患者姓名：_________性別：____年齡：____住院/門(mén)診號(hào)：_________診斷：_________________________擬行手術(shù)：_________________________一、診療項(xiàng)目概述您因體內(nèi)存在異物（如（根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)：消化道、氣道、軟組織、眼部等）異物），經(jīng)評(píng)估需行異物取出術(shù)。本手術(shù)旨在通過(guò)（內(nèi)鏡、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)等術(shù)式，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）方式，安全取出體內(nèi)異物，以解除異物對(duì)組織器官的刺激、壓迫或損傷風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)器官功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥。二、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知醫(yī)療行為具有不確定性，盡管醫(yī)師會(huì)盡力規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)仍可能出現(xiàn)以下情況（包括但不限于）：（一）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)1.出血：異物周?chē)M織血管豐富或與重要血管毗鄰時(shí)，可能出現(xiàn)術(shù)中出血，需采取止血措施（如電凝、縫合、輸血等），嚴(yán)重時(shí)可能需擴(kuò)大手術(shù)范圍或終止手術(shù)。2.組織/器官損傷：異物位置較深、與周?chē)M織（如神經(jīng)、血管、臟器、氣道、食管等）粘連緊密時(shí)，取出過(guò)程中可能損傷周?chē)M織，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙（如肢體麻木、吞咽困難、呼吸困難等），嚴(yán)重時(shí)需后續(xù)治療或二次手術(shù)。3.異物殘留/移位：因異物形態(tài)特殊（如碎裂、不規(guī)則）、位置隱蔽或與組織嵌頓，可能無(wú)法完全取出；或操作中異物移位至其他部位，需進(jìn)一步處理。4.麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：若選擇麻醉（如全身麻醉、局部麻醉），可能出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外（如心梗、腦梗）等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。（二）術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)1.感染：手術(shù)部位可能發(fā)生感染（如切口感染、腹腔感染、肺部感染等），表現(xiàn)為發(fā)熱、紅腫、疼痛、滲液等，需延長(zhǎng)抗感染治療、換藥或清創(chuàng)。2.出血/血腫：術(shù)后創(chuàng)面可能再次出血，形成血腫，需再次止血或引流。3.疼痛/不適：術(shù)后手術(shù)部位可能出現(xiàn)疼痛、腫脹、異物感等，需藥物緩解或自行耐受。4.其他罕見(jiàn)并發(fā)癥：如休克、多器官功能衰竭、血栓形成、肺栓塞等，雖發(fā)生率極低，但可能危及生命。三、替代治療方案及不接受手術(shù)的后果（一）替代方案1.保守觀察：若異物無(wú)明顯癥狀、位置穩(wěn)定且無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，可選擇密切觀察，但需定期復(fù)查（如影像學(xué)檢查）。若異物移位、引發(fā)癥狀或感染，仍需手術(shù)。2.其他微創(chuàng)/內(nèi)鏡治療：部分異物可嘗試內(nèi)鏡下取出（如消化道、氣道異物），但存在失敗后轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的可能。（二）不接受手術(shù)的后果若拒絕手術(shù)，異物可能持續(xù)刺激周?chē)M織，引發(fā)感染、潰瘍、瘺管、組織壞死；或移位至重要部位（如血管、顱內(nèi)、氣道），導(dǎo)致大出血、窒息、器官功能障礙，甚至危及生命。四、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.您有權(quán)了解手術(shù)的目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，要求醫(yī)師詳細(xì)解釋相關(guān)內(nèi)容。2.您有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)，或選擇轉(zhuǎn)院、更換治療方案（在病情允許的前提下）。3.您有權(quán)復(fù)印、查閱與本次診療相關(guān)的病歷資料。（二）義務(wù)1.如實(shí)告知醫(yī)師病史（如過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)史等），確保醫(yī)師全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.配合完成術(shù)前檢查（如化驗(yàn)、影像學(xué)檢查）、術(shù)中操作及術(shù)后治療（如用藥、禁食、體位要求等）。3.遵守醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診，若出現(xiàn)異常癥狀（如發(fā)熱、劇烈疼痛、出血等）及時(shí)告知醫(yī)師。五、知情同意確認(rèn)醫(yī)師已向我（及家屬）詳細(xì)說(shuō)明上述手術(shù)相關(guān)信息，我已充分理解手術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及不手術(shù)的后果。我自愿選擇接受本次異物取出術(shù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆炞郑篲________日期：____年____月____日家屬/授權(quán)委托人簽字（與患者關(guān)系：_________）：_________日期：____年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：___