2025年外科模擬習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳無(wú)痛性腫塊2周，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（直徑1.5cm，活動(dòng)）。乳腺超聲提示右乳外上象限4cm×3.5cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，血流信號(hào)豐富。鉬靶顯示沙粒樣鈣化。最可能的診斷是：A.乳腺纖維腺瘤B.乳腺囊性增生病C.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌D.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤答案：C解析：無(wú)痛性質(zhì)硬腫塊、活動(dòng)度差、腋窩淋巴結(jié)腫大，超聲提示邊界不清、血流豐富，鉬靶沙粒樣鈣化均符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌特征。纖維腺瘤多為圓形、活動(dòng)度好；囊性增生病常伴周期性疼痛；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以乳頭溢液為主。2.男性，68歲，突發(fā)上腹痛8小時(shí)，向腰背部放射，伴惡心嘔吐。查體：T38.5℃，BP130/80mmHg，上腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常值<150U/L），腹部CT顯示胰腺體積增大，周圍滲出，胰周脂肪間隙模糊。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食水+胃腸減壓B.靜脈輸注生長(zhǎng)抑素類似物C.廣譜抗生素預(yù)防感染D.補(bǔ)充血容量維持有效循環(huán)答案：D解析：急性胰腺炎早期（72小時(shí)內(nèi)）最關(guān)鍵的是液體復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量，預(yù)防器官功能障礙。生長(zhǎng)抑素雖能抑制胰酶分泌，但液體復(fù)蘇是基礎(chǔ)；抗生素用于膽源性或感染性胰腺壞死；禁食減壓為常規(guī)支持治療。3.男性，32歲，高處墜落致左髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。查體：左下肢短縮3cm，呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。X線示左股骨頸骨折，斷端移位明顯，Pauwels角65°。首選的治療方案是：A.閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定B.切開復(fù)位動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定C.人工股骨頭置換術(shù)D.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)答案：C解析：Pauwels角>50°為不穩(wěn)定骨折，患者32歲雖年輕，但移位明顯，股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，發(fā)生股骨頭壞死概率高（約40%-60%）。人工股骨頭置換可早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥。年輕患者若選擇內(nèi)固定需告知壞死風(fēng)險(xiǎn)，本題為“首選”，故選C。4.女性，55歲，反復(fù)右上腹絞痛3年，加重伴皮膚黃染2天。查體：T39.2℃，P110次/分，BP85/50mmHg，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩痛（+）。血常規(guī)：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%。最可能的診斷是：A.急性膽囊炎B.膽總管結(jié)石并急性膽管炎C.肝內(nèi)膽管結(jié)石D.胰頭癌答案：B解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克（BP85/50mmHg）+精神癥狀（未提及但符合Reynolds五聯(lián)征）提示急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），病因多為膽總管結(jié)石。急性膽囊炎無(wú)黃疸或輕度黃疸；胰頭癌為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸；肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝區(qū)叩痛為主，黃疸輕。5.男性，70歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”就診，體重下降10kg。胃鏡示食管中段5cm潰瘍型腫物，病理為鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT顯示腫瘤侵犯食管全層，與主動(dòng)脈弓關(guān)系密切（脂肪間隙消失），左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（直徑2cm）。根據(jù)AJCC第9版食管癌分期，該患者的臨床分期是：A.T3N1M0B.T4aN1M0C.T3N1M1D.T4bN1M1答案：C解析：食管鱗癌侵犯全層為T3；左鎖骨上淋巴結(jié)屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），因食管癌區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部、縱隔、腹腔干淋巴結(jié)，左鎖骨上淋巴結(jié)（V區(qū)）為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。