惡性基底細胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，退休教師，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部腫物進行性增大3年，破潰出血1月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制穩(wěn)定；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史?；颊呶鼰?0年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，量少。已婚，配偶及子女身體健康，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔醫(yī)療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部出現(xiàn)一米粒大小淡褐色丘疹，無明顯瘙癢、疼痛等不適，未予重視。此后腫物逐漸增大，近1年增長速度加快，至入院前腫物大小約2.5-×3.0-，呈結節(jié)狀，質(zhì)地硬，邊界不清，表面粗糙。1月前腫物中央出現(xiàn)破潰，伴有少量滲血及淡黃色分泌物，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無明顯改善，滲血次數(shù)增多，為求進一步診治來我院就診。門診行腫物穿刺活檢，病理結果提示：（左側(cè)面頰部）惡性基底細胞瘤，浸潤深度約0.8mm，切緣未見腫瘤細胞。門診以“左側(cè)面頰部惡性基底細胞瘤”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重無明顯變化。（三）身體評估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI：21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側(cè)面頰部可見一2.5-×3.0-大小結節(jié)狀腫物，位于左眼外眥下方約1-處，腫物表面破潰，有少量新鮮滲血，周圍皮膚紅腫，邊界不清，質(zhì)地硬，活動度差，無壓痛。雙側(cè)頸部及鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口腔黏膜光滑，牙齦無出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-處，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-）；便常規(guī)+潛血：未見異常；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.0ng/ml，均正常。2.影像學檢查：頭顱CT：左側(cè)面頰部軟組織增厚，可見一2.6-×3.1-軟組織密度影，邊界欠清，增強掃描可見輕度強化，鄰近骨質(zhì)未見明顯破壞，顱內(nèi)結構未見異常。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。頸部淋巴結B超：雙側(cè)頸部及鎖骨上窩淋巴結未見腫大。3.病理檢查：門診腫物穿刺活檢病理報告：（左側(cè)面頰部）惡性基底細胞瘤，腫瘤細胞呈巢狀或條索狀排列，細胞核大，核仁明顯，胞質(zhì)少，可見核分裂象，浸潤深度約0.8mm，切緣未見腫瘤細胞。免疫組化：CK（+），EMA（+），S-100（-），HMB45（-），Ki-67x約15%。（五）心理社會評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、食欲略有下降，擔心手術效果及術后面部外觀影響，害怕腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊吲渑技白优o予充分的關心和支持，經(jīng)常陪伴左右，但患者仍對疾病預后存在擔憂?；颊呶幕潭容^高，能夠理解醫(yī)護人員的解釋，但獲取疾病相關知識的途徑有限，主要依賴于網(wǎng)絡和親友告知，存在部分認知誤區(qū)，如認為惡性腫瘤等同于絕癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與左側(cè)面頰部腫物破潰、出血有關。2.焦慮：與擔心手術效果、術后外觀及腫瘤預后有關。3.知識缺乏：與對惡性基底細胞瘤的疾病知識、治療方法及術后護理知識了解不足有關。4.有感染的危險：與腫物破潰、皮膚屏障功能受損及術后切口有關。5.潛在并發(fā)癥：出血、切口愈合不良、面部畸形等。（二）護理目標1.生理維度：患者左側(cè)面頰部腫物破潰處滲血停止，創(chuàng)面保持清潔干燥，無感染跡象；術后切口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；血壓控制在正常范圍。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠及食欲恢復正常。3.社會功能維度：患者及家屬掌握惡性基底細胞瘤的相關知識及術后護理要點，能夠正確進行家庭護理；患者能夠接受術后面部外觀的改變，恢復正常的社交活動。（三）護理計劃要點1.術前護理：重點做好創(chuàng)面護理，控制出血，預防感染；加強心理護理，緩解患者焦慮情緒；完善術前檢查及準備工作，確保手術順利進行；開展健康教育，提高患者及家屬對疾病和手術的認知。2.術后護理：密切觀察患者生命體征及切口情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、感染等并發(fā)癥；做好切口護理，促進切口愈合；加強疼痛管理，減輕患者不適；繼續(xù)心理護理，幫助患者適應術后外觀變化；指導患者進行術后康復訓練。