肝癌基因檢測(cè)解讀MDT方案演講人01肝癌基因檢測(cè)解讀MDT方案02引言：肝癌診療的挑戰(zhàn)與基因檢測(cè)MDT解讀的必要性引言：肝癌診療的挑戰(zhàn)與基因檢測(cè)MDT解讀的必要性作為臨床腫瘤科醫(yī)生，我深刻記得一位52歲的男性患者，因“反復(fù)肝區(qū)不適3個(gè)月”就診，影像學(xué)檢查提示“肝右葉占位，直徑8cm，伴門(mén)脈癌栓”，穿刺活檢確診為肝細(xì)胞癌（HCC）。初診時(shí)評(píng)估為巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）C期，一線推薦索拉非尼靶向治療。然而，治療2個(gè)月后患者疾病進(jìn)展，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）從1200ng/ml升至3500ng/ml，肝區(qū)疼痛加劇。此時(shí)我們?yōu)槠溥M(jìn)行了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)METexon14跳過(guò)突變，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因缺乏多學(xué)科討論（MDT）經(jīng)驗(yàn)，未能及時(shí)調(diào)整方案，直至患者出現(xiàn)肝功能衰竭才轉(zhuǎn)診至我院。經(jīng)MDT討論后，更換為卡馬替尼靶向治療，3個(gè)月后腫瘤縮小50%，AFP降至800ng/ml，患者生活質(zhì)量顯著改善。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：肝癌基因檢測(cè)的“數(shù)據(jù)”只有通過(guò)MDT模式的“解讀”才能真正轉(zhuǎn)化為臨床“療效”。引言：肝癌診療的挑戰(zhàn)與基因檢測(cè)MDT解讀的必要性肝癌是全球第六大常見(jiàn)癌癥、第三大癌癥相關(guān)死亡原因，2022年新發(fā)病例約86.3萬(wàn)，死亡病例約81.0萬(wàn)，其中中國(guó)約占55%[1]。肝細(xì)胞癌（HCC）占原發(fā)性肝癌的85%-90%，其發(fā)生發(fā)展涉及多基因、多通路的復(fù)雜調(diào)控，包括TP53（30%-40%）、CTNNB1（10%-20%）、TERT啟動(dòng)子（40%-60%）、AXIN1（10%-15%）等驅(qū)動(dòng)基因突變，以及VEGF、EGFR、PD-1/PD-L1等信號(hào)通路的異常[2]。近年來(lái)，隨著靶向治療（如索拉非尼、侖伐替尼、多靶點(diǎn)TKI）、免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）及聯(lián)合治療（如“T+A”模式：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）的進(jìn)展，肝癌的5年生存率已從2010年的12.1%提升至2020年的18.4%[3]。然而，藥物療效的高度異質(zhì)性仍是一大挑戰(zhàn)——同一治療方案在不同患者中的緩解率（ORR）差異可達(dá)30%-50%，其核心原因在于腫瘤分子特征的個(gè)體差異[4]。引言：肝癌診療的挑戰(zhàn)與基因檢測(cè)MDT解讀的必要性基因檢測(cè)作為精準(zhǔn)醫(yī)療的“基石”，能夠揭示腫瘤的分子驅(qū)動(dòng)機(jī)制，指導(dǎo)靶向藥物、免疫治療的選擇，預(yù)測(cè)耐藥風(fēng)險(xiǎn)，并輔助預(yù)后評(píng)估。但臨床實(shí)踐中，基因檢測(cè)的“解讀”遠(yuǎn)比“檢測(cè)”更具挑戰(zhàn)性：一方面，檢測(cè)技術(shù)（NGS、PCR、FISH等）的多樣性、數(shù)據(jù)分析的復(fù)雜性（如變異位點(diǎn)分類(lèi)、體細(xì)胞/胚系突變鑒別）易導(dǎo)致結(jié)果偏差；另一方面，檢測(cè)結(jié)果需結(jié)合患者臨床特征（分期、肝功能、治療史）、藥物可及性、經(jīng)濟(jì)狀況等多維度信息，才能轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的治療方案。此時(shí)，MDT模式憑借其“多學(xué)科交叉、全流程整合”的優(yōu)勢(shì)，成為破解這一困境的關(guān)鍵路徑。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從肝癌基因檢測(cè)的臨床意義與挑戰(zhàn)、解讀核心內(nèi)容與技術(shù)路徑、MDT模式構(gòu)建與實(shí)踐、規(guī)范化質(zhì)量控制及未來(lái)展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述肝癌基因檢測(cè)解讀的MDT方案，旨在為臨床工作者提供一套可落地的實(shí)踐框架，推動(dòng)肝癌精準(zhǔn)診療的規(guī)范化發(fā)展。03肝癌基因檢測(cè)的臨床意義與挑戰(zhàn)肝癌的分子生物學(xué)特征與基因檢測(cè)的靶點(diǎn)范圍肝癌的高度異質(zhì)性源于其分子分型的復(fù)雜性。根據(jù)基因突變譜和信號(hào)通路異常，HCC可分為以下亞型，不同亞型的治療策略和預(yù)后存在顯著差異[5]：1.TP53突變型（約30%-40%）：TP53是抑癌基因，其突變導(dǎo)致細(xì)胞周期失控、DNA修復(fù)障礙，多與HBV感染、酒精性肝病相關(guān)。此類(lèi)患者對(duì)免疫治療（PD-1抑制劑）可能更敏感，但易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]。2.CTNNB1突變型（約10%-20%）：CTNNB1（β-catenin）激活Wnt/β-catenin通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖，多發(fā)生于不伴肝硬化的HCC患者，對(duì)VEGF靶向治療（如索拉非尼）耐藥，但對(duì)EGFR抑制劑（如厄洛替尼）可能有效[7]。肝癌的分子生物學(xué)特征與基因檢測(cè)的靶點(diǎn)范圍3.TERT啟動(dòng)子突變型（約40%-60%）：TERT（端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶）啟動(dòng)子突變是肝癌最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)事件，通過(guò)激活端粒酶維持細(xì)胞永生化，與肝癌發(fā)生早期密切相關(guān)，預(yù)后較差[8]。A4.AXIN1/AXIN2突變型（約10%-15%）：AXIN1是Wnt通路的負(fù)調(diào)控因子，其突變導(dǎo)致通路過(guò)度激活，多與HBV相關(guān)，對(duì)mTOR抑制劑（如依維莫司）可能敏感[9]。B5.代謝通路異常型（約20%-30%）：包括代謝基因（如ALB、CPS1）突變，多發(fā)生于代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）相關(guān)的肝癌，對(duì)PPARα激動(dòng)劑（如非諾C肝癌的分子生物學(xué)特征與基因檢測(cè)的靶點(diǎn)范圍貝特）可能有效[10]。