故分期為T3N1M1（Ⅳ期）。6.女性，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后3天出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，皮溫升高。超聲提示右股靜脈血流信號(hào)消失，可見低回聲充填。首選的治療是：A.皮下注射低分子肝素B.靜脈輸注尿激酶溶栓C.下腔靜脈濾器置入D.手術(shù)取栓答案：A解析：剖宮產(chǎn)術(shù)后為VTE高危人群，超聲確診DVT后，初始治療為抗凝（低分子肝素），急性期（<14天）溶栓或取栓用于股青腫或威脅肢體存活的情況。濾器用于抗凝禁忌或有肺栓塞高危但需手術(shù)者。7.男性，65歲，突發(fā)頭痛、嘔吐3小時(shí)，伴左側(cè)肢體無(wú)力。既往高血壓病史10年。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4cm×3.5cm，周圍水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)左移0.8cm。最適宜的治療是：A.絕對(duì)臥床+脫水降顱壓B.開顱血腫清除術(shù)C.立體定向血腫穿刺引流D.血管內(nèi)介入治療答案：B解析：基底節(jié)區(qū)腦出血量>30ml（4×3.5×3/2=21ml？計(jì)算應(yīng)為長(zhǎng)×寬×層面數(shù)×0.5，本題描述為4cm×3.5cm，假設(shè)單一層面則約7ml，但通常CT報(bào)告體積=長(zhǎng)×寬×高×0.5，若高為4cm則體積=4×3.5×4×0.5=28ml，接近30ml臨界值。但患者有中線移位0.8cm（>0.5cm），伴肢體無(wú)力，符合手術(shù)指征（幕上出血>30ml，中線移位>0.5cm，意識(shí)進(jìn)行性加重），首選開顱清除血腫。8.男性，40歲，右腰部外傷后肉眼血尿6小時(shí)，BP85/50mmHg，右腰部飽滿，壓痛（+）。超聲示右腎增大，腎周液性暗區(qū)，腎盂腎盞結(jié)構(gòu)紊亂。最關(guān)鍵的處理是：A.絕對(duì)臥床+止血藥物B.急診行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)C.抗休克同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)探查D.靜脈輸注廣譜抗生素答案：C解析：腎外傷伴休克（BP85/50mmHg）、腎周血腫、腎盂結(jié)構(gòu)紊亂提示腎粉碎性破裂（Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)損傷），需抗休克同時(shí)急診手術(shù)（修補(bǔ)或腎切除），單純保守可能延誤搶救。動(dòng)脈栓塞用于腎裂傷但生命體征穩(wěn)定者。9.女性，50歲，左頸部無(wú)痛性腫塊1年，逐漸增大。查體：左甲狀腺下極可觸及3cm×2.5cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，固定，頸前區(qū)可聞及血管雜音。甲狀腺功能正常，細(xì)針穿刺（FNA）提示乳頭狀癌。頸部CT顯示腫瘤侵犯左側(cè)頸總動(dòng)脈外膜。手術(shù)方式應(yīng)選擇：A.患側(cè)腺葉+峽部切除B.全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃C.全甲狀腺切除+患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃D.全甲狀腺切除+受侵血管部分切除吻合答案：D解析：甲狀腺乳頭狀癌侵犯頸總動(dòng)脈外膜（T4a），需行腫瘤切除+受侵血管處理（修補(bǔ)或部分切除吻合），同時(shí)全甲狀腺切除+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（因腫瘤固定，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能）。單純腺葉切除不足，中央?yún)^(qū)清掃適用于無(wú)明顯外侵者。10.男性，35歲，左胸被刀刺傷2小時(shí)，BP70/40mmHg，P130次/分，呼吸急促，左胸壁可見3cm傷口，隨呼吸有“嘶嘶”聲，氣管右偏，左肺呼吸音消失。緊急處理應(yīng)首先：A.胸腔閉式引流B.立即剖胸探查C.用無(wú)菌敷料封閉傷口D.靜脈快速補(bǔ)液答案：C解析：開放性氣胸需立即封閉傷口（變開放為閉合），然后再處理張力性氣胸（穿刺排氣）。患者血壓低為失血性休克+呼吸循環(huán)障礙，封閉傷口后糾正呼吸衰竭，同時(shí)補(bǔ)液抗休克，必要時(shí)剖胸探查。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.關(guān)于乳腺癌新輔助化療的適應(yīng)癥，正確的是：A.臨床分期ⅢA（T3N1M0）B.腫瘤直徑5cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C.炎性乳腺癌D.有保乳意愿但腫瘤/乳房體積比大答案：ABCD解析：新輔助化療適用于局部晚期（如T3N1、炎性乳癌）、希望降期保乳（腫瘤較大需縮?。?、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性或三陰性等高危患者。2.急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)包括：A.血鈣<2.0mmol/LB.