眼眶急性炎癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“右眼紅腫、疼痛伴視力下降3天”于2025年9月10日急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自述右眼疼痛劇烈，夜間難以入眠，伴有畏光、流淚癥狀，食欲尚可，二便正常。（二）病史采集患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼上瞼輕微紅腫，自覺眼部不適，未予重視。次日晨起后發(fā)現(xiàn)右眼紅腫加重，蔓延至下瞼及眼眶周圍，伴有明顯疼痛，呈持續(xù)性脹痛，視物模糊。自行口服“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無緩解，且出現(xiàn)視力進(jìn)一步下降，遂來我院急診就診。急診以“右眼眼眶急性炎癥”收入我科。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.眼部檢查：右眼視力0.2，左眼視力1.0。右眼眼瞼紅腫明顯，上瞼腫脹呈“S”形，瞼裂閉合不全，約留縫隙3mm。球結(jié)膜高度充血水腫，脫出瞼裂外，呈紫紅色，質(zhì)地較韌。角膜透明，前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。右眼眼球突出度測量為23mm（左眼16mm），眼球各方向運(yùn)動(dòng)受限，尤其是上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)明顯，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。眼眶壓痛（+），眶周皮膚溫度升高。左眼未見明顯異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。提示細(xì)菌感染可能性大。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：45mg/L（正常參考值0-10mg/L），明顯升高，提示炎癥反應(yīng)活躍。3.降鈣素原（PCT）：0.8ng/ml（正常參考值<0.5ng/ml），輕度升高，支持細(xì)菌感染診斷。4.眼部超聲檢查：右眼眼眶內(nèi)可見彌漫性低回聲區(qū)，眼外肌增厚，視神經(jīng)鞘膜擴(kuò)張，球后脂肪間隙模糊，未見明顯膿腫形成。左眼超聲未見異常。5.眼眶CT平掃+增強(qiáng)：右眼眼眶軟組織彌漫性腫脹，眼瞼肌、眼外肌明顯增粗，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化；眶周脂肪間隙密度增高，模糊不清；視神經(jīng)走行尚可，未見明顯增粗或受壓；眼眶壁骨質(zhì)未見異常改變。左側(cè)眼眶未見明顯異常。6.視力及眼壓檢查：右眼視力0.2，矯正無提高；左眼視力1.0。右眼眼壓25mmHg（正常參考值10-21mmHg），左眼眼壓18mmHg。右眼眼壓輕度升高，考慮與眼眶炎癥導(dǎo)致房水排出通道受阻有關(guān)。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為“右眼眼眶蜂窩織炎”。眼眶蜂窩織炎是眼眶軟組織的急性化膿性炎癥，多由細(xì)菌感染引起，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。該患者起病急，x快，出現(xiàn)眼瞼紅腫、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力下降及全身感染癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），符合眼眶蜂窩織炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若不及時(shí)有效治療，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如眼眶膿腫、視神經(jīng)炎、腦膜炎、敗血癥等，甚至危及生命。目前患者尚未形成膿腫，但炎癥反應(yīng)較重，需積極抗感染及對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與眼眶軟組織炎癥刺激有關(guān)。2.視力障礙：與眼眶炎癥壓迫視神經(jīng)、眼壓升高有關(guān)。3.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與眼眶炎癥未控制、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.焦慮：與疾病x快、擔(dān)心視力恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)眼眶蜂窩織炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者眼部疼痛癥狀明顯緩解或消失，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分以下。2.患者右眼視力穩(wěn)定或有所提高，避免進(jìn)一步下降，眼壓恢復(fù)至正常范圍（10-21mmHg）。3.患者體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)逐漸下降至正常水平。4.患者眼眶炎癥得到有效控制，未發(fā)生感染擴(kuò)散及并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握眼眶蜂窩織炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適的體位，避免眼部受壓；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。2.視力及眼壓監(jiān)測與護(hù)理：密切觀察患者視力變化，每日定時(shí)測量視力及眼壓；遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物；避免患者長時(shí)間用眼，保證眼部休息。3.體溫護(hù)理：定時(shí)監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次；體溫超過38.5℃時(shí)，采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。4.感染控制護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予足量、足療程的抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持眼部清潔，避免用手揉眼；對(duì)患者使用的眼藥、敷料等嚴(yán)格消毒，防止交叉感染；密切觀察患者病情變化，警惕感染擴(kuò)散跡象。5.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，耐心解釋疾病的治療過程及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；及時(shí)告知患者病情好轉(zhuǎn)情況，增強(qiáng)其治療信心。6.健康教育：向患者及家屬講解眼眶蜂窩織炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥的危害；指導(dǎo)患者正確使用眼藥的方法、注意事項(xiàng)；告知患者飲食、休息、眼部護(hù)理等方面的要點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）1.病情觀察與評(píng)估：患者入院時(shí)體溫38.2℃，右眼疼痛劇烈，疼痛評(píng)分7分，視力0.2，眼壓25mmHg。立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，每4小時(shí)測量體溫一次，并記錄。密切觀察右眼眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫、眼球突出及眼球運(yùn)動(dòng)情況，每2小時(shí)觀察一次視力變化。發(fā)現(xiàn)患者球結(jié)膜水腫較前加重，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。協(xié)助患者采取半坐臥位，頭部抬高30°，以減輕眼眶水腫，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，同時(shí)播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分，2小時(shí)后降至4分。3.體溫護(hù)理：患者體溫38.2℃，給予溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000-2500ml。擦浴后1小時(shí)測量體溫降至37.8℃，4小時(shí)后降至37.3℃。4.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時(shí)一次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺部位每日更換敷料，觀察有無紅腫、滲液。眼部給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時(shí)一次，妥布霉素眼膏涂眼，每晚一次。指導(dǎo)患者不要用手揉眼，使用過的毛巾、臉盆等個(gè)人用品單獨(dú)存放，并每日消毒。5.視力及眼壓護(hù)理：每日上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)測量視力及眼壓。遵醫(yī)囑給予布林佐胺滴眼液滴眼，每日2次，降低眼壓。告知患者減少用眼時(shí)間，避免看電視、玩手機(jī)等，保證眼部充分休息。入院第2天測量右眼視力0.2，眼壓23mmHg，較入院時(shí)略有下降。6.心理護(hù)理：患者因病情較重，擔(dān)心視力無法恢復(fù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。主動(dòng)與患者溝通，向其詳細(xì)介紹疾病的治療方案、成功案例及預(yù)后情況，告知其目前治療及時(shí)，只要積極配合，病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。耐心傾聽患者的擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)?；颊呓箲]情緒有所緩解，表示愿意配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第3-5天）1.病情觀察與評(píng)估：患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），右眼疼痛評(píng)分降至3分，眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫較前明顯減輕，眼球突出度降至20mm，眼球各方向運(yùn)動(dòng)受限情況有所改善。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.1%，CRP降至25mg/L，PCT降至0.4ng/ml，炎癥指標(biāo)逐漸下降。繼續(xù)密切觀察病情變化，防止病情反復(fù)。2.疼痛護(hù)理：患者疼痛明顯緩解，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。繼續(xù)指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免眼部受壓，保持良好的休息環(huán)境，避免噪音刺激?；颊咛弁丛u(píng)分穩(wěn)定在3分以下。3.感染控制護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉靜脈滴注，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不適。眼部用藥改為左氧氟沙星滴眼液每4小時(shí)一次，妥布霉素眼膏每晚一次。協(xié)助患者做好眼部清潔，及時(shí)清除眼部分泌物，保持眼部清潔干燥。4.視力及眼壓護(hù)理：入院第3天右眼視力0.3，眼壓20mmHg；第5天右眼視力0.4，眼壓18mmHg，視力逐漸提高，眼壓恢復(fù)正常。告知患者可以適當(dāng)進(jìn)行一些輕松的活動(dòng)，如散步，但仍需避免長時(shí)間用眼。5.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解眼眶蜂窩織炎的治療過程，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者正確滴眼藥水的方法：滴藥前洗凈雙手，患者取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。