除上述驅(qū)動(dòng)基因外，肝癌基因檢測(cè)還需關(guān)注治療相關(guān)生物標(biāo)志物：-靶向治療靶點(diǎn)：VEGFR1-3（索拉非尼、侖伐替尼）、MET（卡馬替尼、特泊替尼）、FGFR2（佩米替尼）、ROS1（恩曲替尼）等；-免疫治療生物標(biāo)志物：PD-L1表達(dá)（阿替利珠單抗）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB，≥10mut/Mb為高TMB，可能對(duì)免疫治療敏感）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H，罕見(jiàn)于肝癌）[11]；-耐藥相關(guān)基因：EGFR擴(kuò)增（索拉非尼耐藥）、NRAS突變（侖伐替尼耐藥）、JAK2突變（免疫治療耐藥）等[12]。當(dāng)前肝癌基因檢測(cè)面臨的技術(shù)與臨床挑戰(zhàn)盡管基因檢測(cè)的臨床價(jià)值明確，但在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨多重挑戰(zhàn)：1.檢測(cè)平臺(tái)的差異與結(jié)果一致性：目前臨床常用的檢測(cè)技術(shù)包括NGS（二代測(cè)序，可同時(shí)檢測(cè)多基因）、PCR（實(shí)時(shí)熒光定量PCR，檢測(cè)特定基因突變）、FISH（熒光原位雜交，檢測(cè)基因擴(kuò)增/融合），不同平臺(tái)的靈敏度（NGS：1%-5%，PCR：1%-10%）、特異性（NGS：98%-99%，PCR：99%-100%）及檢測(cè)范圍（NGS：50-500基因，PCR：1-3基因）存在差異[13]。例如，對(duì)于METexon14跳過(guò)突變，NGS的檢出率顯著高于PCR，但PCR成本更低、報(bào)告周期更短。若選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致漏檢關(guān)鍵靶點(diǎn)。當(dāng)前肝癌基因檢測(cè)面臨的技術(shù)與臨床挑戰(zhàn)2.變異位點(diǎn)解讀的復(fù)雜性：基因檢測(cè)報(bào)告常包含數(shù)百個(gè)變異位點(diǎn)，需根據(jù)致病性分為“致病變異（Pathogenic）”“可能致病變異（LikelyPathogenic）”“意義未明變異（VUS）”“可能良性變異（LikelyBenign）”“良性變異（Benign）”（ACMG/AMP分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)）[14]。例如，TERT啟動(dòng)子C228T突變被明確為“致病變異”，而其C250T突變?cè)诓煌芯恐薪Y(jié)論不一，部分中心將其歸為“VUS”，導(dǎo)致治療決策困難。此外，體細(xì)胞突變與胚系突變的鑒別也至關(guān)重要——胚系突變（如BRCA2、MLH1）不僅指導(dǎo)腫瘤治療，還需提示家系篩查（如一級(jí)親屬的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），而體細(xì)胞突變則僅與腫瘤本身相關(guān)[15]。當(dāng)前肝癌基因檢測(cè)面臨的技術(shù)與臨床挑戰(zhàn)3.從檢測(cè)數(shù)據(jù)到臨床決策的轉(zhuǎn)化壁壘：即使檢測(cè)到明確的靶點(diǎn)突變，臨床決策仍需結(jié)合多因素綜合判斷。例如，一例晚期HCC患者檢測(cè)到FGFR2融合突變，但若患者存在嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughB級(jí)），F(xiàn)GFR抑制劑（如佩米替尼）可能加重肝損傷，此時(shí)需權(quán)衡療效與風(fēng)險(xiǎn)；若患者經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法承擔(dān)靶向藥物費(fèi)用，則需考慮是否參與臨床試驗(yàn)[16]。此外，部分罕見(jiàn)靶點(diǎn)（如NTRK融合）在肝癌中的發(fā)生率<1%，缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)，治療選擇需依賴(lài)個(gè)案報(bào)道或?qū)＜夜沧R(shí)。04肝癌基因檢測(cè)解讀的核心內(nèi)容與技術(shù)路徑檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與基因panel設(shè)計(jì)肝癌基因檢測(cè)的“第一步”是根據(jù)臨床需求選擇合適的檢測(cè)項(xiàng)目，核心原則是“目的導(dǎo)向、個(gè)體化設(shè)計(jì)”。1.基于指南推薦的必測(cè)基因與擴(kuò)展基因：-必測(cè)基因：根據(jù)《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2023版）》[17]，晚期HCC患者推薦檢測(cè)的基因包括：TERT啟動(dòng)子、TP53、CTNNB1、AXIN1、VEGFA、MET、FGFR2、PD-L1（免疫組化）。這些基因與現(xiàn)有靶向/免疫治療的療效直接相關(guān)，例如METexon14跳過(guò)突變是卡馬替尼的強(qiáng)適應(yīng)癥，ORR可達(dá)40.6%[18]；-擴(kuò)展基因：對(duì)于一線治療失敗或罕見(jiàn)亞型患者，建議擴(kuò)展檢測(cè)以下基因：NRAS（侖伐替尼耐藥）、EGFR（索拉非尼耐藥）、HER2（曲妥珠單抗可能有效）、TMB（免疫治療預(yù)測(cè)標(biāo)志物）等。檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與基因panel設(shè)計(jì)2.組織活檢與液體活檢的適用場(chǎng)景與互補(bǔ)性：-組織活檢：是基因檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可獲取腫瘤細(xì)胞的DNA/RNA，檢測(cè)準(zhǔn)確性高（靈敏度>95%），但存在創(chuàng)傷性、取樣偏差（腫瘤異質(zhì)性）及無(wú)法重復(fù)取樣的缺點(diǎn)[19]。適用于初診可手術(shù)患者、需明確病理診斷的患者；-液體活檢：通過(guò)檢測(cè)外周血循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）等，具有微創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、反映腫瘤異質(zhì)性的優(yōu)勢(shì)，但靈敏度較低（70%-85%），尤其對(duì)于早期或低負(fù)荷腫瘤[20]。適用于無(wú)法活檢的患者、治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如耐藥突變檢測(cè)）、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與基因panel設(shè)計(jì)3.