正常報告若檢查未見明顯異常，需明確表述“檢查未見明顯異常病灶”，并注明檢查范圍及掃描層面，以備后續(xù)對比。2.多發(fā)病灶需分別描述每個病灶的特征，并總結(jié)其共性及差異，如“多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大者位于右肺下葉，直徑5mm，邊緣清晰，密度等低，考慮良性；左肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，需結(jié)合臨床判斷。”3.隨訪對比若為復(fù)查病例，需與既往影像對比，描述病灶大小、密度、形態(tài)的變化，如“較前片病灶增大，密度增高，邊緣毛糙，強化不均勻，惡性征象較前更明顯?！绷?、報告的審核與修改報告完成后的審核是確保質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師應(yīng)再次核對患者信息、影像描述及診斷意見，避免筆誤或邏輯錯誤。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。七、臨床溝通注意事項報告內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，