骶脊髓水腫的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致腰骶部疼痛伴雙下肢麻木無力6小時”于2025年10月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6小時前在工地作業(yè)時從3米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰骶部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，伴雙下肢麻木、無力，無法站立及行走。無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無大小便失禁。被工友緊急送至我院急診，急診行腰椎X線片示：腰椎生理曲度存在，L5-S1椎間隙變窄，骶骨椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)。為進(jìn)一步診治，以“骶骨骨折伴骶脊髓水腫”收入我科。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。腰骶部腫脹明顯，壓痛、叩擊痛陽性，*局部皮膚無破損。雙下肢感覺減退，以雙側(cè)小腿后側(cè)及足底為著，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力2級，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。肛門括約肌收縮力減弱，球海綿體反射存在。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腰椎+骶骨MRI（2025年10月15日）示：骶1-3椎體骨髓水腫，骶脊髓圓錐部可見斑片狀長T1、長T2信號影，邊界欠清，范圍約2.5-×1.0-×0.8-，考慮脊髓水腫；L5-S1椎間盤突出（中央型），相應(yīng)硬膜囊受壓；骶骨椎體骨折（粉碎性），骨折線累及骶管。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年10月15日）：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度（2025年10月17日）示：雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低；雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；骶髓反射潛伏期延長。（四）病情評估患者目前存在骶骨粉碎性骨折伴骶脊髓水腫，脊髓水腫導(dǎo)致雙下肢感覺、運(yùn)動功能障礙，肛門括約肌功能減弱，有發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險?；颊咭蛲蝗皇軅肮δ苷系K，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題。整體病情屬于中度嚴(yán)重，需密切觀察病情變化，及時采取有效的護(hù)理干預(yù)措施。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與骶骨骨折及脊髓水腫有關(guān)。2.軀體活動障礙：與脊髓水腫導(dǎo)致雙下肢肌力減退有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部受壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。4.有泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險：與脊髓損傷導(dǎo)致排尿功能障礙、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。5.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與長期臥床、肢體活動減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、功能恢復(fù)不確定有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病的認(rèn)識、康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下，舒適度提高。2.患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，左側(cè)肌力達(dá)到4級，右側(cè)肌力達(dá)到3級以上，能在床上進(jìn)行主動活動。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者泌尿系統(tǒng)感染得到預(yù)防，尿常規(guī)檢查正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。5.患者無深靜脈血栓形成，雙下肢周徑對稱，無腫脹、疼痛。6.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練方法。（三）護(hù)理措施計劃針對以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計劃，包括疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、功能鍛煉、皮膚護(hù)理、泌尿系統(tǒng)護(hù)理、深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育等方面，確保各項護(hù)理措施落實到位，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護(hù)理單上。入院時患者疼痛評分為7分，屬于重度疼痛。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免骶尾部受壓。給予患者臥氣墊床，在腰骶部墊軟枕，保持脊柱中立位，翻身時采用軸線翻身法，避免扭曲脊柱加重疼痛。翻身間隔時間為2小時一次，翻身后及時調(diào)整軟枕位置。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注甘露醇注射液125ml，每8小時一次，減輕脊髓水腫，緩解疼痛；口服塞來昔布膠囊200mg，每日兩次，非甾體類抗炎藥止痛。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等?；颊哂盟幒?小時疼痛評分降至5分，4小時后降至4分。4.非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。通過綜合護(hù)理，患者入院第3天疼痛評分降至3分以下，舒適度明顯提高。（二）軀體活動障礙護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能變化，每日評估肌力、肌張力情況，并記錄。入院時左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力2級，雙下肢感覺減退。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）早期被動訓(xùn)練：入院第1-3天，協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動屈伸訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)每次活動10-15次，每日3次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。訓(xùn)練時動作輕柔緩慢，避免過度用力。（2）主動訓(xùn)練：入院第4天，患者左側(cè)肌力恢復(fù)至3+級，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動屈伸訓(xùn)練，如直腿抬高、踝泵運(yùn)動等。直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，緩慢抬起下肢，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，每次保持5-10秒，每組10次，每日3組。踝泵運(yùn)動：患者踝關(guān)節(jié)主動跖屈、背伸，每個動作保持3-5秒，每組20次，每日4組。（3）平衡訓(xùn)練：入院第2周，患者左側(cè)肌力達(dá)到4級，右側(cè)肌力達(dá)到3級，開始進(jìn)行平衡訓(xùn)練。先協(xié)助患者坐于床邊，保持平衡5-10分鐘，逐漸延長時間；再指導(dǎo)患者在站立架輔助下站立，每次站立10-15分鐘，每日2次。3.輔助器具使用：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，為患者配備助行器，指導(dǎo)患者正確使用，防止跌倒。入院第3周，患者在助行器輔助下能緩慢行走5-10米。