臨床病例是醫(yī)療活動的核心記錄，精準規(guī)范的病例書寫不僅是疾病診斷、治療決策的重要依據(jù)，也為臨床研究、醫(yī)患溝通提供支撐。腰椎間盤突出癥（LDH）作為脊柱外科常見病，其病例書寫需兼顧癥狀特征、體征細節(jié)與影像學證據(jù)的整合，以下結(jié)合臨床實踐，解析病例書寫的核心要素與范例。一、病例書寫核心要素與規(guī)范要求（一）一般資料與主訴一般資料：需記錄患者姓名（可化名）、性別、年齡、職業(yè)（如長期伏案、重體力勞動者需標注，輔助判斷誘因）、入院時間等基礎(chǔ)信息。主訴：以簡潔語言概括主要癥狀及病程，如“腰痛伴左下肢放射痛3個月，加重1周”，需體現(xiàn)癥狀部位、性質(zhì)、時間及變化。（二）現(xiàn)病史需圍繞癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變展開，包含：1.起病誘因：如“3個月前因彎腰搬重物后出現(xiàn)腰痛，伴左下肢后側(cè)放射痛，疼痛沿臀部、大腿后外側(cè)至小腿外側(cè)，休息后稍緩解”；2.癥狀特點：疼痛性質(zhì)（刺痛、脹痛、放電樣痛）、程度（如“中度疼痛，影響睡眠”）、加重/緩解因素（如久坐、彎腰加重，平臥、熱敷稍緩解）；3.伴隨癥狀：有無麻木、無力（如“左足背伸力量較右側(cè)減弱”）、大小便異常（排除馬尾綜合征）；4.診療經(jīng)過：外院就診情況（如“曾口服‘塞來昔布’1周，癥狀稍減輕，停藥后復發(fā)”），避免遺漏關(guān)鍵治療史。（三）既往史與個人史既往史：需詢問“有無腰椎外傷史、腰椎手術(shù)史、高血壓/糖尿病等慢性病”，如“既往體健，否認腰椎相關(guān)外傷、手術(shù)史”；個人史：結(jié)合職業(yè)（如“從事快遞分揀工作，每日彎腰搬卸貨物約4小時”）、生活習慣（如“長期睡軟床，缺乏腰部鍛煉”），輔助分析病因。（四）體格檢查1.腰部體征：腰椎生理曲度（變直/后凸）、棘突/椎旁壓痛（如“L4/5棘間及左側(cè)椎旁壓痛（+），伴左下肢放射痛”）、活動度（“前屈約30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°，旋轉(zhuǎn)受限”）；2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺：“左小腿外側(cè)、足背皮膚感覺較右側(cè)減退”；運動：“左踇背伸肌力4級（右側(cè)5級），左踝背伸肌力4級”；反射：“左膝反射正常，左跟腱反射減弱，右側(cè)反射正?！?；特殊試驗：“直腿抬高試驗左40°（+），加強試驗（+）；股神經(jīng)牽拉試驗（-）”。（五）輔助檢查1.影像學檢查：X線：“腰椎正側(cè)位片示L4/5椎間隙稍變窄，腰椎輕度退行性變”；MRI：“L4/5椎間盤向左后方突出，硬膜囊及左側(cè)L5神經(jīng)根受壓，椎管無明顯狹窄”（需結(jié)合影像描述突出節(jié)段、方向、壓迫結(jié)構(gòu)）；2.實驗室檢查：如血常規(guī)、CRP等（排除感染性疾病時補充，如“血常規(guī)未見明顯異?！保?。（六）診斷與鑒別診斷初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左后型）；鑒別診斷：需簡要分析排除的疾病，如“與腰椎管狹窄癥鑒別：患者無間歇性跛行，MRI示椎管無狹窄，暫不考慮；與梨狀肌綜合征鑒別：無臀部壓痛及梨狀肌緊張試驗（+），可排除”。（七）診療計劃根據(jù)病情選擇方案，如保守治療：“1.臥床休息（硬板床），避免彎腰負重；2.藥物治療：塞來昔布膠囊0.2gbid（餐后）止痛，甲鈷胺片0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)；3.物理治療：腰椎牽引（重量約體重1/3）、中頻電療；4.康復指導：佩戴腰圍保護，指導腰背肌功能鍛煉（五點支撐法）；5.密切觀察癥狀變化，若保守治療2周無效，評估手術(shù)指征?！倍?、臨床病例書寫范例（完整病例）病例號：XXX姓名：張XX（化名）性別：男年齡：42歲職業(yè)：快遞分揀員入院時間：2023年X月X日（一）主訴腰痛伴左下肢放射痛3個月，加重1周。