演講人：日期:念珠菌病管理指南CATALOGUE目錄01概述與定義02診斷方法03治療策略04預(yù)防措施05特殊人群管理06指南實(shí)施與評估01概述與定義疾病基本概念致病機(jī)制念珠菌通過黏附宿主細(xì)胞、分泌水解酶（如蛋白酶和磷脂酶）及形成生物膜等機(jī)制致病，免疫缺陷患者更易發(fā)展為深部感染。臨床分類根據(jù)感染部位分為黏膜皮膚型（如口腔鵝口瘡、陰道炎）和侵襲型（如念珠菌血癥、心內(nèi)膜炎），后者病死率高，需緊急干預(yù)。真菌感染本質(zhì)念珠菌病是由念珠菌屬（尤其是白色念珠菌）引起的系統(tǒng)性或局部性真菌感染，可累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟器官，臨床表現(xiàn)多樣，從淺表感染到危及生命的侵襲性疾病均可發(fā)生。030201念珠菌病常見于免疫功能低下者（如HIV患者、化療后腫瘤患者）、長期廣譜抗生素使用者、ICU患者及新生兒，糖尿病和導(dǎo)管留置患者亦為易感人群。流行病學(xué)特征高危人群分布侵襲性念珠菌病占醫(yī)院獲得性感染的4%-10%，其中念珠菌血癥在血流感染中位列前五，病死率達(dá)30%-40%。院內(nèi)感染趨勢白色念珠菌仍是全球主要病原體（占50%-70%），但熱帶地區(qū)非白色念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌）比例較高，且耐藥性顯著。地域差異病原體分類白色念珠菌最常見致病種，占臨床分離株的50%以上，對唑類藥物敏感性較高，但生物膜形成能力強(qiáng)，易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染。新興耐藥菌株耳念珠菌等新興耐藥菌株呈全球流行趨勢，對多類抗真菌藥耐藥，需通過分子檢測和表型試驗(yàn)精準(zhǔn)鑒定。非白色念珠菌包括光滑念珠菌（天然對氟康唑耐藥）、克柔念珠菌（對棘白菌素類敏感性降低）和近平滑念珠菌（易引起心內(nèi)膜炎），需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療方案。02診斷方法臨床表現(xiàn)識別黏膜皮膚念珠菌病典型表現(xiàn)口腔鵝口瘡可見白色偽膜樣斑塊，易剝離后露出充血基底；陰道炎表現(xiàn)為外陰瘙癢、豆腐渣樣分泌物；皮膚感染常見于皺褶部位（如腹股溝、腋窩），呈現(xiàn)紅斑、糜爛伴衛(wèi)星狀膿皰。侵襲性念珠菌病全身癥狀高危人群特征識別發(fā)熱對抗生素治療無效，伴寒戰(zhàn)、低血壓等膿毒癥表現(xiàn)；肝脾念珠菌病可出現(xiàn)右上腹痛、堿性磷酸酶升高；心內(nèi)膜炎患者可有心臟雜音、栓塞性皮損（如Osler結(jié)節(jié)）。長期廣譜抗生素使用者、免疫抑制患者（如HIV/AIDS、化療后）、留置導(dǎo)管者及糖尿病患者需高度警惕，其癥狀可能不典型但進(jìn)展迅速。123直接鏡檢與培養(yǎng)1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）靈敏度達(dá)80%，但需排除假陽性（如透析患者）；甘露聚糖抗原/抗體檢測對白色念珠菌特異性較高，聯(lián)合檢測可提高診斷率。非培養(yǎng)檢測技術(shù)分子生物學(xué)方法PCR技術(shù)可快速鑒定念珠菌種屬，尤其適用于深部感染；二代測序（mNGS）對罕見菌種或混合感染有優(yōu)勢，但成本較高且需結(jié)合臨床解讀。KOH濕片或革蘭染色可見假菌絲和芽生孢子；血培養(yǎng)陽性是確診侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但需注意部分菌種（如光滑念珠菌）培養(yǎng)周期較長（>72小時）。實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)影像學(xué)輔助診斷超聲與CT評估深部感染肝脾念珠菌病CT表現(xiàn)為多發(fā)低密度灶，增強(qiáng)呈“牛眼征”；腎臟感染可見微膿腫形成；超聲可引導(dǎo)穿刺活檢明確病原。心臟影像學(xué)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）對念珠菌性心內(nèi)膜炎敏感性達(dá)95%，可檢出贅生物（常>10mm）及瓣膜穿孔等并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查MRI對念珠菌性腦膜炎或腦膿腫的診斷優(yōu)于CT，典型表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)環(huán)形強(qiáng)化病灶或腦膜增強(qiáng)；腦脊液檢測需同步送檢真菌涂片與培養(yǎng)。03治療策略首選抗真菌藥物適用于黏膜皮膚念珠菌病及部分侵襲性感染，通過抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇合成發(fā)揮抗菌作用，尤其對白色念珠菌敏感，需根據(jù)感染部位和嚴(yán)重程度調(diào)整劑量。作為侵襲性念珠菌病的一線治療，通過抑制β-1,3-葡聚糖合成破壞真菌細(xì)胞壁，對氟康唑耐藥菌株有效，且肝腎毒性較低，適用于重癥患者。