家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程及記錄表模板家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要延伸，通過“簽約式”健康管理，為居民構(gòu)建全周期健康守護(hù)網(wǎng)。清晰的簽約流程與規(guī)范的記錄模板，既能保障服務(wù)有序開展，也能讓居民直觀掌握自身健康管理軌跡。本文結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)踐，梳理簽約服務(wù)全流程，并提供實(shí)用記錄表模板，助力家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民高效協(xié)作。一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程（一）服務(wù)前的雙向認(rèn)知居民端：通過社區(qū)公告、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)宣傳（如健康講座、入戶告知）等渠道，了解簽約服務(wù)內(nèi)容（常見病診療、慢性病管理、健康咨詢等）、權(quán)益（優(yōu)先轉(zhuǎn)診、個(gè)性化健康方案）及義務(wù)（配合隨訪、提供真實(shí)健康信息）。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)端：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌，組建包含全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確分工（醫(yī)生負(fù)責(zé)診療方案，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪執(zhí)行，公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)健康檔案管理），并公示團(tuán)隊(duì)信息（服務(wù)區(qū)域、聯(lián)系方式）。（二）簽約申請(qǐng)與確認(rèn)1.申請(qǐng)途徑：線下：居民攜帶有效證件（戶口本、醫(yī)?？ǎ┣巴鶎偕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/村衛(wèi)生室，填寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)申請(qǐng)表》，說明健康需求（如老年慢性病管理、孕產(chǎn)婦保?。?。線上：通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方小程序、公眾號(hào)，在線提交簽約申請(qǐng)（填寫基礎(chǔ)信息、健康訴求），經(jīng)系統(tǒng)審核后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將聯(lián)系確認(rèn)。2.簽約確認(rèn)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)收到申請(qǐng)后，1-3個(gè)工作日內(nèi)與居民溝通，評(píng)估健康狀況與服務(wù)匹配度（如高齡獨(dú)居老人可優(yōu)先安排上門簽約），雙方確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容、周期（1年期/3年期）及服務(wù)頻次（如慢性病患者每月隨訪1次），簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》。（三）健康評(píng)估與檔案建立簽約后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在7個(gè)工作日內(nèi)開展首次健康評(píng)估：健康信息采集：通過問診（既往病史、生活習(xí)慣）、體格檢查（血壓、血糖等基礎(chǔ)指標(biāo)）、實(shí)驗(yàn)室輔助（如需），完善居民健康信息，重點(diǎn)標(biāo)注慢性病、孕產(chǎn)婦、兒童等特殊人群。健康檔案建檔：將采集信息錄入居民電子健康檔案，同步生成《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康評(píng)估表》（含健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、重點(diǎn)關(guān)注問題），為后續(xù)服務(wù)制定個(gè)性化方案（如糖尿病患者的飲食+運(yùn)動(dòng)+用藥指導(dǎo)方案）。（四）服務(wù)實(shí)施與動(dòng)態(tài)管理1.日常服務(wù)內(nèi)容：基礎(chǔ)醫(yī)療：常見病診療、處方服務(wù)、合理用藥指導(dǎo)；健康管理：慢性病隨訪（監(jiān)測(cè)指標(biāo)、調(diào)整方案）、健康講座（季節(jié)性傳染病預(yù)防）、疫苗接種提醒；轉(zhuǎn)診服務(wù)：如需上級(jí)醫(yī)院診療，家庭醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診建議、協(xié)助預(yù)約專家號(hào)，跟蹤轉(zhuǎn)診后康復(fù)指導(dǎo)。2.服務(wù)記錄：每次服務(wù)后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及時(shí)填寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表》（模板見下文），記錄服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、居民反饋（如“2023.10.15，為張女士測(cè)量血壓140/90mmHg，調(diào)整降壓藥劑量，指導(dǎo)低鹽飲食，居民表示理解配合”）。