眼伴頭三度腐蝕傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“工作時(shí)不慎被強(qiáng)酸溶液濺及頭面部及雙眼，致疼痛、視物模糊1小時(shí)”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神煩躁，急性病容，痛苦面容。（二）入院病情描述患者入院前1小時(shí)在化工廠工作時(shí)，操作不當(dāng)導(dǎo)致裝有98%濃硫酸的容器破裂，強(qiáng)酸溶液濺及頭面部及雙眼。當(dāng)即出現(xiàn)頭面部劇烈燒灼樣疼痛，雙眼刺痛、畏光、流淚，視物模糊，無法睜眼。同事立即將其帶至水龍頭下用大量清水沖洗頭面部及雙眼約20分鐘后，緊急送往我院急診。急診行簡單清創(chuàng)處理后，以“眼伴頭三度腐蝕傷”收入我科。入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。頭面部可見大片狀皮膚損傷，其中額部、雙側(cè)顳部及面頰部皮膚呈焦黃色焦痂，質(zhì)地硬，邊界較清，部分區(qū)域焦痂下可見少量滲液，觸痛明顯，范圍約15-×12-，經(jīng)燒傷科會(huì)診判定為三度腐蝕傷。雙眼眼瞼紅腫明顯，眼瞼皮膚部分壞死，睫毛燒焦，結(jié)膜充血、水腫，角膜霧狀混濁，前房深淺可，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)外耳道未見明顯異常，鼻腔黏膜充血，未見活動(dòng)性出血?？谇火つぽp度充血，無潰瘍及出血。頸部及軀干、四肢皮膚未見明顯損傷。（三）輔助檢查結(jié)果1.眼科檢查：視力檢查：右眼手動(dòng)/眼前，左眼x/30-。眼壓測量：右眼18mmHg，左眼20mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查：雙眼眼瞼腫脹，瞼緣部分皮膚壞死，結(jié)膜混合充血（+++），球結(jié)膜水腫（++），角膜上皮大片缺損，基質(zhì)層水腫、混濁，角膜緣血管擴(kuò)張，前房閃輝（+），浮游體（+），瞳孔對光反射遲鈍。眼底檢查：因角膜混濁，眼底窺不清。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（正常范圍50%-70%），淋巴細(xì)胞比例12%（正常范圍20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常范圍4.0-5.5×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常范圍120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常范圍0-10mg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間11.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常范圍25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（正常范圍14-21秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常范圍2-4g/L）。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT檢查示：顱骨未見明顯骨折，頭面部軟組織腫脹，未見明顯血腫。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心、膈未見明顯異常。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.雙眼化學(xué)性燒傷（重度）；2.頭面部三度化學(xué)性腐蝕傷；3.眼表異物（可能）。病情評估：患者目前存在雙眼視力嚴(yán)重下降，頭面部大面積三度腐蝕傷，有感染、角膜穿孔、眼瞼畸形、瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)，病情危重，需密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理措施。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與頭面部皮膚及眼表化學(xué)性損傷有關(guān)。2.感知改變：視力下降，與雙眼化學(xué)性燒傷導(dǎo)致角膜混濁有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚黏膜損傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.皮膚完整性受損：與頭面部三度化學(xué)性腐蝕傷有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心病情預(yù)后、視力恢復(fù)情況及面部容貌改變有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量，與創(chuàng)面修復(fù)消耗增加、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者視力得到最大限度恢復(fù)，避免進(jìn)一步下降，防止角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3.患者創(chuàng)面及眼部無感染跡象，體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)維持在正常范圍。4.頭面部創(chuàng)面逐漸愈合，減少瘢痕形成，盡可能恢復(fù)面部容貌。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。7.患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，密切觀察疼痛緩解情況。2.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，遵醫(yī)囑給予眼部沖洗、用藥，密切觀察眼部病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生。3.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期清創(chuàng)換藥，保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。4.感染預(yù)防：密切監(jiān)測感染指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。5.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，給予心理支持和疏導(dǎo)，緩解焦慮/恐懼情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行自我護(hù)理。7.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證創(chuàng)面修復(fù)所需營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)主訴頭面部及雙眼劇烈疼痛，VAS評分8分。遵醫(yī)囑立即給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至4分。之后遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時(shí)一次。