廣譜抗真菌藥物，適用于耐藥或播散性感染，但需密切監(jiān)測腎毒性、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，脂質(zhì)體制劑可降低毒性。針對克柔念珠菌或光滑念珠菌等耐藥菌株的二線選擇，需通過血藥濃度監(jiān)測優(yōu)化療效并減少肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。唑類藥物（如氟康唑、伊曲康唑）棘白菌素類（如卡泊芬凈、米卡芬凈）兩性霉素B及其脂質(zhì)體制劑伏立康唑療程管理與調(diào)整黏膜感染（如鵝口瘡、陰道炎）通常療程為7-14天，局部使用制霉菌素或克霉唑，嚴(yán)重者聯(lián)合口服氟康唑，需評估免疫功能并排查潛在誘因（如糖尿病、HIV感染）。01侵襲性感染（如念珠菌血癥）初始治療需持續(xù)至癥狀消失且血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后14天，合并深部膿腫或心內(nèi)膜炎者需延長至6-12周，并行影像學(xué)隨訪。02免疫功能低下患者如中性粒細(xì)胞減少癥患者，需延長療程并預(yù)防性用藥，直至免疫功能恢復(fù)，同時監(jiān)測肝腎功能及藥物相互作用。03療效評估與調(diào)整每72小時評估臨床反應(yīng)（體溫、炎癥指標(biāo)、影像學(xué)），若無效需考慮耐藥可能并更換藥物或聯(lián)合治療。04通過體外藥敏試驗(yàn)（如CLSI標(biāo)準(zhǔn)）檢測菌株對唑類、棘白菌素類的敏感性，重點(diǎn)關(guān)注ERG11、FKS基因突變導(dǎo)致的耐藥性。對多藥耐藥菌株可嘗試兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，協(xié)同作用可降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，但需監(jiān)測骨髓抑制和腎毒性。如艾沙康唑、雷扎芬凈等，針對特定耐藥譜開發(fā)，需依據(jù)藥敏結(jié)果個體化選擇，并參與臨床試驗(yàn)評估遠(yuǎn)期療效。拔除中心靜脈導(dǎo)管、清創(chuàng)膿腫或切除感染瓣膜等，減少生物負(fù)荷，避免耐藥菌持續(xù)定植和擴(kuò)散。耐藥性應(yīng)對措施耐藥機(jī)制監(jiān)測聯(lián)合用藥策略新型抗真菌藥物應(yīng)用感染源控制04預(yù)防措施高危人群風(fēng)險(xiǎn)評估免疫抑制患者長期使用糖皮質(zhì)激素、化療或免疫抑制劑的患者，以及HIV感染者，因其免疫功能低下，易發(fā)生念珠菌定植和侵襲性感染，需定期監(jiān)測真菌學(xué)指標(biāo)。重癥監(jiān)護(hù)患者ICU患者因氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管留置及廣譜抗生素使用，黏膜屏障破壞和菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)高，需評估導(dǎo)管相關(guān)性感染和深部念珠菌病可能。糖尿病患者高血糖環(huán)境促進(jìn)念珠菌生長，尤其需關(guān)注口腔、生殖器黏膜感染風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化血糖控制和局部清潔護(hù)理。新生兒與早產(chǎn)兒低出生體重兒及長期使用抗生素的新生兒，因皮膚屏障功能不完善和腸道定植菌群未建立，易發(fā)生鵝口瘡或播散性感染。氟康唑預(yù)防棘白菌素類應(yīng)用對造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植受者，推薦口服氟康唑（400mg/日）預(yù)防侵襲性念珠菌病，療程依據(jù)免疫抑制持續(xù)時間調(diào)整。對中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的高?；颊?，可選用卡泊芬凈或米卡芬凈作為二級預(yù)防，尤其針對既往有念珠菌感染史者。預(yù)防性用藥方案局部抗真菌藥物對長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素的哮喘患者，建議聯(lián)用制霉菌素漱口液以減少口咽部念珠菌定植風(fēng)險(xiǎn)。益生菌干預(yù)通過補(bǔ)充乳酸桿菌等益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，降低念珠菌過度增殖概率，適用于長期抗生素治療者。感染控制規(guī)范手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需嚴(yán)格執(zhí)行手消毒，中心靜脈導(dǎo)管置入和維護(hù)須遵循無菌技術(shù)規(guī)范，減少醫(yī)源性感染。環(huán)境消毒措施對病房高頻接觸表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀）使用含氯消毒劑定期擦拭，避免念珠菌生物膜形成。導(dǎo)管管理策略評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除非必需導(dǎo)管；對長期留置者，每周更換敷料并監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)感染跡象。