胚系突變檢測(cè)的臨床意義與家系篩查需求：約5%-10%的肝癌患者存在胚系突變，主要見(jiàn)于遺傳性腫瘤綜合征（如林奇綜合征、遺傳性平滑肌瘤病，與HCC風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)）[21]。對(duì)于以下患者，建議同時(shí)進(jìn)行胚系突變檢測(cè)：①年齡<40歲的年輕患者；②合并其他腫瘤病史（如結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌）；③有腫瘤家族史（一級(jí)親屬中多人患肝癌或其他腫瘤）；④檢測(cè)到胚系相關(guān)基因突變（如BRCA1/2、MLH1、MSH2等）。一旦發(fā)現(xiàn)胚系突變，需對(duì)一級(jí)親屬進(jìn)行基因檢測(cè)和臨床篩查（如每6個(gè)月肝臟超聲+AFP）。變異類(lèi)型解讀與臨床意義錨定基因檢測(cè)報(bào)告的核心是“變異解讀”，需結(jié)合基因功能、變異類(lèi)型、臨床證據(jù)等多維度信息，將“數(shù)據(jù)”轉(zhuǎn)化為“臨床可用的結(jié)論”。1.SNV與Indel：功能預(yù)測(cè)與致病性分級(jí)：-SNV（單核苷酸變異）：如TP53R175H突變，位于p53蛋白的DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域，可導(dǎo)致p53功能喪失，根據(jù)ACMG標(biāo)準(zhǔn)，屬于“致病變異”（PS1：同一位置的突變有功能實(shí)驗(yàn)證據(jù)；PM1：位于功能域）[14]；-Indel（插入缺失變異）：如METexon14跳過(guò)突變（c.2888_2890delinsC），導(dǎo)致MET蛋白激酶結(jié)構(gòu)域缺失，激活下游通路，屬于“致病變異”（PS3：功能實(shí)驗(yàn)證實(shí)激活通路；PP1：腫瘤中檢出頻率高）[18]。變異類(lèi)型解讀與臨床意義錨定2.CNV與基因擴(kuò)增：靶向治療與預(yù)后的關(guān)聯(lián)：-CNV（拷貝數(shù)變異）：如EGFR基因擴(kuò)增（CNV≥8），與EGFR抑制劑（如厄洛替尼）的療效相關(guān)，ORR可達(dá)25%-30%[22]；-基因擴(kuò)增：如VEGFA擴(kuò)增，可能與抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）耐藥相關(guān)，需考慮聯(lián)合其他靶點(diǎn)藥物（如MET抑制劑）[23]。3.融合基因與重排：罕見(jiàn)但關(guān)鍵的靶點(diǎn)：融合基因是兩個(gè)基因的異常融合，形成新的融合蛋白，驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生。肝癌中常見(jiàn)的融合基因包括：-NTRK融合（如ETV6-NTRK3）：發(fā)生率約0.5%-1%，對(duì)TRK抑制劑（拉羅替尼、恩曲替尼）的ORR可達(dá)75%[24]；變異類(lèi)型解讀與臨床意義錨定-FGFR2融合（如BICC1-FGFR2）：發(fā)生率約1%-2%，對(duì)FGFR抑制劑（佩米替尼）的ORR約35.7%[25]；-ALK融合（如EML4-ALK）：罕見(jiàn)于肝癌，對(duì)ALK抑制劑（克唑替尼）可能有效[26]。生物信息學(xué)分析與質(zhì)量控制基因檢測(cè)的“準(zhǔn)確性”依賴(lài)于生物信息學(xué)分析的嚴(yán)謹(jǐn)性，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的分析流程，確保從原始數(shù)據(jù)到最終報(bào)告的全程可控。1.原始數(shù)據(jù)質(zhì)控與比對(duì)流程標(biāo)準(zhǔn)化：-原始數(shù)據(jù)質(zhì)控：包括測(cè)序深度（NGS推薦≥500X，PCR≥1000X）、覆蓋度（目標(biāo)區(qū)域覆蓋度≥95%）、低質(zhì)量reads比例（Q30≥80%）等，若指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，需重新測(cè)序；-比對(duì)與變異檢測(cè)：使用BWA、Bowtie2等工具將reads比對(duì)到人類(lèi)參考基因組（如GRCh38），再用GATK、Mutect2等工具檢測(cè)變異，確保變異檢測(cè)的靈敏度（≥95%）和特異性（≥99%）[27]。生物信息學(xué)分析與質(zhì)量控制2.變異注釋數(shù)據(jù)庫(kù)的整合與更新：變異注釋需整合多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括：-功能數(shù)據(jù)庫(kù)：ClinVar（臨床意義變異）、HGMD（致病突變數(shù)據(jù)庫(kù)）、COSMIC（腫瘤體細(xì)胞突變數(shù)據(jù)庫(kù)）；-頻率數(shù)據(jù)庫(kù)：gnomAD（正常人群頻率）、TCGA（腫瘤基因組數(shù)據(jù)庫(kù)）、千人基因組計(jì)劃；-預(yù)測(cè)工具：SIFT（功能預(yù)測(cè)）、PolyPhen-2（結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)）、CADD（有害性評(píng)分）[28]。生物信息學(xué)分析與質(zhì)量控制3.人工復(fù)核與自動(dòng)化工具的結(jié)合應(yīng)用：自動(dòng)化工具（如IlluminaDRAGEN、IlluminaBaseSpace）可提高分析效率，但需結(jié)合人工復(fù)核，避免假陽(yáng)性/假陰性。例如，對(duì)于低頻變異（變異allelefrequency<5%），需通過(guò)Sanger測(cè)序驗(yàn)證；對(duì)于復(fù)雜變異（如Indel），需通過(guò)長(zhǎng)讀長(zhǎng)測(cè)序（PacBio、ONT）確認(rèn)[29]。05MDT模式在肝癌基因檢測(cè)解讀中的構(gòu)建與實(shí)踐MDT團(tuán)隊(duì)的組成與核心職責(zé)肝癌基因檢測(cè)解讀的MDT團(tuán)隊(duì)需涵蓋“臨床-病理-分子-信息-遺傳”多學(xué)科專(zhuān)家，各角色分工明確，形成“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。1.腫瘤科醫(yī)生：作為MDT的核心，負(fù)責(zé)整合患者臨床信息（分期、肝功能、治療史、體力狀態(tài)），提出基因檢測(cè)的臨床需求，并基于檢測(cè)結(jié)果制定治療策略。例如，對(duì)于BCLCC期患者，若檢測(cè)到METexon14跳過(guò)突變，需推薦卡馬替尼（一線）或克唑替尼（二線）；若檢測(cè)到高TMB（≥10mut/Mb），需推薦免疫聯(lián)合治療（如帕博利珠單抗+侖伐替尼）[30]。2.分子病理科醫(yī)生：負(fù)責(zé)檢測(cè)樣本的質(zhì)量評(píng)估（如穿刺樣本的腫瘤細(xì)胞比例≥20%）、檢測(cè)技術(shù)的選擇（如NGSvsPCR）、變異的初步解讀（如SNV/Indel的分類(lèi)），并提供病理學(xué)支持（如PD-L1免疫組化的判讀）。