眼部燒傷伴眼球破裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，因“工作時被高溫鐵水濺入右眼1小時”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史及藥物過敏史。入院時神志清楚，精神緊張，表情痛苦，自述右眼劇烈疼痛、視物不見，伴畏光、流淚。（二）入院病情評估1.眼部檢查：右眼眼瞼紅腫明顯，上瞼皮膚可見約2-×1.5-燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底潮紅，有少量滲出液。右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜混濁水腫，可見角膜中央偏顳側(cè)約3mm×4mm不規(guī)則裂傷口，傷口邊緣不整齊，虹膜組織嵌頓于傷口處，前房消失，瞳孔變形，直徑約2mm，對光反射消失。左眼檢查未見明顯異常，視力：右眼手動/眼前，左眼1.0。2.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比15%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。眼部B超：右眼玻璃體腔內(nèi)可見點狀回聲，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象，左眼未見異常。眼眶CT：右眼眼球壁不連續(xù)，可見不規(guī)則低密度影，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，眼眶骨質(zhì)未見明顯骨折。4.燒傷程度評估：根據(jù)眼部燒傷分度標準，患者右眼眼瞼皮膚燒傷為淺Ⅱ度燒傷，角膜燒傷伴眼球破裂，屬于重度眼部損傷。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與右眼燒傷、眼球破裂及虹膜嵌頓有關。2.感知覺紊亂：視力喪失（右眼），與角膜裂傷、前房消失、瞳孔異常有關。3.有感染的危險：與眼球破裂、傷口暴露、機體抵抗力下降有關。4.焦慮/恐懼：與突發(fā)眼部嚴重損傷、擔心視力預后及手術(shù)效果有關。5.知識缺乏：缺乏眼部燒傷及眼球破裂的相關護理知識、手術(shù)注意事項及康復要點。6.潛在并發(fā)癥：眼內(nèi)感染、交感性眼炎、角膜瘺、視網(wǎng)膜脫離等。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者右眼疼痛評分降至3分以下；患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項檢查及治療；眼部傷口無明顯感染跡象，滲出液減少。2.中期目標（住院期間至出院前）：患者眼部感染得到有效預防和控制；順利完成手術(shù)治療，術(shù)后傷口愈合良好；掌握眼部護理的基本方法及注意事項；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（出院后3-6個月）：患者右眼傷口完全愈合，視力穩(wěn)定在現(xiàn)有水平或有所改善；能正確面對視力變化，心理狀態(tài)良好；掌握長期康復護理要點，定期復查，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定涵蓋疼痛管理、感染預防、病情觀察、心理護理、健康教育及并發(fā)癥預防等方面的綜合護理措施，按護理優(yōu)先級依次實施。三、護理過程與干預措施（一）急救護理與術(shù)前準備1.眼部急救處理：患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生進行眼部急救。用無菌生理鹽水輕柔沖洗右眼眼瞼及周圍皮膚創(chuàng)面，去除表面污物，避免沖洗液流入眼內(nèi)加重損傷。遵醫(yī)囑給予右眼涂紅霉素眼膏，并用無菌紗布輕輕覆蓋，避免按壓眼球，防止眼內(nèi)容物進一步脫出。2.疼痛管理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激，指導患者深呼吸、放松心情，分散注意力，緩解疼痛。3.術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊邿o手術(shù)禁忌證。遵醫(yī)囑給予術(shù)前禁食禁水6小時，備皮（右眼眼瞼周圍皮膚），更換手術(shù)衣褲。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預防感染，肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜。向患者及家屬詳細解釋手術(shù)目的、過程及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書，緩解患者及家屬的緊張情緒。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于入院后4小時在全麻下行“右眼眼球破裂修補術(shù)+虹膜復位術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)畢返回病房。術(shù)后給予平臥位，頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免壓迫術(shù)眼。密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。重點觀察術(shù)眼敷料有無滲血、滲液，滲液的顏色、性質(zhì)及量。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及有無眼痛加劇、視力變化等情況。術(shù)后2小時，患者術(shù)眼敷料有少量淡紅色滲液，生命體征平穩(wěn)，無頭痛、惡心等不適，遵醫(yī)囑更換無菌敷料。2.眼部護理：保持術(shù)眼敷料清潔干燥，避免敷料移位、脫落。指導患者避免用手揉眼、擠眼，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加眼內(nèi)壓的動作。術(shù)后第1天，遵醫(yī)囑打開術(shù)眼敷料，進行眼部檢查：右眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜混合充血（++），角膜裂傷口對合良好，縫線在位，前房深度基本恢復，瞳孔呈橢圓形，直徑約3mm，對光反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予右眼滴左氧氟沙星滴眼液（q2h）、妥布霉素地塞米松滴眼液（q4h）、重組人表皮生長因子滴眼液（q4h），滴藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免瓶口接觸眼部。滴藥后指導患者閉眼5-10分鐘，以利于藥物吸收。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予患者抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血藥及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預防感染；靜脈滴注地塞米松10mg，每日1次，減輕眼部炎癥反應；口服云南白藥膠囊0.5g，每日3次，止血；口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，營養(yǎng)視神經(jīng)。用藥過程中密切觀察藥物不良反應，如有無皮疹、胃腸道不適等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。