腹腔間隔室綜合征（ACS）C.Ranson評(píng)分≥3分D.血淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)7天答案：ABC解析：重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：器官衰竭（如呼吸、循環(huán)、腎）、局部并發(fā)癥（壞死、膿腫、假性囊腫）、APACHEⅡ≥8分或Ranson≥3分。血鈣<2.0mmol/L提示預(yù)后差；ACS因腹腔高壓導(dǎo)致；血淀粉酶與病情嚴(yán)重程度不平行，持續(xù)升高可能提示胰腺壞死或假性囊腫。3.腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征包括：A.馬尾綜合征B.嚴(yán)格保守治療6周無(wú)效C.單根神經(jīng)根受壓出現(xiàn)肌力下降D.合并腰椎管狹窄答案：ABCD解析：手術(shù)指征：馬尾綜合征（急診手術(shù)）、進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損（如肌力下降）、保守治療無(wú)效（6周）、合并腰椎不穩(wěn)/管狹窄、疼痛無(wú)法耐受影響生活。4.胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）需清掃的淋巴結(jié)包括：A.賁門右淋巴結(jié)（No.1）B.肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)（No.8）C.腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)（No.14）D.脾門淋巴結(jié)（No.10）答案：ABD解析：D2清掃范圍包括胃周1-12組淋巴結(jié)（除No.14、16等遠(yuǎn)處淋巴結(jié)），具體為No.1-7、8a、9、11p、11d、12a。腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)（No.14）屬D3清掃范圍。5.關(guān)于肝癌射頻消融（RFA）的適應(yīng)癥，正確的是：A.單個(gè)腫瘤直徑≤5cmB.3個(gè)以內(nèi)腫瘤，最大直徑≤3cmC.肝功能Child-PughC級(jí)D.腫瘤靠近膽囊（距離<5mm）答案：AB解析：RFA適用于早期肝癌（單個(gè)≤5cm或3個(gè)≤3cm），肝功能Child-PughA/B級(jí)（B級(jí)需謹(jǐn)慎）。腫瘤靠近膽囊（距離<5mm）為相對(duì)禁忌（易損傷膽囊），可選擇其他消融方式或手術(shù)。三、病例分析題（共45分）（一）病例1（15分）男性，62歲，“反復(fù)上腹痛2年，加重伴黑便1周”入院。2年來(lái)上腹痛多在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時(shí)緩解，未規(guī)律治療。1周前腹痛加重，排黑便3次/日，成形，總量約500g，伴頭暈、乏力。查體：P105次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，糞隱血（+++），胃鏡示胃竇小彎側(cè)3cm×2.5cm潰瘍，底覆污穢苔，周圍黏膜隆起，質(zhì)脆易出血。病理：低分化腺癌。腹部增強(qiáng)CT：胃竇部增厚，漿膜面毛糙，肝內(nèi)未見轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結(jié)最大直徑1.2cm（胃左動(dòng)脈旁）。問(wèn)題：1.該患者的臨床分期（AJCC第9版）？（3分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.治療原則及具體方案？（8分）答案：1.分期：T3N1M0（ⅡB期）。依據(jù)：潰瘍型腫物侵犯胃壁全層（漿膜面毛糙）為T3；胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1，1-2枚）；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。2.鑒別診斷：①胃良性潰瘍：多有周期性、節(jié)律性疼痛，胃鏡下潰瘍規(guī)則，邊緣整齊，病理無(wú)癌細(xì)胞；②胃淋巴瘤：多為黏膜下浸潤(rùn)，胃鏡下呈“鵝卵石樣”改變，病理可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；③胃間質(zhì)瘤（GIST）：多為黏膜下腫塊，表面可形成潰瘍，免疫組化CD117（+）；④胃平滑肌肉瘤：較少見，多為腔外生長(zhǎng)，CT可見腫塊血供豐富。3.治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。具體方案：①術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血（輸注紅細(xì)胞懸液，目標(biāo)Hb≥80g/L）、改善營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）、控制血壓（維持BP≥90/60mmHg）；②手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃），切除范圍包括胃竇及部分胃體（切緣距腫瘤≥5cm），清掃胃周1-7、8a、9、11p、11d、12a組淋巴結(jié)；③術(shù)后輔助治療：根據(jù)病理結(jié)果（分期、分子分型），若為ⅡB期或存在高危因素（低分化、脈管癌栓等），需行SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案化療，療程6-8周期；④隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查胃鏡、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9），2-5年每6-12個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查。