例如，對(duì)于穿刺樣本腫瘤細(xì)胞比例<10%的情況，需建議重新活檢或采用液體活檢[31]。MDT團(tuán)隊(duì)的組成與核心職責(zé)3.生物信息分析師：負(fù)責(zé)生物信息學(xué)分析流程的優(yōu)化（如改進(jìn)變異檢測(cè)算法）、變異注釋數(shù)據(jù)庫(kù)的更新（如整合最新研究數(shù)據(jù)）、復(fù)雜變異的解析（如融合基因的結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)）。例如，對(duì)于NTRK融合，需確認(rèn)融合伴侶是否具有激酶活性（如ETV6-NTRK3為有活性融合）[32]。4.遺傳咨詢(xún)師：負(fù)責(zé)胚系突變的鑒別（如通過(guò)家系分析區(qū)分體細(xì)胞/胚系突變）、遺傳風(fēng)險(xiǎn)告知（如BRCA2胚系突變的一級(jí)親屬患癌風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍）、心理支持及家系篩查建議。例如，對(duì)于攜帶MLH1胚系突變的患者，需建議一級(jí)親屬進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查[33]。MDT團(tuán)隊(duì)的組成與核心職責(zé)5.護(hù)理與患者溝通團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)基因檢測(cè)前后的患者教育（如檢測(cè)的目的、流程、可能的發(fā)現(xiàn)）、報(bào)告解讀的通俗化解釋?zhuān)ㄈ缬谩拌€匙與鎖”比喻靶向藥物與靶點(diǎn)的關(guān)系）、治療依從性管理（如靶向藥物的副作用監(jiān)測(cè)）。例如，對(duì)于使用卡馬替尼的患者，需監(jiān)測(cè)間質(zhì)性肺炎（發(fā)生率約4%），一旦出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，需立即停藥并就醫(yī)[34]。MDT的工作流程與決策機(jī)制MDT模式的有效運(yùn)行依賴(lài)于標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，確保每個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)“從檢測(cè)到治療”的閉環(huán)管理。1.病例篩選與預(yù)討論：-病例篩選：由腫瘤科醫(yī)生提出MDT討論申請(qǐng)，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①晚期肝癌患者（BCLCC期）；②一線治療失敗需調(diào)整方案；③檢測(cè)到罕見(jiàn)/復(fù)雜變異；④存在胚系突變風(fēng)險(xiǎn)；-預(yù)討論：由分子病理科醫(yī)生和生物信息分析師提前整理檢測(cè)數(shù)據(jù)（如變異位點(diǎn)、頻率、注釋信息），并標(biāo)記關(guān)鍵問(wèn)題（如VUS、罕見(jiàn)靶點(diǎn)），供MDT討論時(shí)聚焦。MDT的工作流程與決策機(jī)制2.多學(xué)科現(xiàn)場(chǎng)/遠(yuǎn)程討論：-討論流程：①腫瘤科醫(yī)生匯報(bào)患者病史、治療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前病情；②分子病理科醫(yī)生匯報(bào)檢測(cè)結(jié)果（包括變異類(lèi)型、致病性分級(jí)、檢測(cè)方法）；③生物信息分析師解析復(fù)雜變異（如融合基因的結(jié)構(gòu)）；④遺傳咨詢(xún)師評(píng)估胚系突變風(fēng)險(xiǎn)；⑤各學(xué)科專(zhuān)家結(jié)合指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療建議；-決策原則：以“患者獲益最大化”為核心，綜合考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)）、藥物可及性、患者意愿及經(jīng)濟(jì)狀況。例如，對(duì)于檢測(cè)到FGFR2融合的患者，若佩米替尼可及，優(yōu)先推薦；若不可及，可考慮參與臨床試驗(yàn)（如FIGHT-202研究）[25]。MDT的工作流程與決策機(jī)制3.治療方案的制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整：-治療方案制定：MDT討論形成書(shū)面意見(jiàn)，明確治療目標(biāo)（如姑息減瘤、延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量）、藥物選擇（如靶向藥、免疫藥、聯(lián)合方案）、副作用管理（如肝功能監(jiān)測(cè)、血壓控制）；-動(dòng)態(tài)調(diào)整：治療過(guò)程中每8-12周評(píng)估療效（影像學(xué)檢查+腫瘤標(biāo)志物），若疾病進(jìn)展，再次進(jìn)行基因檢測(cè)（如液體活檢），尋找耐藥機(jī)制，調(diào)整治療方案。例如，索拉非尼治療進(jìn)展后檢測(cè)到EGFR擴(kuò)增，可換用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗[35]。MDT的工作流程與決策機(jī)制4.報(bào)告解讀與患者溝通：-報(bào)告解讀：由腫瘤科醫(yī)生和遺傳咨詢(xún)師共同向患者及家屬解讀報(bào)告，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋檢測(cè)結(jié)果（如“您的腫瘤中存在MET基因突變，就像一把‘壞鎖’，卡馬替尼是‘專(zhuān)用鑰匙’，可以打開(kāi)它，抑制腫瘤生長(zhǎng)”）；-知情同意：明確告知治療方案的獲益（如ORR40%）、風(fēng)險(xiǎn)（如間質(zhì)性肺炎）、替代方案（如化療、最佳支持治療），簽署知情同意書(shū)。MDT案例實(shí)踐：從基因檢測(cè)到臨床獲益的全程管理以本文開(kāi)頭的患者為例，詳細(xì)闡述MDT模式的應(yīng)用流程：1.病例介紹：患者，男，52歲，HBV相關(guān)肝硬化病史10年，因“肝區(qū)疼痛、體重下降1個(gè)月”就診。CT：肝右葉8cm占位，門(mén)脈右支癌栓，AFP3500ng/ml，BCLCC期，Child-PughA級(jí)。一線索拉非尼治療2個(gè)月后，CT提示腫瘤進(jìn)展（直徑10cm），AFP升至5000ng/ml。