（三）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評估：每日早晚各一次評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.壓瘡預(yù)防措施：（1）使用氣墊床：保持氣墊床充氣良好，壓力適中，避免*局部受壓。（2）定時翻身：嚴(yán)格執(zhí)行2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后記錄翻身時間和體位。（3）皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。對骨隆突部位涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤?；颊叱龊馆^多時，及時更換衣物和床單。（4）營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)皮膚抵抗力。每日監(jiān)測患者體重變化，確保營養(yǎng)攝入充足。住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）泌尿系統(tǒng)護(hù)理1.排尿功能評估：入院時患者肛門括約肌收縮力減弱，排尿費(fèi)力，給予留置導(dǎo)尿管。每日評估患者膀胱功能，觀察尿量、尿色、尿質(zhì)變化。2.導(dǎo)尿管護(hù)理：（1）保持導(dǎo)尿管通暢：定時擠壓導(dǎo)尿管，防止尿液反流和導(dǎo)管堵塞。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）尿道口護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部2次，防止感染。（3）膀胱沖洗：遵醫(yī)囑每周進(jìn)行2次膀胱沖洗，使用生理鹽水250ml，沖洗速度緩慢，觀察沖洗液有無渾濁、出血等。3.膀胱功能訓(xùn)練：入院第2周，患者病情穩(wěn)定，開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。采用間歇性夾閉導(dǎo)尿管的方法，每2-3小時開放一次，讓膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。入院第3周，嘗試拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，尿量正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿常規(guī)檢查正常。（五）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理1.風(fēng)險評估：采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型對患者進(jìn)行評估，患者評分為5分，屬于高風(fēng)險人群。2.預(yù)防措施：（1）體位護(hù)理：抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。（2）物理預(yù)防：為患者佩戴下肢靜脈壓力襪，每日白天佩戴，夜間取下。使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（3）藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU，皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、牙齦有無出血等，定期監(jiān)測凝血功能。（4）病情觀察：每日測量雙下肢周徑，對比雙側(cè)下肢腫脹情況，觀察有無下肢疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等癥狀。住院期間患者雙下肢周徑對稱，無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓。（六）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分為65分，SDS評分為60分，存在明顯的焦慮和抑郁情緒。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心需求和擔(dān)憂。向患者講解疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。4.興趣轉(zhuǎn)移：根據(jù)患者的興趣愛好，為其提供書籍、雜志等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解心理壓力。入院第2周，患者SAS評分為50分，SDS評分為45分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。入院第3周，SAS評分為40分，SDS評分為35分，心理狀態(tài)良好，能積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解骶脊髓水腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對疾病有全面的認(rèn)識。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的方法、頻率和注意事項，強(qiáng)調(diào)堅持訓(xùn)練的重要性。告知患者出院后繼續(xù)進(jìn)行雙下肢肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的飲食，如魚、蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果等，保持大便通暢，避免便秘。4.日常生活指導(dǎo)：告知患者出院后避免久坐、久站，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。注意腰骶部保暖，避免受涼。定期復(fù)查腰椎+骶骨MRI和神經(jīng)電生理檢查，了解脊髓水腫恢復(fù)情況。5.并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬觀察皮膚狀況、排尿情況和下肢情況，如出現(xiàn)皮膚紅腫破損、尿頻尿急尿痛、下肢腫脹疼痛等癥狀，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的綜合止痛措施，及時評估疼痛程度，調(diào)整護(hù)理方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，再到平衡訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練，促進(jìn)了患者雙下肢功能的恢復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作：與康復(fù)科、骨科醫(yī)生密切配合，共同制定患者的治療和康復(fù)方案，確保護(hù)理措施的科學(xué)性和有效性。4.心理護(hù)理及時到位：早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)關(guān)注不夠：在患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時，對患者下肢抬高角度的測量不夠精準(zhǔn)，可能影響訓(xùn)練效果。2.患者及家屬健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：部分家屬對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不足，在協(xié)助患者訓(xùn)練時存在方法不當(dāng)?shù)那闆r，需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。3.膀胱功能訓(xùn)練的觀察不夠細(xì)致：在間歇性夾閉導(dǎo)尿管過程中，對患者膀胱充盈度的評估主要依靠時間判斷，缺乏更客觀的評估方法。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)管理：配備角度測量儀，在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，準(zhǔn)確測量下肢抬高角度、關(guān)節(jié)活動度等，確保訓(xùn)練的準(zhǔn)確性和有效性。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練知識和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。2.深化健康教育內(nèi)容：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如視頻、圖片、演示等，讓患者及家屬更直觀地了解康復(fù)訓(xùn)練方法和注意事項。建立家屬微xin群，定期發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練視頻和健康知識，及時解答家屬的疑問，加