3.出院指導：詳細告知患者及家屬出院后的護理要點，包括切口護理、飲食指導、用藥指導、復查時間及注意事項等；鼓勵患者保持良好的生活習慣，定期復查，預防腫瘤復發(fā)。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.創(chuàng)面護理：每日用生理鹽水棉球輕輕擦拭左側(cè)面頰部破潰創(chuàng)面，去除分泌物及血痂，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合。操作時動作輕柔，避免用力擦拭導致創(chuàng)面出血加重。保持創(chuàng)面清潔干燥，告知患者勿用手觸摸創(chuàng)面，防止感染。每日觀察創(chuàng)面滲血、滲液情況及周圍皮膚紅腫情況，做好記錄。入院后第3天，患者創(chuàng)面滲血明顯減少，周圍皮膚紅腫減輕。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每日測量血壓2次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。觀察患者有無頭暈、頭痛等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)癥?；颊呷朐汉笱獕悍€(wěn)定在130-140/80-85mmHg之間，無明顯不適。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向患者詳細介紹惡性基底細胞瘤的特點，說明其惡性程度較低，生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，手術治療效果良好，術后復發(fā)率較低，減輕患者對腫瘤的恐懼。向患者展示類似手術成功的案例圖片和視頻，介紹主刀醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗，增強患者對手術的信心。鼓勵患者配偶及子女多陪伴患者，給予心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，入睡困難及食欲下降情況改善。4.健康教育：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解惡性基底細胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后情況。告知患者手術的目的、方法、手術時間、麻醉方式及術后可能出現(xiàn)的情況，讓患者及家屬對手術有充分的了解。指導患者術前注意事項，如術前禁食禁水時間、個人衛(wèi)生準備（如理發(fā)、剃須，尤其是左側(cè)面頰部周圍皮膚）、術前避免感冒等。發(fā)放疾病相關知識手冊，供患者及家屬課后閱讀。5.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、胸片等，確保檢查結果正常，無手術禁忌證。術前1天遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，備皮（左側(cè)面頰部及頸部皮膚），清潔皮膚。術前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（地西泮5mg口服），幫助患者入睡。術晨測量生命體征，遵醫(yī)囑禁食禁水，留置靜脈留置針，給予術前用藥（阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“左側(cè)面頰部惡性基底細胞瘤擴大切除術+*局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復術”，手術歷時2.5小時，術中出血約50ml，術后安返病房。術后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次。術后患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征穩(wěn)定。2.切口護理：術后左側(cè)面頰部切口用無菌紗布覆蓋，加壓包扎，觀察切口有無滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥。告知患者避免碰撞、壓迫左側(cè)面頰部，防止切口出血或皮瓣移位。術后24小時內(nèi)密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，若皮瓣出現(xiàn)蒼白、青紫、溫度降低、腫脹明顯等情況，及時報告醫(yī)生處理。術后第1天更換敷料，切口無明顯滲血，皮瓣顏色紅潤，溫度正常，腫脹輕微。此后每日更換敷料1次，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況。術后第5天，切口無紅腫、滲液，皮瓣成活良好。3.疼痛管理：術后患者出現(xiàn)左側(cè)面頰部切口疼痛，疼痛評分（NRS）為4-5分。評估患者疼痛情況，向患者解釋疼痛的原因及持續(xù)時間，給予心理安慰。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，q12h）止痛治療，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，疼痛評分降至2-3分。鼓勵患者采用聽音樂、聊天等分散注意力的方法緩解疼痛。術后第3天，患者疼痛明顯減輕，疼痛評分降至1-2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。