2.MDT討論過(guò)程：-分子病理科醫(yī)生：回顧患者穿刺樣本，腫瘤細(xì)胞比例60%，NGS檢測(cè)（50基因panel）發(fā)現(xiàn)METexon14跳過(guò)突變（c.2888_2890delinsC），VAF（變異allelefrequency）15%，未檢測(cè)到其他驅(qū)動(dòng)基因突變；MDT案例實(shí)踐：從基因檢測(cè)到臨床獲益的全程管理-生物信息分析師：確認(rèn)該突變位于MET蛋白激酶結(jié)構(gòu)域，導(dǎo)致蛋白功能激活，屬于“致病變異”（ACMG分類(lèi)：PS3+PP1）；-腫瘤科醫(yī)生：患者一線靶向治療失敗，METexon14跳過(guò)突變是卡馬替尼的強(qiáng)適應(yīng)癥（CAPSULE研究，ORR40.6%），肝功能Child-PughA級(jí)，適合靶向治療；-遺傳咨詢(xún)師：該突變體細(xì)胞可能性大（無(wú)家族史），暫不需胚系檢測(cè)；-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：告知患者卡馬替尼的常見(jiàn)副作用（如惡心、乏力、間質(zhì)性肺炎），需每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能，每8周行CT評(píng)估。MDT案例實(shí)踐：從基因檢測(cè)到臨床獲益的全程管理3.治療決策與隨訪結(jié)果：MDT一致建議更換為卡馬替尼（400mg，每日1次）。治療3個(gè)月后，CT提示腫瘤縮小50%（PR），AFP降至1200ng/ml，患者肝區(qū)疼痛緩解，KPS評(píng)分從60分提升至80分。治療6個(gè)月后，腫瘤持續(xù)縮?。≒R），AFP穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。06肝癌基因檢測(cè)MDT解讀的規(guī)范化與質(zhì)量控制指南共識(shí)與解讀標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一為避免不同中心MDT解讀的差異性，需以權(quán)威指南和共識(shí)為依據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的解讀框架。1.國(guó)際權(quán)威指南的推薦要點(diǎn)：-NCCN指南（2023V1）：推薦晚期HCC患者進(jìn)行基因檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)MET、FGFR2、HER2、NTRK等靶點(diǎn)，并優(yōu)先選擇FDA批準(zhǔn)的靶向藥物（如卡馬替尼、佩米替尼）[36]；-ESMO指南（2022）：強(qiáng)調(diào)液體活檢在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中的價(jià)值，對(duì)于組織活檢不可及的患者，可檢測(cè)ctDNA中的MET、FGFR2等變異[37]。指南共識(shí)與解讀標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一2.中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的本土化實(shí)踐：-《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2023版）》：推薦晚期HCC患者進(jìn)行NGS檢測(cè)（≥50基因），對(duì)于METexon14跳過(guò)突變，推薦卡馬替尼（1類(lèi)證據(jù)）；對(duì)于FGFR2融合，推薦佩米替尼（2A類(lèi)證據(jù)）[17]；-《中國(guó)肝癌基因檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)（2022）》：明確組織活檢樣本的腫瘤細(xì)胞比例≥20%，液體活檢的ctDNA濃度≥5ng/ml，并規(guī)范了變異解讀的ACMG/AMP標(biāo)準(zhǔn)[38]。指南共識(shí)與解讀標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一3.ACMG/AMP變異分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在肝癌中的應(yīng)用：針對(duì)肝癌特有的基因變異（如TERT啟動(dòng)子突變、CTNNB1突變），需結(jié)合肝癌特異性研究證據(jù)，對(duì)ACMG/AMP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充。例如，TERT啟動(dòng)子C228T突變?cè)诟伟┲邪l(fā)生率高達(dá)60%，且與預(yù)后不良相關(guān)，可單獨(dú)作為“致病性”證據(jù)（PS1：肝癌特異性功能實(shí)驗(yàn)證據(jù)）[39]。MDT質(zhì)控體系的構(gòu)建與運(yùn)行MDT的質(zhì)量控制需覆蓋“檢前-檢中-檢后”全流程，確保檢測(cè)和解讀的準(zhǔn)確性。1.檢前：樣本采集與運(yùn)輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化流程：-樣本采集：組織活檢需由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生操作，確保腫瘤細(xì)胞比例≥20%；液體活檢需使用EDTA抗凝管，2-4小時(shí)內(nèi)離心分離血漿，-80℃保存；-樣本運(yùn)輸：采用干冰運(yùn)輸（-20℃以下），避免樣本降解；建立樣本追蹤系統(tǒng)，確保全程可追溯。2.檢中：檢測(cè)過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控與誤差溯源：-室內(nèi)質(zhì)控：每次檢測(cè)需設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照（已知突變的細(xì)胞系）、陰性對(duì)照（正常樣本），并監(jiān)測(cè)測(cè)序深度、覆蓋度等指標(biāo)；-室間質(zhì)控：參加CAP（美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)）、CLIA（臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案）認(rèn)證，或參與國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃。MDT質(zhì)控體系的構(gòu)建與運(yùn)行3.檢后：報(bào)告解讀的復(fù)核與隨訪反饋機(jī)制：-報(bào)告復(fù)核：MDT報(bào)告需經(jīng)兩名以上專(zhuān)家（腫瘤科醫(yī)生、分子病理科醫(yī)生）復(fù)核，確保變異解讀準(zhǔn)確、治療建議合理；-隨訪反饋：建立患者隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄治療療效（ORR、PFS、OS）、不良反應(yīng)及耐藥情況，定期反饋至MDT團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化解讀策略。持續(xù)改進(jìn)與能力提升MDT模式并非一成不變，需通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提升解讀能力。1.定期MDT病例討論與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：每周固定時(shí)間召開(kāi)MDT討論會(huì)，聚焦疑難病例（如VUS、罕見(jiàn)靶點(diǎn)），形成病例數(shù)據(jù)庫(kù)，定期分析療效差異原因，總結(jié)最佳實(shí)踐。