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整：每季度末，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合服務(wù)記錄與居民健康變化，調(diào)整服務(wù)方案（如兒童生長(zhǎng)發(fā)育偏離，增加營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)頻次）；每年開展1次全面健康評(píng)估，更新健康檔案。（五）續(xù)約與服務(wù)優(yōu)化服務(wù)周期屆滿前1個(gè)月，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)聯(lián)系居民：續(xù)約：如居民滿意度≥80%且健康管理效果達(dá)標(biāo)（如慢性病指標(biāo)穩(wěn)定），可直接續(xù)簽協(xié)議，根據(jù)需求優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容（如新增中醫(yī)理療服務(wù)）；解約/調(diào)整：若居民因遷居、服務(wù)需求變化提出解約，團(tuán)隊(duì)協(xié)助辦理解約手續(xù)；若對(duì)服務(wù)有建議（如希望增加上門次數(shù)），則召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議研討優(yōu)化，形成《服務(wù)優(yōu)化方案》反饋居民。二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表模板（實(shí)用版）以下模板涵蓋簽約核心信息、健康管理、服務(wù)軌跡，可根據(jù)地方政策調(diào)整字段：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表模塊具體內(nèi)容填寫說明--------------------------------------------------------------------------------簽約基礎(chǔ)信息簽約居民姓名、家庭住址、聯(lián)系電話確保信息準(zhǔn)確，便于隨訪聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名稱、責(zé)任醫(yī)生姓名明確服務(wù)主體簽約日期、服務(wù)周期（如2024.01-2025.01）標(biāo)注服務(wù)起止時(shí)間健康基線信息基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病）填寫確診疾病及確診時(shí)間過敏史、手術(shù)史標(biāo)注過敏原、手術(shù)類型及時(shí)間健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低/中/高）首次評(píng)估后填寫，每年更新服務(wù)記錄服務(wù)日期、服務(wù)類型（診療/隨訪/講座）選擇對(duì)應(yīng)類型服務(wù)內(nèi)容（如“測(cè)量血糖6.8mmol/L，指導(dǎo)胰島素注射技巧”）詳細(xì)描述服務(wù)動(dòng)作與結(jié)果居民反饋（如“滿意，已掌握注射方法”）記錄居民態(tài)度或建議轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診日期、轉(zhuǎn)診醫(yī)院/科室填寫上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息轉(zhuǎn)診原因（如“疑似冠心病，需冠脈造影”）說明轉(zhuǎn)診必要性轉(zhuǎn)診后跟進(jìn)（如“2024.03.10，患者術(shù)后康復(fù)，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉”）記錄后續(xù)服務(wù)年度健康評(píng)估評(píng)估日期、健康指標(biāo)變化（如血壓從150/95→135/85）對(duì)比首次評(píng)估數(shù)據(jù)服務(wù)方案調(diào)整（如“增加運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)頻次至每周2次”）說明調(diào)整依據(jù)（如指標(biāo)改善/惡化）居民評(píng)價(jià)滿意度評(píng)分（1-5分）1分最差，5分最優(yōu)建議與訴求（如“希望增加中醫(yī)養(yǎng)生講座”）收集居民需求，優(yōu)化服務(wù)模板使用建議：1.電子化管理：可將模板導(dǎo)入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新”，家庭醫(yī)生通過手機(jī)端實(shí)時(shí)填寫，居民通過小程序查看服務(wù)記錄。2.隱私保護(hù)：紙質(zhì)記錄需存放于專用檔案袋，電子記錄設(shè)置權(quán)限（僅簽約團(tuán)隊(duì)成員可查看），確保健康信息安全。3.簡(jiǎn)化填寫：對(duì)老年居民、文化程度較低者，家庭醫(yī)生可協(xié)助填寫核心信息，用勾選、填空代替大段文字，提升效率。三、服務(wù)流程與記錄優(yōu)化建議（一）流程簡(jiǎn)化針對(duì)行動(dòng)不便的特殊人群，開通“上門簽約-床邊評(píng)估-居家服務(wù)”綠色通道，由家庭醫(yī)生攜帶便攜式簽約包（含申請(qǐng)表、協(xié)議書、基礎(chǔ)體檢設(shè)備）上門服務(wù)，減少居民奔波。（二）記錄智能化利用AI語(yǔ)音識(shí)別技術(shù)，家庭醫(yī)生口述服務(wù)內(nèi)容，系統(tǒng)自動(dòng)生成服務(wù)記錄（需人工核對(duì)）；開發(fā)居民端“健康日記”功能，居民可自主上傳血糖、步數(shù)等數(shù)據(jù)，與醫(yī)生記錄形成雙向補(bǔ)充。（三）質(zhì)量監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月抽查簽約記錄表，重點(diǎn)核查服務(wù)頻次（如慢性病隨訪是否達(dá)標(biāo)）、轉(zhuǎn)診合理性（如是否存在過度轉(zhuǎn)診），對(duì)問題記錄及時(shí)反饋整改，確保