顱腦外傷護理查房主講人：1病例介紹2顱腦外傷知識3護理診斷及措施4相關知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質；患者再復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療。現(xiàn)術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內營養(yǎng)等補液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經系統(tǒng)專科檢查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理目標：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理目標：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術后一周有發(fā)熱（38.5以內），予物理降溫的，并查PCT稍高，內毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；②腸內外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關17護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內壓升高。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術后出血易發(fā)生在術后24h內；腦水腫一般在術后48—72h達高峰。因此，術后3d內監(jiān)測顱內壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，一側肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認為顱內血腫的早期診斷標準應是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。感謝聆聽

贈送以下課件猜謎頭戴一頂紅帽子，身穿一件白袍子。腳蹬一雙紅鞋子，唱著歌兒伸脖子。（打一動物）有關鵝的詩你想到了哪一首？

詠鵝

駱賓王

鵝，鵝，鵝，

曲項向天歌。

白毛浮綠水，

紅掌撥清波。第一課時第二課時15白鵝

豐子愷(1898—1975)中國現(xiàn)代畫家、散文家、美術教育家、音樂教育家、漫畫家、書法家和翻譯家。

代表作品：《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》《無用之美》等。第一課時背景資料

《白鵝》寫于1946年夏天抗戰(zhàn)期間，當時豐子愷內遷重慶，住在郊外一座荒村里。當時正值戰(zhàn)爭時，生活條件艱苦,種菜、養(yǎng)鵝成了作者排遣苦悶的一種寄托。kānxiāofèi看守囂張狂吠cù急促pō頗像shēchǐ奢侈朗讀課文掃清障礙我會認gǒu茍且háng引吭大叫shì侍候kuīsì窺伺gōng供養(yǎng)不周角鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。jué五星紅旗的旗面上的五角星很顯眼。jiǎo多音字看養(yǎng)鵝等于養(yǎng)狗，它也能看守門戶。kān我看見五星紅旗的旗面上的五角星很亮。kàn模鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。mú小孩兒總愛模仿大人的動作。mó供鵝便昂首大叫，似乎責備人們供養(yǎng)不周。gōng我的伯伯已經在海關供職三十年了。gòng我會寫供fèicùpōjùgǒupìshìguǎnfùpímǐnjiéánggōng吠促頗劇茍譬侍添tiān館附脾敏捷昂左右結構上下結構吠頗促茍附脾敏譬劇昂館供侍捷添識字方法看圖識字：吠近義詞識字：敏捷——靈敏反義詞識字：奢侈——節(jié)儉頗pō

巧記：皮頁就是“頗”。重難點字書寫指導注意左邊“皮”字的變化。譬pì巧記：開“辟”“言”路。第一筆是橫折窺伺奢侈脾氣識字游戲狂吠侍候白鵝游啊游三眼一板：比喻有條理、合規(guī)矩。文中用來形容白鵝的吃飯一絲不茍。詞語解釋他做起事來總是三眼一板的,從不馬虎?？湛杖缫玻嚎帐幨幍臉幼印Ｎ闹兄腹烦弥Z走開的時候把鵝的飯吃完了。放暑假了，往日熱鬧的校園里空空如也。引吭大叫：扯著嗓子喊。文中指籬笆外有人走路，鵝也會大叫。每當天蒙蒙亮，我家的公雞就會引吭大叫，提醒我起床。默讀課文，說一說：這只白鵝給你留下了怎樣的印象？（用課文中的詞語回答）

高傲整體感知

高傲是“我”對白鵝的第一印象，作者怎么會有這樣的印象呢？你能從第一自然段中找到原因嗎？它伸長了頭頸，左顧右盼。課本中為我們提供了兩幅插圖，仔細觀察這兩幅圖，給它們起個名字吧?。梢越Y合課文內容）高傲的白鵝白鵝吃食圖白鵝的高傲具體表現(xiàn)在哪些地方？下節(jié)課我們一起來學習！一、給正確的說法打上“√”。1.“囂張”的“囂”讀成“xiāo”。（）2.“供養(yǎng)不周”中的“供”讀成“gòng”。（）3.“奢侈”的反義詞是“節(jié)儉”。（）√√課堂演練二、比一比，再組詞。窺（）待（）館（）規(guī)（）侍（）管（）窺探對待旅館規(guī)定侍奉管理三、本文的作者是誰？作者見到白鵝時想到了什么？豐子愷好一個高傲的動物！