（二）現(xiàn)病史患者3個月前因彎腰搬卸重物（約15kg）后突發(fā)腰痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢后側(cè)放射痛，疼痛沿臀部、大腿后外側(cè)延伸至小腿外側(cè)，休息后稍緩解，未予重視。1周前因連續(xù)加班搬貨，癥狀加重，疼痛轉(zhuǎn)為刺痛，影響夜間睡眠，左足背伸時疼痛加劇，伴左小腿外側(cè)麻木感，自行口服“布洛芬”效果不佳，遂來我院就診。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病史，否認腰椎外傷、手術(shù)史；個人史：從事快遞分揀工作5年，每日彎腰搬卸貨物約4-5小時，長期睡軟床，缺乏規(guī)律鍛煉；家族史：否認家族性脊柱疾病史。（四）體格檢查一般情況：生命體征平穩(wěn)，步態(tài)稍跛行，扶腰入院；腰部體征：腰椎生理曲度變直，L4/5棘間及左側(cè)椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），伴左下肢放射痛；腰椎前屈約30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°，旋轉(zhuǎn)受限（約20°）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺：左小腿外側(cè)、足背皮膚感覺較右側(cè)減退（針刺覺減弱）；運動：左踇背伸肌力4級（右側(cè)5級），左踝背伸肌力4級；反射：左膝反射正常，左跟腱反射減弱（右側(cè)正常）；特殊試驗：直腿抬高試驗左40°（+），加強試驗（+）；股神經(jīng)牽拉試驗（-），屈頸試驗（+）。（五）輔助檢查腰椎MRI（2023-XX-XX）：L4/5椎間盤向左后方突出，突出物約5mm，硬膜囊及左側(cè)L5神經(jīng)根受壓，椎管矢狀徑約12mm，無明顯狹窄；L3/4、L5/S1椎間盤未見明顯突出；腰椎輕度退行性變。血常規(guī)、CRP：未見明顯異常。（六）診斷與鑒別診斷初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左后型）。鑒別診斷：1.腰椎管狹窄癥：患者無間歇性跛行，MRI示椎管矢狀徑正常，暫不考慮；2.梨狀肌綜合征：無臀部壓痛，梨狀肌緊張試驗（-），可排除；3.腰椎結(jié)核：無低熱、盜汗，血沉正常，MRI無骨質(zhì)破壞，排除。（七）診療計劃1.保守治療階段：臥床休息：絕對臥床（硬板床）1周，之后佩戴腰圍下床活動；藥物治療：塞來昔布膠囊0.2gbid（餐后）止痛，甲鈷胺片0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇125mlivgttqd（脫水消腫，使用3天）；物理治療：腰椎牽引（重量約40kg，每日1次，每次30分鐘），中頻電療（每日2次，改善局部循環(huán)）；康復指導：指導五點支撐法、小飛燕鍛煉（癥狀緩解后逐步開展），避免彎腰、久坐，建議睡硬板床；2.病情觀察：密切觀察疼痛、麻木、肌力變化，若2周后癥狀無改善或加重，評估手術(shù)指征（如微創(chuàng)髓核摘除術(shù)）。三、病例書寫注意事項1.準確性：癥狀描述需具體（如“左下肢放射痛”而非“腿疼”），體征記錄需量化（如直腿抬高角度、肌力分級），影像學結(jié)果需與臨床癥狀對應（如突出節(jié)段與神經(jīng)受壓體征一致）。2.完整性：避免遺漏關(guān)鍵信息，如馬尾神經(jīng)癥狀（大小便失禁需緊急處理）、既往腰部手術(shù)史（影響治療方案選擇）、職業(yè)暴露史（輔助病因分析）。3.規(guī)范性：使用醫(yī)學術(shù)語（如“直腿抬高試驗”“肌力4級”），避免口語化表述；診斷需明確節(jié)段、類型（如“左后型”），體現(xiàn)精準性。4.時效性：病程記錄需及時更新，如保守治療后癥狀變化（“經(jīng)3天治療，左下肢疼痛減輕，麻木感緩解”），為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。四、總結(jié)腰椎間盤突出癥病例書寫需以