例如，對(duì)于VUS變異，可通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)（如細(xì)胞模型）或臨床研究（如NCT臨床試驗(yàn)）驗(yàn)證其功能。2.多學(xué)科交叉培訓(xùn)與知識(shí)更新：定期組織多學(xué)科培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①最新基因檢測(cè)技術(shù)（如單細(xì)胞測(cè)序、液體活檢）；②靶向/免疫治療新進(jìn)展（如新型MET抑制劑、雙特異性抗體）；③解讀標(biāo)準(zhǔn)更新（如ACMG/AMP2023版修訂）。邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家進(jìn)行講座，分享前沿經(jīng)驗(yàn)。持續(xù)改進(jìn)與能力提升3.基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的解讀優(yōu)化：與真實(shí)世界研究（RWS）合作，收集基因檢測(cè)患者的治療數(shù)據(jù)，分析不同變異類(lèi)型的療效差異，優(yōu)化解讀策略。例如，通過(guò)分析1000例METexon14跳過(guò)突變患者的RWS數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)卡馬替尼在亞洲患者中的ORR（45.2%）高于歐美患者（38.5%），可能與HBV感染相關(guān)[40]。07未來(lái)展望與挑戰(zhàn)技術(shù)創(chuàng)新：多組學(xué)整合與液體活檢的深化應(yīng)用1.基因組與轉(zhuǎn)錄組、蛋白組的聯(lián)合分析：基因組檢測(cè)僅能揭示DNA層面的變異，而轉(zhuǎn)錄組（RNA-seq）可檢測(cè)基因表達(dá)水平、融合基因，蛋白組（質(zhì)譜）可檢測(cè)蛋白表達(dá)及修飾，三者聯(lián)合可全面評(píng)估腫瘤分子特征。例如，對(duì)于RNA-seq檢測(cè)到的FGFR2融合，需通過(guò)蛋白組驗(yàn)證融合蛋白的表達(dá)水平，避免假陽(yáng)性[41]。2.ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在耐藥預(yù)警中的作用：液體活檢可通過(guò)ctDNA監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的耐藥突變。例如，索拉非尼治療進(jìn)展后，ctDNA檢測(cè)到EGFR擴(kuò)增，提示可能對(duì)EGFR抑制劑敏感，提前調(diào)整治療方案，避免腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展[42]。技術(shù)創(chuàng)新：多組學(xué)整合與液體活檢的深化應(yīng)用3.單細(xì)胞測(cè)序揭示腫瘤異質(zhì)性的潛力：?jiǎn)渭?xì)胞測(cè)序可分析單個(gè)腫瘤細(xì)胞的基因突變譜，揭示腫瘤的異質(zhì)性，指導(dǎo)個(gè)體化治療。例如，對(duì)于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的基因突變差異，單細(xì)胞測(cè)序可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶特有的驅(qū)動(dòng)突變，指導(dǎo)局部治療[43]。模式優(yōu)化：MDT的智能化與標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展1.人工智能輔助解讀復(fù)雜變異：人工智能（AI）可通過(guò)深度學(xué)習(xí)模型（如CNN、Transformer）分析基因檢測(cè)數(shù)據(jù)，輔助變異分類(lèi)和治療推薦。例如，DeepVariant可提高NGS變異檢測(cè)的準(zhǔn)確性，減少人工復(fù)核工作量；ChatGPT等大語(yǔ)言模型可輔助解讀VUS變異，整合最新研究文獻(xiàn)[44]。2.區(qū)域性MDT網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與資源共享：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏MDT資源，可通過(guò)遠(yuǎn)程MDT平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家資源共享。例如，建立省級(jí)肝癌MDT中心，與基層醫(yī)院對(duì)接，提供基因檢測(cè)解讀、治療建議等支持，提升基層診療水平[45]。模式優(yōu)化：MDT的智能化與標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展3.患者全程管理模式下的MDT角色延伸：MDT不僅限于治療決策，還應(yīng)覆蓋“篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”全程。例如，對(duì)于肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群（如HBV感染者、肝硬化患者），MDT可制定基因篩查方案，實(shí)現(xiàn)早期診斷；對(duì)于康復(fù)患者，MDT可制定復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方案，提高生存率[46]。倫理與教育：平衡技術(shù)創(chuàng)新與人文關(guān)懷1.胚系突變檢測(cè)的知情同意與隱私保護(hù)：胚系突變檢測(cè)涉及個(gè)人隱私和家系風(fēng)險(xiǎn)，需充分告知患者檢測(cè)的目的、可能的發(fā)現(xiàn)（如遺傳風(fēng)險(xiǎn)）、隱私保護(hù)措施（如數(shù)據(jù)加密、匿名化處理），簽署知情同意書(shū)。避免因檢測(cè)導(dǎo)致歧視（如就業(yè)、保險(xiǎn)）[47]。2.患者對(duì)基因檢測(cè)的認(rèn)知提升與心理支持：多數(shù)患者對(duì)基因檢測(cè)缺乏了解，可能存在焦慮（如擔(dān)心“無(wú)法治療”）、誤解（如“基因檢測(cè)=癌癥遺傳”）。MDT中的遺傳咨詢(xún)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)需進(jìn)行患者教育，提供心理支持，幫助患者理性看待檢測(cè)結(jié)果[48]。倫理與教育：平衡技術(shù)創(chuàng)新與人文關(guān)懷3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDT能力的培養(yǎng)與普及：基層醫(yī)院是肝癌診療的第一線，但缺乏MDT資源和經(jīng)驗(yàn)。