醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范教程一、護理文書的價值與意義護理文書是醫(yī)療護理活動的客觀記錄載體，兼具醫(yī)療質量追溯、法律舉證、護理工作評價及醫(yī)護患溝通的核心功能。規(guī)范書寫護理文書，既是保障患者安全、提升護理質量的基礎，也是防范醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)護人員合法權益的關鍵環(huán)節(jié)。二、書寫的核心原則（一）客觀真實，有據(jù)可依記錄需源于患者實際病情、診療護理行為及觀察結果，杜絕主觀推斷。例如描述“腹痛”時，應寫“右下腹絞痛，持續(xù)2小時，伴惡心未吐”，而非“患者腹痛嚴重”。（二）及時準確，動態(tài)更新護理行為完成后即刻記錄（如給藥、觀察后），避免事后回憶偏差；數(shù)據(jù)（如體溫、出入量）需精準，時間采用24小時制（如15:30）。（三）完整規(guī)范，邏輯清晰內容需涵蓋“問題-措施-效果”閉環(huán)（如病情觀察→護理干預→患者反應），術語用專業(yè)詞匯（如“鼻飼”而非“喂飯”），簽名需簽全名（如“李XX”）并標注時間。（四）簡潔清晰，重點突出優(yōu)先記錄關鍵信息（如危急值處理、病情突變）。例如輸液反應記錄：“輸液10分鐘后寒戰(zhàn)，體溫38.5℃，停輸液、換輸液器，予地塞米松5mg靜推，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫37.2℃”。三、常見文書的書寫規(guī)范（一）體溫單：精準記錄生命體征1.基礎信息：楣欄（姓名、床號等）與病歷一致；日期、住院天數(shù)、手術天數(shù)需連續(xù)更新。2.生命體征：體溫：腋溫“●”、口溫“○”、肛溫“△”，發(fā)熱患者每4小時測體溫，正常后24小時改每日2次。脈搏：心率/脈率用“●”，心律失常用“○”，脈搏短絀標注“脈率/心率”（如80/120）。血壓：新入院、手術、病情變化時記錄，格式“收縮壓/舒張壓”（如130/85）。3.特殊項目：出入量：24小時總結（如“尿量1500ml”），大手術后記錄“24h總入量/出量”。體重：新入院、出院、每周一晨空腹測量，臥床患者標注“臥床”。（二）醫(yī)囑單：嚴謹處理診療指令1.長期醫(yī)囑：核對內容（藥名、劑量等），確認后在“執(zhí)行時間”欄簽全名+時間（如“____08:30張XX”）；停止醫(yī)囑需記錄停止時間并簽名。2.臨時醫(yī)囑：“st”醫(yī)囑15分鐘內處理，“q6h”等按時執(zhí)行，均需簽名+執(zhí)行時間。3.醫(yī)囑修改：醫(yī)生用紅筆標“取消”并簽名，護士同步紅筆標“取消”+時間，嚴禁護士擅自修改。（三）護理記錄單：閉環(huán)記錄護理過程問題：患者癥狀/體征（如“切口滲血”“活動受限”）。措施：護理操作、觀察要點（如“加壓包扎切口，每30分鐘觀察滲血”）。效果：患者反應（如“滲血停止，敷料干燥”）。關鍵節(jié)點記錄：入院/手術/病情突變/特殊治療前后、出院時需詳細記錄。危急值處理：記錄“接報告時間、內容、通知醫(yī)生時間、處理措施、患者反應”（如“14:20接血糖22.3mmol/L報告，通知張醫(yī)生，14:25予胰島素6U皮下注射，15:00復測15.8mmol/L”）。（四）護理交接班記錄：清晰傳遞護理重點1.患者情況：簡明概括診斷、病情（如“胃癌術后第3天，鼻飼飲食，腹腔引流管在位”）。2.病情動態(tài)：交接“特殊事件”（如夜間發(fā)熱）、“未完成事項”（如待執(zhí)行醫(yī)囑）。3.護理重點：下一班需關注的措施（如“每小時記錄引流量”）。4.特殊醫(yī)囑/物品：如“自備胰島素需冷藏”“佩戴腕帶防走失”。四、常見錯誤與防范策略（一）典型錯誤1.記錄延遲/補記失真：術后未及時記出血量，次日補記記錯數(shù)值；2.主觀描述替代事實：寫“患者精神好”，未描述“可自主進食、下床活動5分鐘無氣喘”；3.修改不規(guī)范：涂改數(shù)據(jù)后無簽名，或用橡皮擦除；4.數(shù)據(jù)邏輯矛盾：體溫單“發(fā)熱39℃”，護理記錄寫“患者無不適”。（二）防范措施1.培訓強化：定期開展“案例分析會”，剖析錯誤文書（如“漏記輸血反應”），講解規(guī)范要點。2.自查互查：每班自查（時間、數(shù)據(jù)、簽名），護士長每周抽查，即時反饋問題。3.信息化輔助：電子系統(tǒng)設置“邏輯校驗”（如體溫＞42℃警示、出入量超范圍提醒），生成“待記錄事項”列表。五、質量控制與持續(xù)改進（一）評價標準完整性：涵蓋診療全程，無關鍵環(huán)節(jié)缺失（如手術患者無術后24小時觀察記錄）。準確性：數(shù)據(jù)精準、術語規(guī)范、時間線清晰（如給藥時間與醫(yī)囑一致）。規(guī)范性：簽名完整、修改合規(guī)、格式統(tǒng)一（如體溫單繪制符合規(guī)范）。（二）改進措施1.錯誤案例庫：收集全院錯誤案例，按“類型-原因-整改”分類，供護士學習。2.PDCA循環(huán)：針對高頻錯誤（如“醫(yī)囑簽名超時”），制定培訓、檢查、優(yōu)化流程（如電子系統(tǒng)設超時提醒）。3.患者監(jiān)督：向患者說明文書作用，鼓勵核對基本信息（如“今日輸液3次，記錄是否一致？”）。結語護理文書是護理工作的“生命