4.飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免吸煙飲酒。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，防止便秘時用力排便增加眼內(nèi)壓。5.心理護理：患者術(shù)后仍擔心視力預后，情緒較為焦慮。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，向患者解釋術(shù)后恢復過程及注意事項，告知患者目前傷口愈合良好，只要積極配合治療和護理，視力有望得到一定程度的恢復。向患者介紹成功的案例，增強患者的信心。同時，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。通過心理護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護理。（三）并發(fā)癥的預防與護理1.眼內(nèi)感染：眼內(nèi)感染是眼球破裂術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致視力喪失甚至眼球摘除。護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是眼部換藥和滴藥時。保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日紫外線消毒病房1次。密切觀察患者術(shù)眼有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多、視力突然下降等感染跡象。遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素，確保藥物療效?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生眼內(nèi)感染。2.交感性眼炎：交感性眼炎是指一眼眼球穿通傷后，雙眼發(fā)生的肉芽腫性葡萄膜炎，多發(fā)生于傷后2周至2個月。護理過程中密切觀察健眼（左眼）有無視力下降、畏光、流淚、結(jié)膜充血等癥狀。指導患者注意眼部休息，避免過度用眼。定期為患者進行健眼檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查等?；颊咦≡浩陂g健眼未見異常。3.角膜瘺：角膜瘺是指角膜傷口愈合不良，形成瘺管，導致眼內(nèi)液流出。護理過程中密切觀察術(shù)眼有無眼痛突然減輕、視力急劇下降、前房變淺或消失等角膜瘺的跡象。指導患者避免用力揉眼、擠壓眼部，避免眼部受到外傷。遵醫(yī)囑使用促進角膜愈合的藥物，如重組人表皮生長因子滴眼液?；颊咝g(shù)后角膜傷口愈合良好，未發(fā)生角膜瘺。4.視網(wǎng)膜脫離：視網(wǎng)膜脫離是眼球破裂術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為視力突然下降、眼前黑影飄動、視物變形等。護理過程中密切觀察患者視力變化及有無上述癥狀。指導患者避免劇烈運動、重體力勞動，避免頭部劇烈晃動。定期為患者進行眼部B超檢查，監(jiān)測視網(wǎng)膜情況。患者住院期間未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。（四）健康教育1.眼部護理知識：向患者及家屬詳細講解術(shù)后眼部護理的重要性及方法，包括正確滴藥、避免揉眼、保持敷料清潔干燥等。指導患者學會正確的滴藥方法：洗凈雙手，取坐位或臥位，頭向后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。告知患者滴藥時瓶口不要接觸眼部，以免污染藥液。2.生活指導：指導患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免長時間低頭、彎腰，避免咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加眼內(nèi)壓的動作。保證充足的睡眠，避免熬夜。注意眼部休息，避免長時間看電視、電腦、手機等電子產(chǎn)品。外出時佩戴防護眼鏡，避免眼部受到外傷。3.飲食指導：告知患者繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。多吃富含纖維素的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，保持大便通暢。4.復查指導：向患者強調(diào)定期復查的重要性，告知患者術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月需到醫(yī)院復查。復查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部B超等。如出現(xiàn)術(shù)眼疼痛加劇、視力突然下降、分泌物增多、畏光流淚等異常情況，應及時到醫(yī)院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救護理及時到位：患者入院后，護理人員迅速協(xié)助醫(yī)生進行眼部急救處理，嚴格按照急救流程操作，避免了損傷進一步加重。疼痛管理及時有效，通過藥物治療和非藥物干預相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。2.病情觀察細致全面：術(shù)后密切觀察患者生命體征及術(shù)眼情況，重點關注傷口滲液、眼部癥狀及并發(fā)癥跡象，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常情況并及時處理，為患者的康復提供了保障。3.心理護理針對性強：針對患者術(shù)后焦慮的情緒，護理人員主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立信心，積極配合治療和護理，促進了患者的心理康復。4.健康教育通俗易懂：采用通俗易懂的語言向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容全面具體，包括眼部護理、生活指導、飲食指導及復查指導等，患者及家屬能夠較好地掌握相關知識和技能。（二）護理不足1.疼痛評估不夠頻繁：在患者術(shù)后初期，疼痛評估間隔時間較長，未能及時根據(jù)患者疼痛變化調(diào)整護理措施。雖然患者術(shù)后疼痛逐漸緩解，但仍有改進空間。2.康復訓練指導不足：在患者住院期間，主要側(cè)重于病情觀察和基礎護理，對患者術(shù)后的康復訓練指導不夠詳細，如眼部功能鍛煉等，不利于患者眼部功能的恢復。3.與家屬的溝通不夠深入：雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通不夠深入，未能充分了解家屬的需求和擔憂，未能給予家屬足夠的心理支持和指導。（三）改進措施1.加強疼痛評估：對于術(shù)后疼痛患者，應適當增加疼痛評估的頻率，如術(shù)后24小時內(nèi)每1小時評估一次，疼痛評分穩(wěn)定在3分以下后可適當延長評估間隔時間。根據(jù)疼痛評估結(jié)果及時調(diào)整疼痛管理措施，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。2.完善康復訓練指導：制定詳細的術(shù)后康復訓練計劃，包括眼部功能鍛煉的方法、頻率和注意事項等。在患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，逐步指導患者進行康復訓練，如眼球轉(zhuǎn)動訓練、眨眼訓練等，促進眼部功能的恢復