重癥醫(yī)學(xué)科急性肺損傷呼吸支持治療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)評(píng)估與支持目標(biāo)常規(guī)呼吸支持策略高級(jí)呼吸支持技術(shù)治療監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整并發(fā)癥防治與撤機(jī)01概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)PART病理生理學(xué)特征病因?qū)W分類臨床-影像學(xué)關(guān)聯(lián)急性肺損傷/ARDS定義急性肺損傷（ALI）與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是同一疾病譜的不同階段，核心病理改變?yōu)榉闻?毛細(xì)血管膜通透性增加，導(dǎo)致非心源性肺水腫、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成。ARDS是ALI的嚴(yán)重形式，表現(xiàn)為頑固性低氧血癥（PaO?/FiO?≤300mmHg為ALI，≤200mmHg為ARDS）。根據(jù)觸發(fā)因素可分為直接肺損傷（如肺炎、誤吸、肺挫傷）和間接肺損傷（如膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎）。肺挫傷作為胸部鈍性傷的常見并發(fā)癥，可通過炎癥介質(zhì)釋放加劇肺泡損傷，需高度警惕進(jìn)展為ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。胸部影像學(xué)顯示雙側(cè)浸潤影需排除胸腔積液、肺不張等其他病變，且需結(jié)合病史排除靜水壓增高性肺水腫（如心衰），符合柏林標(biāo)準(zhǔn)中“無法完全用心衰或液體過負(fù)荷解釋”的核心條款。明確時(shí)間窗與誘因要求呼吸癥狀在已知臨床損傷后1周內(nèi)出現(xiàn)或加重，且需存在明確高危因素（如感染、創(chuàng)傷、輸血等）。對(duì)于肺挫傷患者，需在傷后72小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估氧合指數(shù)變化。影像學(xué)與生理學(xué)驗(yàn)證胸部CT可早期發(fā)現(xiàn)肺挫傷區(qū)域的實(shí)變與磨玻璃影，但柏林標(biāo)準(zhǔn)仍以胸片為診斷基礎(chǔ)；需結(jié)合超聲或右心導(dǎo)管排除左房高壓（PAWP≤18mmHg）。柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)生理學(xué)參數(shù)差異重度ARDS常伴隨循環(huán)衰竭（需血管活性藥物維持）、急性腎損傷或肝功能障礙，SOFA評(píng)分≥2分提示預(yù)后不良。肺挫傷合并連枷胸或縱隔損傷時(shí)，需同步評(píng)估創(chuàng)傷相關(guān)器官功能。多器官受累評(píng)估治療反應(yīng)性分層對(duì)PEEP遞增試驗(yàn)的反應(yīng)（氧合改善率）可作為分級(jí)補(bǔ)充依據(jù)，重度ARDS患者可能需俯臥位通氣或ECMO支持。肺挫傷繼發(fā)ARDS時(shí)，需謹(jǐn)慎調(diào)整PEEP以避免氣壓傷加重肺出血。重度ARDS除低氧血癥外，常合并呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性顯著降低（<30ml/cmH?O）、死腔通氣增加（VD/VT>0.6）及高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg），提示肺單位大量喪失。肺挫傷患者因肺實(shí)質(zhì)出血和水腫，早期即可出現(xiàn)順應(yīng)性下降。嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)02基礎(chǔ)評(píng)估與支持目標(biāo)PART初始呼吸功能評(píng)估血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估通過動(dòng)脈血?dú)夥治霁@取pH值、PaO?、PaCO?等關(guān)鍵參數(shù)，結(jié)合肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）綜合判斷肺氧合與通氣功能損害程度。呼吸力學(xué)監(jiān)測通過胸部X線或CT檢查明確肺實(shí)變、肺不張、氣胸等結(jié)構(gòu)性病變的范圍與嚴(yán)重程度，輔助鑒別診斷。測量氣道峰壓、平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，評(píng)估肺損傷的機(jī)械特性，為后續(xù)通氣策略調(diào)整提供依據(jù)。影像學(xué)評(píng)估氧合與通氣目標(biāo)設(shè)定通氣目標(biāo)控制PaCO?在35-45mmHg（允許性高碳酸血癥時(shí)可放寬至60mmHg），采用低潮氣量（6-8ml/kg預(yù)測體重）策略減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。PEEP優(yōu)化根據(jù)氧合反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)耐受性個(gè)體化調(diào)整PEEP水平，優(yōu)先選擇肺復(fù)張后的最佳PEEP值以改善肺泡復(fù)張。氧合目標(biāo)維持SpO?在88%-92%或PaO?在55-80mmHg，避免高氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，同時(shí)確保組織氧供需求平衡。030201有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓波動(dòng)及組織灌注壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估容量狀態(tài)與心功能。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測要求心輸出量監(jiān)測通過脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖測定心輸出量（CO）及心臟指數(shù)（CI），指導(dǎo)液體管理與血管活性藥物使用。