同時(shí)，保持病室安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激雙眼，減少外界因素對疼痛的加重。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽輕音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。每4小時(shí)評估一次疼痛程度，并做好記錄。2.眼部護(hù)理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行雙眼結(jié)膜囊沖洗，采用無菌生理鹽水持續(xù)沖洗，每次沖洗時(shí)間15-20分鐘，每日3次，以清除眼表殘留的化學(xué)物質(zhì)，減輕損傷。沖洗過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免沖洗液流入健眼。沖洗后遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時(shí)一次；重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，每4小時(shí)一次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚一次。指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止角膜損傷加重。每日進(jìn)行視力、眼壓檢查，密切觀察角膜混濁程度、結(jié)膜充血水腫情況及前房反應(yīng)變化。入院第2天，患者雙眼角膜混濁較前略有減輕，前房閃輝（+），浮游體較前減少。3.創(chuàng)面護(hù)理：頭面部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥、清潔。病室溫度保持在28-32℃，濕度50%-60%。每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面周圍皮膚，去除分泌物及壞死組織，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷正常組織。遵醫(yī)囑給予磺胺嘧啶銀軟膏外涂創(chuàng)面，每日2次，以預(yù)防感染、促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂。密切觀察創(chuàng)面情況，注意有無滲液、紅腫、異味等感染跡象。入院第3天，創(chuàng)面焦痂無明顯松動(dòng)，滲液較前減少，無明顯感染跡象。4.感染預(yù)防：監(jiān)測體溫每4小時(shí)一次，入院前3天體溫波動(dòng)在36.8-37.5℃之間。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4次，保持口腔清潔。指導(dǎo)患者勤翻身，避免*局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理眼部和創(chuàng)面時(shí)更換無菌手套，防止交叉感染。5.心理護(hù)理：患者因視力下降、面部容貌改變，情緒極度焦慮、恐懼，不愿與人交流。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解疾病的治療x和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。為患者提供眼罩，保護(hù)眼部隱私，減少因面部容貌改變帶來的心理壓力。入院第3天，患者情緒較前穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流病情。6.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，患者體重65kg，血清白蛋白35g/L（正常范圍35-50g/L）。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食指導(dǎo)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。由于患者疼痛影響進(jìn)食，協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)食體位，提供清淡、易消化的食物，少量多餐。每日評估患者進(jìn)食情況，入院第3天，患者每日進(jìn)食量約為正常量的70%。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-14天）1.疼痛護(hù)理：隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者疼痛程度逐漸減輕，VAS評分維持在2-3分。遵醫(yī)囑將鹽酸曲馬多緩釋片劑量調(diào)整為50mg口服，每12小時(shí)一次。繼續(xù)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，分散注意力。2.眼部護(hù)理：繼續(xù)給予雙眼結(jié)膜囊沖洗，每日2次。根據(jù)眼部病情變化調(diào)整用藥方案，入院第7天，患者雙眼角膜混濁明顯減輕，右眼視力恢復(fù)至0.1，左眼視力恢復(fù)至0.2，眼壓正常。遵醫(yī)囑減少左氧氟沙星滴眼液滴眼頻率至每4小時(shí)一次，停用妥布霉素地塞米松眼膏。指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，如眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、眨眼等，促進(jìn)眼部功能恢復(fù)。每日觀察眼部有無角膜上皮缺損愈合情況、結(jié)膜充血水腫消退情況，防止角膜潰瘍、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。入院第14天，患者右眼視力恢復(fù)至0.3，左眼視力恢復(fù)至0.4，角膜上皮基本愈合，結(jié)膜充血水腫明顯消退。3.創(chuàng)面護(hù)理：頭面部創(chuàng)面焦痂開始逐漸脫落，新生肉芽組織生長。此時(shí)改為濕潤暴露療法，遵醫(yī)囑給予重組人成纖維細(xì)胞生長因子凝膠外涂創(chuàng)面，每日3次，以促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。每次換藥前用無菌生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和分泌物，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。密切觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，有無紅腫、滲液等感染跡象。入院第10天，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無明顯感染，部分創(chuàng)面開始出現(xiàn)上皮細(xì)胞爬行。入院第14天，約60%創(chuàng)面已愈合，剩余創(chuàng)面面積約6-×5-。4.感染預(yù)防：患者體溫恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.5-37.0℃之間。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，感染指標(biāo)均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停用頭孢哌酮舒巴坦鈉。繼續(xù)加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員，防止交叉感染。