上節(jié)課，我們學習了“白鵝”這課的生字，詞語，初步感知了白鵝“高傲”的特點，這節(jié)課讓我們繼續(xù)走進課本，來看看這只白鵝“高傲”在什么地方。第二課時課文里有許多表現(xiàn)鵝高傲的詞語，如“引吭大叫”“傲然”“架子十足”。找一找，分類抄下來，再體會作者是如何把“高傲”寫清楚的。（課后第2題）互動課堂鵝高傲，更表現(xiàn)在它的叫聲、步態(tài)和吃相中。過渡段承接上文：鵝的高傲。引起下文：高傲的表現(xiàn)。一起來看看鵝“高傲”的三種具體表現(xiàn)吧！鵝的叫聲，音調嚴肅鄭重，似厲聲呵斥。它的舊主人告訴我：養(yǎng)鵝等于養(yǎng)狗，它也能看守門戶。后來我看到果然如此：凡有生客進來，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。表現(xiàn)鵝的叫聲“高傲”的詞語作者把鵝與狗進行對比，寫出鵝的高傲與忠誠。讀出鵝的高傲叫聲高傲一起來聽聽白鵝的叫聲吧！厲聲呵斥厲聲叫囂引吭大叫展開想象：

如果鵝會說話，猜猜它會說些什么？見到生客進來，它會用嚴厲的聲音大聲叫喊：你是誰？為什么不通報我一聲？展開想象：

如果鵝會說話，猜猜它會說些什么？當籬笆外有人走路時，它會扯著喉嚨大吼道：外面誰在走動？最好離這兒遠一點！鵝的步態(tài)，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。它常傲然地站著，看見人走來也毫不相讓；有時非但不讓，竟伸過頸子來咬你一口。表現(xiàn)鵝的步態(tài)“高傲”的詞語作者把鵝與鴨進行對比，還使用比喻的手法，把“鵝”比作“京劇里的凈角”寫出鵝的高傲。讀出鵝的高傲（把鵝和鴨的步調進行比較，這樣寫有什么好處？）（課后第3題）鴨的步調急速，有局促不安之相；鵝的步調從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場。品一品把鵝的步調從容和鴨的局促不安形成鮮明對比，更顯出鵝的傲氣十足，很是有趣。大模大樣大搖大擺大智大勇大人大量大恩大量大手大腳

詞語積累鵝的吃飯，常常使我們發(fā)笑……但它的吃法，三眼一板，一絲不茍……

這樣從容不迫地吃飯，必須有一個人在旁侍候……鵝老爺偶然早歸，伸頸去咬狗，并且厲聲叫罵……鵝便昂首大叫，似乎責備人們供養(yǎng)不周?！?/p>

我們……因此鵝吃飯時，非有一個人侍候不可，真是架子十足！表現(xiàn)鵝的吃相“高傲”的詞語作者描述鵝“三板一眼”吃飯的過程以及吃飯必須有專人來侍候表現(xiàn)鵝的高傲。讀出鵝的高傲（把鵝稱作“鵝老爺”，你從中體會到了什么？）（課后第3題）因為附近的狗，都知道我們這位鵝老爺?shù)钠?，每逢它吃飯的時候，狗就躲在籬邊窺伺。品一品把鵝稱為“鵝老爺”，表面是貶義，實際是褒義。作者運用反語來表現(xiàn)出對鵝的愛意，突出鵝的高傲。

反語：即就是正話反說，似貶實褒。

本文中“鵝老爺”“架子十足”等詞表面上是貶義，實質上流露出作者對大白鵝的喜愛之情。

好處：運用反語可以使情感表達得更加鮮明，語言也更加幽默風趣。反語請你也寫一寫運用了反語的句子吧！仿寫弟弟把花瓶打碎了，媽媽說：“瞧你干的好事！”這只小狗干搶雞食這種勾當?shù)臅r候，從不偷偷摸摸,總是從從容容,無比坦蕩。讀下面的“閱讀鏈接”，和課文《白鵝》比一比，說說兩位作家筆下的鵝有什么共同點，再體會兩篇文章表達上的相似之處。（課后第4題）閱讀鏈接:白公鵝

提示：這兩篇都是描寫鵝的特點，我們可以從描寫方法、修辭