組織灌注指標(biāo)監(jiān)測血乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO?），早期發(fā)現(xiàn)并糾正組織缺氧。03常規(guī)呼吸支持策略PART無創(chuàng)通氣適用指征輕中度呼吸衰竭患者01適用于意識(shí)清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能自主咳痰且無嚴(yán)重低氧血癥的患者，可有效改善氧合并減少氣管插管需求。慢性阻塞性肺疾病急性加重期02無創(chuàng)通氣可降低呼吸肌負(fù)荷，糾正高碳酸血癥，避免病情進(jìn)一步惡化。心源性肺水腫03通過正壓通氣減輕肺水腫，改善氣體交換，尤其適用于對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳的患者。術(shù)后呼吸功能不全04對(duì)于胸腹部手術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全的患者，無創(chuàng)通氣可提供早期呼吸支持，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有創(chuàng)機(jī)械通氣初始設(shè)置初始PEEP設(shè)置為5-10cmH?O，根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)逐步優(yōu)化，維持肺泡開放并改善通氣/血流比例。呼氣末正壓（PEEP）調(diào)整吸氧濃度（FiO?）控制呼吸頻率與吸呼比根據(jù)理想體重設(shè)定低潮氣量（6-8mL/kg），避免肺泡過度擴(kuò)張，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。初始FiO?設(shè)為100%，隨后根據(jù)動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?≥92%）快速下調(diào)至最低有效濃度，防止氧毒性。設(shè)定呼吸頻率12-20次/分，吸呼比1:1.5-2.0，確保充分呼氣時(shí)間并減少內(nèi)源性PEEP。潮氣量選擇在保證氧合的前提下，可接受適度高碳酸血癥（pH≥7.20），以降低潮氣量和氣道壓力。允許性高碳酸血癥采用階梯式PEEP遞增或持續(xù)氣道正壓（CPAP）進(jìn)行周期性肺復(fù)張，改善萎陷肺泡的通氣功能。肺復(fù)張策略01020304維持氣道平臺(tái)壓≤30cmH?O，通過監(jiān)測壓力-容積曲線避免肺泡過度膨脹和氣壓傷。限制平臺(tái)壓對(duì)中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，每日實(shí)施12-16小時(shí)俯臥位通氣，促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張并優(yōu)化通氣分布。俯臥位通氣肺保護(hù)性通氣實(shí)施要點(diǎn)04高級(jí)呼吸支持技術(shù)PART俯臥位通氣操作規(guī)范全面評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、氣道管理需求及皮膚完整性，排除禁忌癥如脊柱不穩(wěn)或嚴(yán)重顱內(nèi)高壓。操作前需確保氣管插管固定牢固，各管路妥善保護(hù)，并備好急救藥品與設(shè)備。01040302患者評(píng)估與準(zhǔn)備采用多人協(xié)作的軸向翻身技術(shù)，頭部由專人固定并維持中線位，同步監(jiān)測生命體征變化。翻轉(zhuǎn)后調(diào)整肢體支撐墊位置，避免壓迫性損傷，同時(shí)保持腹部懸空以減少膈肌受壓。標(biāo)準(zhǔn)化翻轉(zhuǎn)流程轉(zhuǎn)為俯臥位后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)氧合指數(shù)調(diào)整PEEP水平（通常增加2-5cmH?O），監(jiān)測跨肺壓變化，避免區(qū)域性肺泡過度膨脹或萎陷。通氣參數(shù)優(yōu)化每2小時(shí)檢查面部及骨突處皮膚，預(yù)防壓瘡；定期吸引氣道分泌物，防止導(dǎo)管移位；持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓及平臺(tái)壓，警惕氣胸或支氣管痙攣發(fā)生。并發(fā)癥防控采用恒壓通氣模式（CPAP30-40cmH?O維持30-40秒），同步監(jiān)測血氧飽和度及血壓，出現(xiàn)心率下降＞20%或收縮壓＜90mmHg立即終止。操作前需充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免人機(jī)對(duì)抗。壓力控制法實(shí)施在復(fù)張過程中聯(lián)合床旁超聲評(píng)估肺滑動(dòng)征改善情況，或通過電阻抗斷層成像（EIT）實(shí)時(shí)監(jiān)測區(qū)域性通氣分布變化，精準(zhǔn)識(shí)別可復(fù)張肺泡區(qū)域。影像學(xué)評(píng)估配合從基線PEEP開始，每2分鐘遞增3-5cmH?O直至達(dá)到目標(biāo)氧合（PaO?/FiO?＞300mmHg），隨后逐步回調(diào)至最佳PEEP（定義為氧合改善且循環(huán)穩(wěn)定的最低PEEP值）。遞增PEEP滴定法010302肺復(fù)張手法實(shí)施流程嚴(yán)重肺氣腫、單側(cè)肺病變或顱內(nèi)壓增高患者需慎用；操作后需復(fù)查胸片排除氣壓傷，并監(jiān)測后續(xù)4-6小時(shí)氧合穩(wěn)定性。禁忌癥管理04ECMO啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)機(jī)當(dāng)FiO?＞90%且PEEP≥15cmH?O時(shí)PaO?/FiO?＜80mmHg持續(xù)6小時(shí)以上，或動(dòng)脈pH＜7.15伴PaCO?＞80mmHg且呼吸頻率＞35次/分，需啟動(dòng)VV-ECMO評(píng)估。合并心源性休克（心臟指數(shù)＜1.5L/min/m2）或乳酸＞5mmol/L時(shí)考慮VA-ECMO，需排除不可逆腦損傷及晚期惡性腫瘤等絕對(duì)禁忌癥。由重癥、心血管外科及灌注師組成MDT團(tuán)隊(duì)，完成ACT監(jiān)測、血管超聲定位及插管方案制定，目標(biāo)在決策后2小時(shí)內(nèi)建立ECMO循環(huán)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測氧合指數(shù)下降速率（每小時(shí)ΔPaO?/FiO?