5.心理護(hù)理：患者視力逐漸恢復(fù)，面部創(chuàng)面逐漸愈合，焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員及時(shí)向患者反饋病情好轉(zhuǎn)情況，鼓勵(lì)患者參與到護(hù)理過程中，如自我眼部護(hù)理、創(chuàng)面觀察等，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力和信心。指導(dǎo)患者正確面對面部瘢痕，告知其后續(xù)可進(jìn)行瘢痕修復(fù)治療，減輕其對容貌改變的擔(dān)憂。6.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解疾病恢復(fù)期的護(hù)理要點(diǎn)，包括眼部用藥方法、創(chuàng)面護(hù)理注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉方法等。指導(dǎo)患者避免接觸刺激性物質(zhì)，防止眼部和創(chuàng)面再次損傷。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月需到醫(yī)院復(fù)查眼部和創(chuàng)面情況。7.營養(yǎng)支持：患者進(jìn)食情況明顯改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至正常量的90%。復(fù)查血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含維生素C和蛋白質(zhì)的食物，如橙子、獼猴桃、魚類、豆制品等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合和身體恢復(fù)。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院第15-28天）1.眼部護(hù)理：患者雙眼視力繼續(xù)恢復(fù)，右眼視力恢復(fù)至0.5，左眼視力恢復(fù)至0.6。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，每日3次，以鞏固療效。指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時(shí)間用眼，防止眼疲勞。定期進(jìn)行眼科檢查，監(jiān)測角膜透明度、眼壓等指標(biāo)變化。入院第21天，患者雙眼角膜透明度良好，眼壓正常，停用所有眼部藥物。2.創(chuàng)面護(hù)理：頭面部剩余創(chuàng)面繼續(xù)愈合，新生上皮組織逐漸覆蓋創(chuàng)面。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予重組人成纖維細(xì)胞生長因子凝膠外涂創(chuàng)面，每日2次。指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，防止新生上皮損傷。創(chuàng)面愈合后，遵醫(yī)囑給予硅酮凝膠外涂，每日2次，以預(yù)防瘢痕增生。入院第28天，患者頭面部創(chuàng)面全部愈合，僅遺留部分色素沉著和輕度瘢痕。3.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行頭面部功能鍛煉，如張口、閉口、抬頭、低頭、左右轉(zhuǎn)頭等，防止面部肌肉攣縮，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。每日鍛煉3-4次，每次15-20分鐘，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。4.心理護(hù)理：患者創(chuàng)面全部愈合，視力恢復(fù)較好，情緒穩(wěn)定，對治療效果滿意。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者回歸正常生活和工作，告知其瘢痕會(huì)逐漸淡化，必要時(shí)可到x科進(jìn)行進(jìn)一步治療。幫助患者制定康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其回歸社會(huì)的信心。5.出院指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后注意事項(xiàng)，包括創(chuàng)面護(hù)理、瘢痕預(yù)防、眼部保健、飲食營養(yǎng)、功能鍛煉等。指導(dǎo)患者繼續(xù)使用硅酮凝膠預(yù)防瘢痕增生，堅(jiān)持面部功能鍛煉3-6個(gè)月。告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液或眼部不適等情況，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期根據(jù)患者疼痛程度，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。疼痛評估及時(shí)、準(zhǔn)確，為調(diào)整鎮(zhèn)痛方案提供了依據(jù)。2.眼部護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格按照化學(xué)性眼燒傷的護(hù)理規(guī)范進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗、用藥和病情觀察，及時(shí)清除眼表殘留化學(xué)物質(zhì)，促進(jìn)了角膜上皮的愈合，防止了眼部嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。眼部功能鍛煉的指導(dǎo)，有助于患者眼部功能的恢復(fù)。3.創(chuàng)面護(hù)理科學(xué)合理：根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段，及時(shí)調(diào)整創(chuàng)面護(hù)理方案，從暴露療法到濕潤暴露療法，合理使用外用藥物，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，減少了感染的發(fā)生。換藥操作輕柔，避免了對新生組織的損傷。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)措施，幫助患者緩解了焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)了治療信心，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理?xiàng)l件。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)支持力度有待加強(qiáng)：入院初期患者因疼痛影響進(jìn)食，進(jìn)食量不足，雖然給予了飲食指導(dǎo)，但未能及時(shí)采取更有效的營養(yǎng)支持措施，如鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)較慢。2.創(chuàng)面愈合監(jiān)測不夠細(xì)致：在創(chuàng)面愈合過程中，雖然每日觀察創(chuàng)面情況，但對創(chuàng)面肉芽組織生長速度、上皮細(xì)胞爬行情況等細(xì)節(jié)監(jiān)測不夠細(xì)致，未能及時(shí)根據(jù)創(chuàng)面具體情況調(diào)整用藥劑量和頻率。3.健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容