第三章肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。[流行病學(xué)]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。[病因、發(fā)病機(jī)制和病理]正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎：還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起。[分類]肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。三、患病環(huán)境分類㈠社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。④WBC﹥10×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。㈡醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。體征：典型時(shí)有肺實(shí)變，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。[臨床表現(xiàn)][診斷與鑒別診斷]肺炎的診斷程序：一、確定肺炎診斷

上下呼吸道感染特點(diǎn)，胸部X線鑒別。其次，需要與類似肺炎者相鑒別：㈠肺結(jié)核㈡肺癌㈢急性肺膿腫㈣肺血栓栓塞癥㈤非感染性肺部浸潤二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：㈠病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。㈡體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120