（二）病例2（15分）女性，48歲，“左膝疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月”就診。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝隱痛，上下樓梯時(shí)加重，休息后緩解，未診治。1周前疼痛加重，伴關(guān)節(jié)腫脹、交鎖（2次）。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?）（屈膝90°內(nèi)旋加壓時(shí)疼痛），抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-）。膝關(guān)節(jié)MRI：左膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（Ⅲ級(jí)），關(guān)節(jié)腔積液，股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨磨損（Ⅱ級(jí)）。問(wèn)題：1.診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.治療方案（包括非手術(shù)和手術(shù)）？（6分）答案：1.診斷：左膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（Ⅲ級(jí)），膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅡ級(jí)）。診斷依據(jù)：①癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛（上下樓梯加重）、交鎖；②體征：浮髕試驗(yàn)（+）（關(guān)節(jié)積液）、麥?zhǔn)险鳎?）（內(nèi)側(cè)半月板損傷）；③MRI：內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ級(jí)撕裂（高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面），股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨Ⅱ級(jí)磨損（軟骨表面纖維化、輕度潰瘍）。2.鑒別診斷：①交叉韌帶損傷：抽屜試驗(yàn)或Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI可見韌帶連續(xù)性中斷；②側(cè)副韌帶損傷：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI可見韌帶水腫或斷裂；③膝關(guān)節(jié)游離體：X線或CT可見關(guān)節(jié)內(nèi)高密度影，交鎖更頻繁；④痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多急性發(fā)作，血尿酸升高，關(guān)節(jié)液可見尿酸鹽結(jié)晶。3.治療方案：非手術(shù)治療（適用于癥狀輕、不愿手術(shù)者）：①休息制動(dòng)：避免深蹲、上下樓梯，使用膝關(guān)節(jié)支具；②藥物治療：口服非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）、氨基葡萄糖營(yíng)養(yǎng)軟骨，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉；③物理治療：超短波、熱敷促進(jìn)積液吸收；手術(shù)治療（首選關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合或部分切除術(shù)）：①適應(yīng)癥：交鎖頻繁、疼痛影響生活、MRI提示Ⅲ級(jí)撕裂（達(dá)關(guān)節(jié)面）；②手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡探查，若半月板撕裂部位血運(yùn)好（紅區(qū)/紅白區(qū)）可行縫合術(shù)；若為白區(qū)撕裂或無(wú)法縫合，行半月板部分切除術(shù)（保留半月板邊緣）；③術(shù)后康復(fù)：術(shù)后24小時(shí)開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，3-5天拄拐部分負(fù)重，6周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。（三）病例3（15分）男性，55歲，“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。2小時(shí)前與人爭(zhēng)吵后突發(fā)頭痛，隨即意識(shí)不清，伴嘔吐胃內(nèi)容物。既往高血壓病史10年（未規(guī)律服藥）。查體：淺昏迷，GCS評(píng)分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗（+），四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔廣泛高密度影，右側(cè)外側(cè)裂池明顯，腦室內(nèi)可見鑄型。DSA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤（大小6mm×5mm），形態(tài)不規(guī)則。問(wèn)題：1.診斷及Hunt-Hess分級(jí)？（