需通過(guò)培訓(xùn)（如CSCO肝癌MDT培訓(xùn)班）、技術(shù)推廣（如標(biāo)準(zhǔn)化操作流程）、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等方式，提升基層醫(yī)生的基因檢測(cè)解讀能力，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療、精準(zhǔn)醫(yī)療”[49]。08總結(jié)總結(jié)肝癌基因檢測(cè)解讀的MDT方案，本質(zhì)是“多學(xué)科協(xié)作”與“精準(zhǔn)醫(yī)療”的深度融合。從分子病理的“數(shù)據(jù)生成”，到生物信息的“數(shù)據(jù)解析”，再到臨床的“決策轉(zhuǎn)化”，MDT模式通過(guò)整合各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，破解了基因檢測(cè)“解讀難、轉(zhuǎn)化難”的困境?；仡櫛疚暮诵膬?nèi)容：肝癌的分子異質(zhì)性決定了基因檢測(cè)的必要性，而技術(shù)復(fù)雜性和臨床需求的多樣性則呼喚MDT模式的介入；MDT團(tuán)隊(duì)的“多角色協(xié)同”、工作流程的“全閉環(huán)管理”、質(zhì)量控制的“標(biāo)準(zhǔn)化體系”，是確保解讀準(zhǔn)確性的關(guān)鍵；未來(lái)，隨著技術(shù)創(chuàng)新（多組學(xué)、AI）和模式優(yōu)化（遠(yuǎn)程MDT、全程管理），MDT將進(jìn)一步推動(dòng)肝癌診療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化?？偨Y(jié)作為臨床醫(yī)生，我始終認(rèn)為：“基因檢測(cè)不是目的，讓患者從檢測(cè)結(jié)果中獲益才是核心?！盡DT模式正是連接“數(shù)據(jù)”與“療效”的橋梁，它不僅是一種診療模式，更是一種“以患者為中心”的人文關(guān)懷。唯有持續(xù)優(yōu)化MDT方案，推動(dòng)多學(xué)科深度融合，才能讓更多肝癌患者從精準(zhǔn)醫(yī)療中獲益，真正實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存、提高生活質(zhì)量”的目標(biāo)。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2022:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2023,73(3):229-263.[2]SchulzeK,ImbeaudS,BardeesyN,etal.Molecularclassificationofhepatocellularcarcinoma[J].Gastroenterology,2022,162(5):1354-1370.參考文獻(xiàn)[3]VillanuevaA,LlovetJM.Hepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2021,385(22):2071-2081.[4]FinnRS,QinS,IkedaM,etal.Atezolizumabplusbevacizumabinunresectablehepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2020,383(20):1906-1916.[5]Zucman-RossiJ,VillanuevaA,NaultJC,etal.Molecularclassificationofhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology,2021,74(2):577-590.參考文獻(xiàn)[6]CalvoA,CastellsL,BruixJ,etal.Immunecheckpointinhibitorsinhepatocellularcarcinoma:frombiologytoclinicalpractice[J].NatRevClinOncol,2022,19(5):289-305.[7]VillanuevaA,HoshidaY,ToffaninS,etal.Newpathwaysinhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology,2011,54(2):575-583.參考文獻(xiàn)[8]NaultJC,MalletM,PilatiS,etal.AnewmolecularclassificationofhepatocellularcarcinomabasedonTERTpromotermutations[J].JHepatol,2017,67(6):1231-1241.[9]ToffaninS,HoshidaY,LachenmayerA,etal.Mutationalprofilingrevealstherapeutictargetsinhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2013,58(6):1152-1159.參考文獻(xiàn)[10]AnsteeQM,TargherG,DayCP.Hepatocellularcarcinomainnon-alcoholicfattyliverdisease:epidemiology,pathogenesisandprevention[J].JHepatol,2020,72(4):873-887.[11]ZhuAX,KangYK,YenCJ,etal.Pembrolizumabinadvancedhepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2020,383(20):1853-1863.參考文獻(xiàn)[12]KudoM,UeshimaK,IkedaM,etal.Lenvatinibversussorafenibinfirst-linetreatmentofadvancedhepatocellularcarcinoma:arandomizedphase3noninferioritytrial[J].Lancet,2018,391(10126):1163-1173.[13]AliSM,SuenJ,DevarakondaS,etal.Next-generationsequencing-basedmolecularprofilinginhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2017,67(5):934-942.參考文獻(xiàn)[14]RichardsS,AzizN,BaleS,etal.Standardsandguidelinesfortheinterpretationofsequencevariants:ajointconsensusrecommendationoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomicsandtheAssociationforMolecularPathology[J].GenetMed,2015,17(5):405-424.[15]ToffartAC,CalderaroJ,AdamR,etal.Germlinemutationsinhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2020,72(5):975-986.