＞20%）、肺順應(yīng)性（＜20ml/cmH?O）及驅(qū)動(dòng)壓（＞15cmH?O），這些指標(biāo)惡化提示需提前干預(yù)。難治性低氧血癥指征多器官功能評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程早期預(yù)警參數(shù)05治療監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整PART呼吸力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣道壓力監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測峰值壓、平臺(tái)壓及平均氣道壓，評(píng)估肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，避免氣壓傷和肺泡過度膨脹。02040301內(nèi)源性PEEP檢測識(shí)別內(nèi)源性PEEP（呼氣末正壓）的存在及其程度，優(yōu)化呼氣時(shí)間設(shè)置，減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣風(fēng)險(xiǎn)。潮氣量與分鐘通氣量監(jiān)測通過實(shí)時(shí)監(jiān)測潮氣量及分鐘通氣量，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以匹配患者實(shí)際需求，防止通氣不足或過度通氣。呼吸功評(píng)估結(jié)合食管壓監(jiān)測或呼吸機(jī)波形分析，量化患者自主呼吸努力，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度和呼吸機(jī)支持水平調(diào)整。維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）在合理范圍，結(jié)合氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）動(dòng)態(tài)調(diào)整FiO?及PEEP水平，平衡氧供與氧毒性風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病情階段設(shè)定PaCO?目標(biāo)值，允許性高碳酸血癥策略需在pH可控前提下實(shí)施，避免嚴(yán)重酸中毒。通過血?dú)夥治霰O(jiān)測pH值及碳酸氫根濃度，糾正代謝性酸中毒或堿中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估組織灌注情況，高乳酸血癥提示需優(yōu)化循環(huán)支持或調(diào)整通氣策略。血?dú)夥治瞿繕?biāo)管理氧合目標(biāo)設(shè)定二氧化碳分壓調(diào)控酸堿平衡管理乳酸水平監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)滴定方法PEEP階梯滴定法采用遞增或遞減法調(diào)整PEEP，結(jié)合氧合改善與血流動(dòng)力學(xué)耐受性，選擇最佳PEEP值以減少肺萎陷傷。驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向調(diào)整以驅(qū)動(dòng)壓（平臺(tái)壓-PEEP）為核心指標(biāo)，限制驅(qū)動(dòng)壓低于安全閾值，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。吸氣時(shí)間與吸呼比優(yōu)化根據(jù)肺力學(xué)特性調(diào)整吸氣時(shí)間及吸呼比，限制性通氣障礙需縮短吸氣時(shí)間，阻塞性通氣障礙需延長呼氣時(shí)間。通氣模式轉(zhuǎn)換策略依據(jù)患者自主呼吸能力逐步過渡至支持通氣模式（如PSV），同步性差時(shí)需考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助（NAVA）等高級(jí)模式。06并發(fā)癥防治與撤機(jī)PART呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范，操作前后徹底洗手或使用速干手消毒劑，降低病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)管路定期更換，避免冷凝水倒流污染氣道。嚴(yán)格無菌操作與手衛(wèi)生保持患者床頭抬高30°-45°，減少胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。每日使用氯己定等抗菌溶液進(jìn)行口腔清潔，減少口咽部定植菌群向肺部遷移。體位管理與口腔護(hù)理采用最小化鎮(zhèn)靜策略，每日實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷評(píng)估，結(jié)合早期床旁康復(fù)訓(xùn)練，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低肺炎發(fā)生率。鎮(zhèn)靜與早期活動(dòng)平衡氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)防控措施肺保護(hù)性通氣策略設(shè)定潮氣量6-8mL/kg（理想體重），平臺(tái)壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥優(yōu)先保障肺泡減壓。對(duì)于ARDS患者，推薦高PEEP聯(lián)合肺復(fù)張手法改善氧合。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與影像學(xué)評(píng)估持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、平均壓及驅(qū)動(dòng)壓，定期行床旁胸片或肺部超聲排查氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷征象。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用壓力控制模式替代容量控制模式。支氣管胸膜瘺管理一旦確診，立即調(diào)整通氣參數(shù)，降低吸氣壓，必要時(shí)行胸腔閉式引流或ECMO支持，避免氣體持續(xù)滲漏導(dǎo)致循環(huán)衰竭。撤機(jī)流程與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)03階梯式撤機(jī)方案對(duì)