隔離與監(jiān)測對確診侵襲性念珠菌病患者實(shí)施接觸隔離，對醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行時開展環(huán)境采樣和分子流行病學(xué)調(diào)查。05特殊人群管理免疫低下患者處理強(qiáng)化抗真菌治療免疫重建支持預(yù)防性用藥方案免疫低下患者（如HIV感染者、化療后患者）需采用系統(tǒng)性抗真菌藥物（如氟康唑、棘白菌素類），療程需延長至臨床癥狀消失且病原學(xué)檢測轉(zhuǎn)陰，同時需監(jiān)測肝腎功能及藥物相互作用。對長期中性粒細(xì)胞減少或造血干細(xì)胞移植患者，建議使用泊沙康唑或米卡芬凈進(jìn)行一級預(yù)防，降低侵襲性念珠菌病風(fēng)險(xiǎn)，并定期評估真菌標(biāo)志物（如β-D-葡聚糖）。聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療（如粒細(xì)胞集落刺激因子）以改善宿主防御功能，同時控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性腫瘤），減少復(fù)發(fā)機(jī)會。新生兒與兒童策略黏膜感染的局部治療鵝口瘡首選制霉菌素懸液或克霉唑口腔貼片，頑固病例可短期聯(lián)用低劑量氟康唑口服液，避免長期使用以防耐藥。早產(chǎn)兒侵襲性念珠菌病管理新生兒尤其是極低出生體重兒（<1500g）需經(jīng)驗(yàn)性使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽或氟康唑，劑量需根據(jù)體重和胎齡調(diào)整，并監(jiān)測血藥濃度以避免毒性。母嬰垂直傳播防控對妊娠期陰道念珠菌病孕婦需產(chǎn)前規(guī)范治療（如克霉唑陰道栓），新生兒出生后密切觀察皮膚、臍部及黏膜定植情況。重癥監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)念珠菌血癥的早期干預(yù)ICU患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染時，需在血培養(yǎng)結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)性使用卡泊芬凈或米卡芬凈，48小時內(nèi)完成眼底檢查、超聲心動圖以評估播散病灶。導(dǎo)管管理與感染源控制立即拔除中心靜脈導(dǎo)管并送培養(yǎng)，對深靜脈血栓合并感染需聯(lián)合抗凝治療；腹腔感染患者需充分引流，必要時外科清創(chuàng)。生物標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測聯(lián)合檢測β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）和甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）以提高診斷特異性，每72小時復(fù)查至陰性，指導(dǎo)降階梯治療時機(jī)。06指南實(shí)施與評估臨床路徑整合建立感染科、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科等多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，確保從病原學(xué)診斷到抗真菌治療的全程規(guī)范化管理，減少診療延遲和誤診風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作診療模式明確念珠菌病的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀評估（如黏膜白斑、發(fā)熱等）、微生物學(xué)檢查（如血培養(yǎng)、組織活檢）及影像學(xué)輔助（如CT排查深部感染），提高早期確診率。標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程根據(jù)感染部位（黏膜皮膚或深部器官）、宿主免疫狀態(tài)（如中性粒細(xì)胞減少癥患者）及耐藥性檢測結(jié)果，制定個體化抗真菌方案（如氟康唑、棘白菌素類或兩性霉素B）。分層治療策略監(jiān)測與隨訪機(jī)制長期并發(fā)癥追蹤對深部念珠菌病患者（如心內(nèi)膜炎或肝脾感染）開展至少6個月的隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)跡象及器官功能損害（如肝功能異常、瓣膜贅生物等）。耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)與區(qū)域微生物實(shí)驗(yàn)室合作，定期上報(bào)念珠菌菌種分布及耐藥譜數(shù)據(jù)，尤其關(guān)注光滑念珠菌和克柔念珠菌對唑類的耐藥趨勢，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。療效動態(tài)評估在治療第3天、7天及療程結(jié)束時，通過臨床癥狀改善、微生物學(xué)清除率及炎癥標(biāo)志物（如β-D-葡聚糖）水平變化綜合評估療效，及時調(diào)整治療