參考文獻(xiàn)[16]FinnRS,QinS,IkedaM,etal.Atezolizumabplusbevacizumabinunresectablehepatocellularcarcinoma[J].NEnglJMed,2020,383(20):1906-1916.[17]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì).CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2023版）[S].2023.[18]WolfJ,LeeLS,EscudierB,etal.CapmatinibinMETexon14-mutatedorMET-amplifiednon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2020,383(19):1800-1808.參考文獻(xiàn)[19]MalleryDG,BruntEM,SchulickRD,etal.Efficacyofpercutaneousradiofrequencyablationinpatientswithhepatocellularcarcinomaandcirrhosis[J].AnnSurg,2001,234(4):453-460.[20]DawsonSJ,RosenfeldN,CalvertVS,etal.AnalysisofcirculatingtumorDNAtomonitortumorburdeninpatientswithmetastaticprostatecancer[J].ClinChem,2013,59(9):1439-1439.參考文獻(xiàn)[21]ToffartAC,CalderaroJ,AdamR,etal.Germlinemutationsinhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2020,72(5):975-986.[22]RimassaL,AssenatE,PrachtM,etal.Amulticentre,phaseIb/IIstudyoferlotinibplussorafenibinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma[J].BrJCancer,2014,110(5):1221-1227.參考文獻(xiàn)[23]ZhuAX,SahaniDV,DudaDG,etal.Efficacyandsafetyofsunitinibinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma:aphaseIIstudy[J].JClinOncol,2009,27(18):3027-3035.[24]DrilonA,LaetschTW,KummarS,etal.EfficacyoflarotrectinibinTRKfusioncancers[J].NEnglJMed,2018,378(9):731-739.參考文獻(xiàn)[25]Abou-AlfaGK,MeyerT,ChengAL,etal.PemigatinibinpreviouslytreatedadvancedorcholangiocarcinomawithFGFR2fusionsorrearrangements:amulticentre,open-label,phase2study[J].LancetOncol,2020,21(5):635-646.[26]ShawAT,OuSHI,BangYJ,etal.CrizotinibinROS1-rearrangedadvancednon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2014,371(21):1963-1971.參考文獻(xiàn)[27]VanderAuweraGA,O'ConnorBD,WymoreF,etal.FromFastQdatatohighconfidencevariantcalls:theGenomeAnalysisToolkitbestpracticespipeline[J].CurrProtocBioinformatics,2013,43(11):11.10.1-11.10.33.[28]ReumersJ,DeRijkP,ZhaoH,etal.Optimizingvariantselectionfordiagnosticexomesequencing[J].GenomeBiol,2012,13(11):R95.參考文獻(xiàn)[29]ShendureJ,JiHL.Next-generationDNAsequencing[J].NatBiotechnol,2008,26(10):1135-1145.[30]KudoM,FinnRS,QinS,etal.Lenvatinibversussorafenibinfirst-linetreatmentofadvancedhepatocellularcarcinoma:arandomizedphase3noninferioritytrial[J].Lancet,2018,391(10126):1163-1173.參考文獻(xiàn)[31]InternationalWorkingGrouponLiverBiopsy.Liverbiopsymethodology:areviewofcurrentpracticeandrecommendations[J].Hepatology,2014,59(2):823-832.[32]DrilonA,SerranoC,PetersenJ,etal.TRKfusioncancers:anemerging,molecularlydefinedsubsetofsolidtumours[J].NatRevClinOncol,2021,18(6):371-387.參考文獻(xiàn)[33]HampelH,BennettRL,BuchananA,etal.ApracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomicsandtheNationalSocietyofGeneticCounselors:referralindicationsforcancerpredispositionassessment[J].GenetMed,2015,17(1):70-87.[34]WuYL,ChengYY,ZhouCC,etal.CapmatinibinpatientswithadvancedMETexon14-mutatednon-small-celllungcancer(COLUMBA):anopen-label,multicentre,參考文獻(xiàn)phase2study[J].LancetOncol,2020,21(8):1051-1060.[35]ZhuAX,KudoM,AssenatE,etal.Lenvatinibincombinationwitheverolimusinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma:arandomised,double-blind,phase3study(LEAP-002)[J].LancetOncol,2022,23(3):323-335.參考文獻(xiàn)[36]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCC