眼眶痛護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，辦公室職員，因“雙側(cè)眼眶上緣持續(xù)性脹痛3月余，加重伴干澀感1周”于2025年9月10日就診于眼科門診。患者平素體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認眼部外傷史及手術(shù)史，無藥物過敏史。近3月因工作任務繁重，每日使用電腦及手機時長約8-10小時，夜間睡眠時長約5-6小時。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼眶上緣脹痛，呈持續(xù)性，程度較輕，VAS疼痛評分3-4分，休息后可稍緩解，未予重視。近1周來，脹痛癥狀加重，VAS評分升至6-7分，伴雙眼干澀、異物感，偶有視物模糊，尤其在長時間使用電子設備后癥狀明顯加劇。夜間因疼痛影響睡眠，入睡困難，睡眠質(zhì)量下降。為求進一步診治，遂來我院眼科門診就診。（三）體格檢查與輔助檢查1.體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。雙眼視力：右眼裸眼視力1.0，左眼裸眼視力1.0；矯正視力均為1.2。雙側(cè)眼瞼無紅腫、下垂，結(jié)膜輕度充血（+），角膜透明，前房深度正常，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)眼眶上緣壓痛明顯（++），眶周組織無腫脹，眼球運動自如，無復視。2.輔助檢查：（1）眼壓測量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（2）裂隙燈檢查：雙眼瞼板腺開口輕度阻塞，擠壓瞼板腺可見少量淡黃色分泌物溢出；淚河高度右眼0.2mm，左眼0.3mm（正?！?.3mm）。（3）淚液分泌試驗（SchirmerⅠ試驗）：右眼5mm/5min，左眼6mm/5min（正?！?0mm/5min）。（4）淚膜破裂時間（BUT）：右眼4秒，左眼5秒（正?！?0秒）。（5）眼眶CT檢查：雙側(cè)眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，眼外肌無增粗，視神經(jīng)走行正常，未見占位性病變。（6）神經(jīng)電生理檢查：眶上神經(jīng)感覺傳導速度減慢（右側(cè)45m/s，左側(cè)46m/s，正?！?0m/s）。（四）護理評估1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，當前評分為6-7分，疼痛部位主要位于雙側(cè)眼眶上緣，性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間及長時間用眼后加重，休息后稍緩解。患者表示疼痛已影響睡眠和工作效率，存在焦慮情緒。2.眼部癥狀評估：患者雙眼干澀、異物感明顯，淚液分泌試驗及淚膜破裂時間提示干眼癥。眼瞼板腺開口輕度阻塞，存在瞼板腺功能障礙。雙眼視力正常，但長時間用眼后偶有視物模糊，考慮與干眼導致的淚膜不穩(wěn)定有關(guān)。3.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛持續(xù)時間較長且加重，擔心病情嚴重，存在焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分（輕度焦慮）。同時，因工作任務重，對治療和護理的時間安排存在顧慮。4.生活習慣評估：患者每日使用電子設備時間過長（8-10小時），用眼習慣不良，缺乏眼部休息；夜間睡眠不足（5-6小時），睡眠質(zhì)量差；飲水量較少，每日約800ml；戶外活動時間少，每日不足30分鐘。5.知識水平評估：患者對眼眶痛的病因、干眼癥的相關(guān)知識了解甚少，不知道如何正確護理眼睛，對治療方案的依從性有待提高。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過為期2周的護理干預，有效緩解患者眼眶痛癥狀，改善干眼癥狀，提高患者生活質(zhì)量；糾正不良用眼習慣，增強患者對眼眶痛及干眼癥的認知水平，提高治療依從性；緩解患者焦慮情緒，促進其身心康復。（二）具體目標1.疼痛管理：干預1周后，患者VAS疼痛評分降至3-4分；干預2周后，VAS疼痛評分降至2分以下，夜間睡眠不受疼痛影響，睡眠時長達到7-8小時/天。2.眼部癥狀改善：干預1周后，患者雙眼干澀、異物感減輕，淚液分泌試驗右眼≥8mm/5min，左眼≥8mm/5min，淚膜破裂時間右眼≥7秒，左眼≥7秒；干預2周后，淚液分泌試驗右眼≥10mm/5min，左眼≥10mm/5min，淚膜破裂時間右眼≥10秒，左眼≥10秒，瞼板腺開口阻塞情況改善。3.生活質(zhì)量提高：干預2周后，患者工作效率恢復至疼痛前水平，能夠正常進行日常工作和生活，無明顯視物模糊癥狀。4.知識掌握：干預1周后，患者能夠正確說出眼眶痛和干眼癥的常見病因、誘發(fā)因素及自我護理方法；干預2周后，患者能夠熟練掌握眼部熱敷、正確滴用眼藥水等護理操作。5.心理狀態(tài)改善：干預2周后，患者焦慮自評x（SAS）評分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（三）護理診斷1.慢性疼痛：與眶上神經(jīng)痛有關(guān)。2.有受傷的風險：與干眼導致的視物模糊有關(guān)。3.焦慮：與疼痛持續(xù)時間長、擔心病情及影響工作有關(guān)。4.知識缺乏：與對眼眶痛、干眼癥的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與眼眶痛及焦慮情緒有關(guān)。6.舒適受損：與雙眼干澀、異物感有關(guān)。（四）護理措施制定1.疼痛管理護理：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺片0.5mg口服，3次/天）和非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2次/天，飯后服用）；指導患者進行眶周穴位按摩，每日2次，每次10分鐘；給予眼部冷敷，急性期（疼痛加重1周內(nèi)）每日2次，每次15分鐘，緩解后改為熱敷，每日2次，每次15-20分鐘。2.眼部癥狀護理：遵醫(yī)囑給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液，每次1滴，4次/天）滴眼；指導患者進行瞼板腺按摩，每日1次，每次5-10分鐘；告知患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；減少電子設備使用時間，每使用40分鐘休息5-10分鐘，遠眺放松眼睛。3.安全護理：告知患者在視物模糊時避免進行登高、駕駛等危險操作；保持病房及家中環(huán)境整潔，避免障礙物，防止跌倒；指導患者正確使用眼藥水，避免因視力模糊導致用藥錯誤。4.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持；向患者詳細解釋病情、治療方案及預后，緩解其對病情的擔憂；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，指導其采用深呼吸、聽輕音樂等放松方法緩解焦慮情緒；必要時請心理醫(yī)生會診。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免使用電子設備、飲用咖啡及濃茶；睡前可給予溫水泡腳、聽舒緩音樂等促進睡眠；若疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑在睡前加用一次止痛藥。6.健康指導：向患者講解眼眶痛及干眼癥的相關(guān)知識，包括病因、誘發(fā)因素、治療方法及預防措施；指導患者正確進行眼部熱敷、按摩及滴眼藥水的方法；告知患者合理安排工作與休息，保證充足睡眠，每日飲水量保持在1500-2000ml；增加戶外活動時間，每日至少1小時；飲食上多食用富含維生素A、維生素C及葉黃素的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子等。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025年9月10日）1.接待患者，進行入院評估，詳細詢問病史、主訴，完成體格檢查及相關(guān)輔助檢查的安排。向患者介紹門診就診流程、醫(yī)護人員及注意事項，緩解患者緊張情緒。2.疼痛管理：評估患者疼痛程度，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應（如胃腸道不適），囑其飯后服用。給予眼部冷敷，指導患者用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，每次15分鐘，觀察冷敷后患者疼痛變化情況，30分鐘后再次評估VAS評分降至6分。3.眼部護理：遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，指導患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，頭后仰，眼睛向上看，用食指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。告知患者滴眼液需冷藏保存，開封后1個月內(nèi)使用。4.心理護理：與患者進行溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，向患者詳細解釋病情，告知其眶上神經(jīng)痛伴干眼癥是臨床常見疾病，通過規(guī)范治療和護理可以有效緩解，消除其對病情的擔憂。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次5-10分鐘，幫助其緩解焦慮。5.健康指導：向患者發(fā)放眼眶痛及干眼癥的健康宣教資料，簡單講解疾病的病因和誘發(fā)因素，告知患者近期減少電子設備使用時間，每40分鐘休息5-10分鐘，避免熬夜，保證充足睡眠。（二）干預第3天（2025年9月13日）1.疼痛評估：患者VAS疼痛評分降至5分，夜間睡眠時長約6小時，仍有輕微疼痛影響入睡。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊口服，調(diào)整眼部冷敷為每日2次，每次15分鐘。指導患者進行眶周穴位按摩，具體穴位包括攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴，每個穴位按摩3-5分鐘，力度適中，以患者感到酸脹為宜。按摩后患者自覺疼痛有所緩解，VAS評分降至4分。2.眼部癥狀評估：患者雙眼干澀、異物感較前減輕，淚液分泌試驗右眼7mm/5min，左眼8mm/5min，淚膜破裂時間右眼6秒，左眼7秒。指導患者進行瞼板腺按摩，方法為：洗凈雙手，用食指或中指指腹從眼瞼內(nèi)側(cè)向外側(cè)輕輕按摩瞼板腺，每次5-10分鐘，按摩后用溫熱毛巾擦拭眼瞼。告知患者按摩時力度要輕柔，避免損傷眼瞼。3.睡眠護理：與患者溝通了解其睡眠情況，患者表示仍有入睡困難。指導患者睡前1小時避免使用電子設備，可閱讀紙質(zhì)書籍或聽舒緩音樂；睡前用溫水泡腳20分鐘，水溫以40-45℃為宜。遵醫(yī)囑在睡前加用甲鈷胺片口服，告知患者甲鈷胺片有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，有助于緩解疼痛，改善睡眠。4.健康指導：進一步向患者講解眼部熱敷的方法，告知患者在疼痛緩解后可改為熱敷，熱敷溫度以40-45℃為宜，每次15-20分鐘，每日2次，可促進眼部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。指導患者合理安排工作時間，制定用眼計劃，將每日電子設備使用時間控制在6小時以內(nèi)。（三）干預第7天（2025年9月17日）1.疼痛評估：患者VAS疼痛評分降至3分，夜間睡眠時長達到7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量，改為0.3g口服，1次/天，飯后服用。停止眼部冷敷，改為眼部熱敷，每日2次，每次15-20分鐘，指導患者使用熱敷眼罩，方便快捷，溫度可控?；颊邿岱蠛笞杂X眼眶周圍肌肉放松，疼痛進一步緩解。2.眼部癥狀評估：患者雙眼干澀、異物感基本消失，偶在長時間用眼后出現(xiàn)輕微干澀。淚液分泌試驗右眼9mm/5min，左眼10mm/5min，淚膜破裂時間右眼9秒，左眼10秒。瞼板腺開口阻塞情況改善，擠壓瞼板腺未見明顯分泌物溢出。遵醫(yī)囑減少玻璃酸鈉滴眼液用量，改為每次1滴，3次/天。3.心理狀態(tài)評估：患者焦慮自評x（SAS）評分降至52分，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。與患者溝通時，患者表示對治療效果滿意，擔心病情復發(fā)，告知患者只要堅持良好的用眼習慣和自我護理方法，病情復發(fā)的可能性較小，增強其信心。4.健康指導：指導患者熟練掌握眶周穴位按摩和瞼板腺按摩的方法，告知其出院后需堅持每日按摩。向患者講解飲食調(diào)理的重要性，鼓勵其多食用富含維生素A的食物，如動物肝臟、蛋黃、胡蘿卜等；富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜和水果；富含葉黃素的食物，如菠菜、玉米等。告知患者每日飲水量保持在1500-2000ml，避免辛辣刺激性食物。（四）干預第10天（2025年9月20日）1.疼痛評估：患者VAS疼痛評分降至2分，僅在過度用眼后出現(xiàn)輕微脹痛，休息后可迅速緩解。夜間睡眠時長達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，3次/天。