2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題(+答案解析)一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、純藍(lán)墨水書寫D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確答案：C解析：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，純藍(lán)墨水易褪色，不適合用于病歷書寫，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.患者就診后1小時(shí)內(nèi)C.患者就診后2小時(shí)內(nèi)D.患者就診后3小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)及時(shí)完成，以保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，所以選A。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.以上都不對(duì)答案：B解析：首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘，這樣能準(zhǔn)確反映病情開始記錄的時(shí)間點(diǎn)，有助于后續(xù)病情的分析和追溯，所以選B。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面、及時(shí)地對(duì)患者的病情進(jìn)行記錄和評(píng)估，所以選C。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，有助于上級(jí)醫(yī)師及時(shí)了解患者情況并給予指導(dǎo)，所以選B。6.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主任醫(yī)師D.住院醫(yī)師答案：B解析：疑難病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論的記錄，副主任醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)上更能勝任主持疑難病例討論，所以選B。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，及時(shí)記錄手術(shù)過(guò)程和情況，對(duì)于患者術(shù)后的治療和病情觀察非常重要，所以選C。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，通過(guò)討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，所以選A。9.下列不屬于病程記錄的是（）A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.手術(shù)同意書D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄答案：C解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。手術(shù)同意書是患者或家屬對(duì)手術(shù)相關(guān)情況知情同意的文件，不屬于病程記錄，所以選C。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證搶救過(guò)程記錄的完整性和真實(shí)性，所以選C。11.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書B.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字C.患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字D.為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字答案：C解析：患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；沒(méi)有授權(quán)人又無(wú)近親屬的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，而不是由關(guān)系人簽字，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。12.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，用于總結(jié)患者住院期間的治療情況和出院時(shí)的狀態(tài)，所以選C。13.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的是（）A.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但修改時(shí)不需要注明修改時(shí)間和簽名D.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷可以隨意修改答案：A解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，這樣既保證了病歷的原始性，又能體現(xiàn)修改的情況，A選項(xiàng)正確；不可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，B選項(xiàng)錯(cuò)誤；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需要注明修改時(shí)間和簽名，C選項(xiàng)錯(cuò)誤；已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不可以隨意修改，如需修改需按照規(guī)定程序進(jìn)行，D選項(xiàng)錯(cuò)誤。14.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)明確、具體C.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)答案：D解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，而不是1小時(shí)內(nèi)，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。15.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次答案：D解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次，而不是12小時(shí)以內(nèi)，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本原則，所以ABCDE全選。2.下列屬于入院記錄內(nèi)容的有（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等，ABCDE選項(xiàng)均屬于入院記錄內(nèi)容。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果等，ABCDE全選。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章答案：ABCD解析：手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等，不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章，所以選ABCD。5.下列關(guān)于死亡記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄B.應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成C.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況等D.死亡原因應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄E.死亡診斷應(yīng)當(dāng)明確答案：ABCDE解析：死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等，死亡原因應(yīng)詳細(xì)記錄，死亡診斷應(yīng)當(dāng)明確，ABCDE全選。6.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.電子病歷應(yīng)當(dāng)打印紙質(zhì)版本，并統(tǒng)一保管答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，配備人員負(fù)責(zé)病歷保存與管理。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，電子病歷應(yīng)當(dāng)打印紙質(zhì)版本統(tǒng)一保管以保證病歷的安全性和可查閱性，ABCDE全選。7.下列哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）A.入院3天內(nèi)未明確診斷者B.治療效果不佳，病情嚴(yán)重或病情復(fù)雜者C.有醫(yī)療糾紛傾向者D.涉及多學(xué)科診療的病例E.罕見(jiàn)病例答案：ABCDE解析：入院3天內(nèi)未明確診斷者、治療效果不佳病情嚴(yán)重或復(fù)雜者、有醫(yī)療糾紛傾向者、涉及多學(xué)科診療的病例、罕見(jiàn)病例等都需要進(jìn)行疑難病例討論，以便集思廣益，明確診斷和制定合理治療方案，ABCDE全選。8.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的說(shuō)法，正確的有（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等C.應(yīng)詳細(xì)告知患者或其近親屬輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)等D.患者或其近親屬簽名、醫(yī)師簽名E.輸血治療知情同意書應(yīng)歸入病歷保存答案：ABCDE解析：輸血治療知情同意書是輸血前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血相關(guān)情況，由患者簽署是否同意輸血的文書，內(nèi)容包括患者基本信息、輸血目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)等，需要患者或其近親屬簽名、醫(yī)師簽名，并且應(yīng)歸入病歷保存，ABCDE全選。9.下列關(guān)于產(chǎn)科分娩記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.是指分娩過(guò)程的記錄B.應(yīng)包括分娩開始時(shí)間、分娩結(jié)束時(shí)間C.產(chǎn)婦情況、胎兒情況D.分娩方式、會(huì)陰切開及縫合情況等E.應(yīng)由助產(chǎn)士及時(shí)、準(zhǔn)確記錄答案：ABCDE解析：產(chǎn)科分娩記錄是分娩過(guò)程的記錄，包括分娩開始和結(jié)束時(shí)間、產(chǎn)婦和胎兒情況、分娩方式、會(huì)陰切開及縫合情況等，應(yīng)由助產(chǎn)士及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，ABCDE全選。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，健全病歷質(zhì)量管理制度B.病歷質(zhì)量控制部門或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋C.對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的病歷，應(yīng)及時(shí)督促醫(yī)師進(jìn)行修改D.定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施E.病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績(jī)效考核掛鉤答案：ABCDE解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系和管理制度，由質(zhì)量控制部門或人員對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋，對(duì)有問(wèn)題的病歷督促修改，定期總結(jié)分析并提出改進(jìn)措施，同時(shí)將病歷質(zhì)量與醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤，以提高病歷書寫質(zhì)量，ABCDE全選。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（）答案：正確解析：病歷書寫要求一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，這樣能保證時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（）答案：正確解析：門（急）診病歷首頁(yè)需包含患者基本信息，如姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等，以便全面了解患者情況。3.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：正確解析：日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但為保證病歷質(zhì)量，需要有上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄是三方人員在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，對(duì)患者身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，有助于保障手術(shù)安全。5.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）答案：正確解析：病危（重）通知書是在患者病情危、重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，由患方簽名的醫(yī)療文書，體現(xiàn)了對(duì)患者家屬的知情權(quán)告知。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書等。（）答案：正確解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的部分內(nèi)容，如體溫單、醫(yī)囑單等，以保障患者的知情權(quán)和合法權(quán)益。7.病歷書寫中，對(duì)姓名、性別、年齡等項(xiàng)目應(yīng)填寫準(zhǔn)確，年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，嬰幼兒患者應(yīng)填寫日、月齡。（）答案：正確解析：病歷書寫要求姓名、性別、年齡等項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確，年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，嬰幼兒患者填寫日、月齡，這樣能準(zhǔn)確反映患者情況。8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。（）答案：正確解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄主要是上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、治療等方面進(jìn)行分析并提出下一步診療意見(jiàn)的記錄，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。9.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（）答案：正確解析：轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的內(nèi)容，在患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意接收后進(jìn)行記錄，以保證患者診療的連續(xù)性。10.因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)誤解析：因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，而不是12小時(shí)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體