4.飲食護理：術后6小時患者麻醉清醒后，給予少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶、豆?jié){等），術后第1天改為半流質(zhì)飲食（如粥、面條、蒸蛋等），術后第3天改為軟食，術后1周恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合。5.口腔護理：術后患者因切口位于面頰部，張口受限，口腔清潔困難。指導患者用溫鹽水漱口，每日4-6次，飯后及時漱口，保持口腔清潔。必要時給予口腔護理，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，預防口腔感染。術后患者口腔黏膜清潔，無異味，未發(fā)生口腔感染。6.心理護理：術后患者清醒后，及時告知手術成功的消息，減輕患者的擔憂。觀察患者對術后面部外觀的反應，患者看到面部敷料及輕微腫脹時，仍有少量顧慮。向患者解釋術后腫脹是暫時的，隨著切口愈合會逐漸消退，皮瓣會逐漸與周圍皮膚融合，外觀會逐漸改善。鼓勵患者面對術后外觀的改變，給予積極的心理暗示，幫助患者樹立信心?；颊吲渑技白优步o予患者充分的鼓勵和支持，患者逐漸接受術后外觀。7.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血：術后24小時內(nèi)是出血的高發(fā)期，密切觀察切口敷料滲血情況，若敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生更換敷料并加壓止血?；颊咝g后未出現(xiàn)明顯出血情況。（2）感染：觀察患者體溫變化及切口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等感染跡象，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉（2.0g，qd）抗感染治療，共3天。術后患者體溫正常，切口無感染跡象。（3）皮瓣壞死：密切觀察皮瓣顏色、溫度、感覺及血運情況，若皮瓣出現(xiàn)缺血、壞死跡象，及時報告醫(yī)生處理。術后患者皮瓣成活良好，未發(fā)生皮瓣壞死。（4）面部畸形：術后告知患者隨著切口愈合和康復，面部外觀會逐漸改善，必要時可在術后半年行x修復術，進一步改善外觀。（三）出院指導與延續(xù)護理1.切口護理：告知患者出院后保持切口清潔干燥，避免沾水，術后10天拆線，拆線前每日用碘伏消毒切口周圍皮膚。拆線后若切口仍有紅腫、滲液，及時來院就診。避免摩擦、抓撓切口部位，防止切口裂開或感染。2.飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進身體康復。3.用藥指導：出院后無特殊用藥，若切口有輕微疼痛，可口服布洛芬緩釋膠囊緩解。告知患者按時服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期到心內(nèi)科復查血壓。4.外觀護理：術后1個月內(nèi)避免左側(cè)面頰部受到外力碰撞、壓迫，睡覺時盡量采取右側(cè)臥位，避免壓迫切口部位。術后3個月內(nèi)避免暴曬，外出時做好防曬措施，如戴帽子、打遮陽傘等，防止色素沉著。5.復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年分別來院復查，復查項目包括體格檢查、頭顱CT等，觀察切口愈合情況及有無腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、腫物復發(fā)或其他不適癥狀，及時來院就診。6.延續(xù)護理：建立患者護理當案，定期通過電hua隨訪了解患者康復情況，解答患者及家屬的疑問。術后1個月電hua隨訪，患者切口愈合良好，面部腫脹基本消退，無不適癥狀，焦慮情緒完全緩解，已恢復正常的生活和社交活動。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：術前針對患者面頰部破潰創(chuàng)面，采用生理鹽水清潔、碘伏消毒、重組人表皮生長因子凝膠促進愈合的護理措施，操作輕柔，每日密切觀察創(chuàng)面情況，及時調(diào)整護理方案，有效減少了創(chuàng)面滲血和感染風險，為手術創(chuàng)造了良好的條件。2.心理護理個性化：根據(jù)患者的文化程度、心理狀態(tài)及擔憂重點，采取了針對性的心理干預措施，如詳細講解疾病知識、展示成功案例、鼓勵家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥預防及時：術后密切觀察患者生命體征、切口情況及皮瓣血運，針對可能出現(xiàn)的出血、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥制定了詳細的觀察和護理措施，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理，患者術后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，切口愈合良好。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進行了疾病相關知識的講解，但在術后康復訓練的具體指導方面不夠詳細，如面部表情肌訓練的方法、頻率和注意事項等，導致患者出院后對康復訓練的執(zhí)行情況不夠理想。2.延續(xù)護理形式單一：目前主要采用電hua隨訪的方式進行延續(xù)護理，缺乏面對面的評估和指導，對于患者術后外觀恢復情況及心理狀態(tài)的評估不夠全面，無法及時給予更具針對性的護理干預。3.多學科協(xié)作不足：在患者的治療和護理過程中，