2.眼部癥狀評估：患者雙眼無明顯干澀、異物感，視物清晰，無模糊癥狀。淚液分泌試驗右眼11mm/5min，左眼12mm/5min，淚膜破裂時間右眼11秒，左眼12秒，各項指標均恢復正常。瞼板腺功能良好，眼瞼無紅腫、分泌物。遵醫(yī)囑玻璃酸鈉滴眼液改為每次1滴，2次/天。3.生活習慣評估：患者已養(yǎng)成良好的用眼習慣，每日電子設備使用時間控制在5小時以內(nèi)，每使用40分鐘休息5-10分鐘，遠眺放松眼睛。夜間睡眠規(guī)律，每日22:00前入睡，睡眠時長7-8小時。飲水量增加至1800ml左右，戶外活動時間每日約1小時。4.健康指導：告知患者甲鈷胺片需繼續(xù)服用1周后停藥，玻璃酸鈉滴眼液可根據(jù)眼部干澀情況自行調(diào)整用量，癥狀完全消失后可停用。指導患者定期進行眼部檢查，建議每半年至1年檢查一次，及時發(fā)現(xiàn)眼部問題并進行處理。提醒患者注意眼部保暖，避免冷風直接刺激眼睛，減少病情復發(fā)的誘因。（五）干預第14天（2025年9月24日）1.疼痛評估：患者VAS疼痛評分降至1分，無明顯眼眶痛癥狀，僅在長時間熬夜后可能出現(xiàn)輕微不適，休息后即可緩解。夜間睡眠正常，無疼痛影響睡眠的情況。2.眼部癥狀評估：患者雙眼無干澀、異物感，視物清晰，淚液分泌試驗右眼12mm/5min，左眼13mm/5min，淚膜破裂時間右眼12秒，左眼13秒，瞼板腺功能正常。遵醫(yī)囑停用玻璃酸鈉滴眼液，甲鈷胺片繼續(xù)服用3天后停藥。3.心理狀態(tài)評估：患者焦慮自評x（SAS）評分降至45分，無明顯焦慮情緒，對治療效果非常滿意，能夠積極面對工作和生活。4.出院指導：向患者總結(jié)本次治療和護理的過程及效果，強調(diào)堅持良好用眼習慣和自我護理的重要性。告知患者出院后若出現(xiàn)眼眶痛加重、干澀感明顯或其他眼部不適癥狀，應及時就診。為患者留下科室咨詢電hua，方便其后續(xù)咨詢。指導患者制定長期的眼部保健計劃，包括合理用眼、眼部按摩、熱敷、飲食調(diào)理及適當運動等。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過為期2周的系統(tǒng)護理干預，患者眼眶痛癥狀得到顯著緩解，VAS疼痛評分從入院時的7分降至1分；干眼癥狀明顯改善，淚液分泌試驗、淚膜破裂時間等指標均恢復正常；患者不良用眼習慣得到糾正，養(yǎng)成了良好的生活習慣；焦慮情緒得到緩解，SAS評分從58分降至45分；對眼眶痛及干眼癥的認知水平顯著提高，能夠熟練掌握自我護理方法，治療依從性良好。本次護理干預達到了預期的護理目標，患者順利康復出院。（二）護理過程中的亮點1.疼痛管理的個體化干預：根據(jù)患者疼痛程度的變化，及時調(diào)整疼痛管理措施，從急性期的冷敷、藥物治療到緩解期的熱敷、穴位按摩，形成了一套個體化的疼痛管理方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.眼部護理的系統(tǒng)化實施：將人工淚液滴眼、瞼板腺按摩、眼部熱敷等眼部護理措施有機結(jié)合，同時注重眼部衛(wèi)生指導和用眼習慣的糾正，形成了系統(tǒng)化的眼部護理體系，促進了患者干眼癥狀的改善。3.心理護理的全程融入：在護理過程中，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、病情解釋、放松訓練等方法，緩解患者的焦慮情緒，增強其治療信心，為患者的身心康復創(chuàng)造了良好的條件。4.健康指導的循序漸進：根據(jù)患者的病情恢復情況和知識掌握程度，分階段、有重點地進行健康指導，從疾病基礎知識的講解到自我護理技能的培訓，再到長期保健計劃的制定，循序漸進，提高了健康指導的效果。（三）護理過程中存在的問題1.疼痛評估工具的單一性：本次護理過程中主要采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，該方法雖然簡單易行，但受患者主觀因素影響較大，缺乏客觀指標的支持，可能導致疼痛評估結(jié)果不夠準確。2.患者依從性的波動：在護理干預初期，患者因工作繁忙，存在未能嚴格按照計劃進行眼部按摩和熱敷的情況，導致癥狀改善速度較慢。雖然通過加強溝通和指導后患者依從性有所提高，但仍存在一定的波動。3.健康指導的形式較為單一：本次健康指導主要以口頭講解和發(fā)放宣教資料為主，形式較為單一，缺乏趣味性和互動性，可能導致患者對知識的理解和記憶不夠深刻。4.多學科協(xié)作的不足：患者存在焦慮情緒，雖然進行了心理護理，但未及時與心理科醫(yī)生進行深入的多學科協(xié)作，未能為患者提供更專業(yè)的心理干預措施。（四