告知患者飲食宜清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（三）病情恢復(fù)期護(hù)理（入院第6-10天）1.病情觀察與評(píng)估：患者右眼眼瞼紅腫、球結(jié)膜水腫基本消退，眼球突出度恢復(fù)至17mm，與左眼基本一致，眼球各方向運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，無明顯疼痛。血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常。右眼視力提高至0.6，眼壓穩(wěn)定在17mmHg左右。繼續(xù)觀察患者眼部情況，確保炎癥完全消退。2.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑將頭孢曲松鈉改為口服頭孢克肟膠囊0.2g，每日2次，繼續(xù)鞏固治療3天。眼部用藥改為左氧氟沙星滴眼液每日3次，妥布霉素眼膏停用。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免眼部外傷，防止再次感染。3.視力康復(fù)護(hù)理：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行視力鍛煉，如遠(yuǎn)眺、閉目養(yǎng)神等，促進(jìn)視力恢復(fù)。告知患者避免長時(shí)間近距離用眼，注意用眼衛(wèi)生，每用眼1小時(shí)休息10-15分鐘。4.心理護(hù)理：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，視力逐漸恢復(fù)，情緒積極樂觀。與患者溝通時(shí)，給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。同時(shí)告知患者出院后的注意事項(xiàng)，讓患者安心出院。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊3天，完成療程。眼部繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液每日3次，共使用1周后停藥。出院后1周、2周、1個(gè)月分別到眼科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼部超聲等，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。日常生活中注意個(gè)人衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。保持規(guī)律作息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)到位：入院初期密切觀察患者眼部癥狀及全身情況，每2小時(shí)觀察視力變化，每4小時(shí)測量體溫及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者球結(jié)膜水腫加重的情況，并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案，為患者的及時(shí)治療爭取了時(shí)間。2.疼痛護(hù)理措施有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，指導(dǎo)患者采取舒適體位、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及聽音樂等放松技巧，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者入院時(shí)的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)介紹疾病知識(shí)及治療預(yù)后，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，給予心理支持，幫助患者緩解焦慮，積極配合治療。在病情恢復(fù)期，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在入院初期，由于患者病情較重，主要側(cè)重于病情觀察和治療護(hù)理，對(duì)患者及家屬的健康教育不夠全面深入，部分內(nèi)容如疾病的預(yù)防措施、出院后的康復(fù)鍛煉等講解較為簡略，患者及家屬理解不夠透徹。2.眼部護(hù)理細(xì)節(jié)不夠完善：在為患者進(jìn)行眼部清潔時(shí)，雖然能夠及時(shí)清除眼部分泌物，但在操作過程中對(duì)患者眼部的保護(hù)不夠細(xì)致，如擦拭時(shí)力度控制不夠均勻，可能會(huì)給患者帶來一定的不適。3.病情變化的預(yù)見性不足：在患者病情穩(wěn)定期，雖然能夠按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行觀察和護(hù)理，但對(duì)可能出現(xiàn)的病情反復(fù)缺乏足夠的預(yù)見性，沒有制定更加詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育方案：制定分階段的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者病情的不同階段，有針對(duì)性地開展健康教育。入院初期，簡要介紹疾病知識(shí)、治療方案及注意事項(xiàng)；病情穩(wěn)定期，詳細(xì)講解疾病的病因、預(yù)防措施、用藥指導(dǎo)及飲食護(hù)理；病情恢復(fù)期，重點(diǎn)介紹出院后的康復(fù)鍛煉、復(fù)查時(shí)間及自我護(hù)理要點(diǎn)。采用多種健康教育形式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等，提高患者及家屬的理解和接受程度。2.加強(qiáng)眼部護(hù)理操作培訓(xùn)：組織護(hù)理人員進(jìn)行眼部護(hù)理操作培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)操作過程中的細(xì)節(jié)問題，如擦拭眼部的力度、方法，眼藥水的滴注技巧等。在實(shí)際操作中，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，確保護(hù)理操作輕柔、準(zhǔn)確，避免給患者帶來不適。定期進(jìn)行操