ICU內(nèi)科腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持流程演講人：日期:06多學(xué)科協(xié)作與優(yōu)化目錄01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程03腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)規(guī)范04營(yíng)養(yǎng)支持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)05并發(fā)癥防治策略01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)用NRS-2002評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)體重變化、飲食攝入量及疾病嚴(yán)重程度等指標(biāo)，量化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，總分≥3分需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。MUST量表GLIM標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合BMI、體重丟失比例及急性疾病影響，快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群，適用于大規(guī)模篩查。整合表型（如肌肉量減少）和病因?qū)W（如炎癥狀態(tài)）指標(biāo)，提供更精確的營(yíng)養(yǎng)不良診斷框架。蛋白質(zhì)供給策略急性期按1.2-2.0g/kg/d補(bǔ)充，肝腎功能不全時(shí)需調(diào)整氨基酸類型（如支鏈氨基酸優(yōu)先）。間接測(cè)熱法通過(guò)測(cè)量氧耗量和二氧化碳生成量，精準(zhǔn)計(jì)算靜息能量消耗，為危重患者提供個(gè)體化能量目標(biāo)。Harris-Benedict公式修正基于基礎(chǔ)代謝率乘以應(yīng)激因子（如感染1.3-1.5倍），估算總能量需求，需結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)調(diào)整。能量與蛋白質(zhì)需求計(jì)算胃腸功能耐受性評(píng)估腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)通過(guò)膀胱測(cè)壓評(píng)估腹內(nèi)壓，>12mmHg提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性下降，需警惕腹腔間隔室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。腸鳴音與排便觀察結(jié)合聽診腸鳴音頻率（如<2次/分鐘）及腹瀉/便秘情況，綜合判斷腸道蠕動(dòng)功能狀態(tài)。胃殘余量檢測(cè)每4-6小時(shí)抽吸胃管，殘余量>500ml提示胃排空延遲，需考慮促動(dòng)力藥物或調(diào)整喂養(yǎng)方案。02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程適應(yīng)癥與禁忌癥判定胃腸道功能正常但無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食適用于吞咽障礙、意識(shí)障礙、頭頸部手術(shù)等患者，需評(píng)估胃腸蠕動(dòng)及吸收功能是否完整。01高代謝狀態(tài)患者如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥等，需通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供足量熱量（25-30kcal/kg/d）及蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg/d）。02禁忌癥包括完全性腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重消化道出血、頑固性嘔吐或腹瀉，需優(yōu)先選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。03相對(duì)禁忌癥短腸綜合征早期、急性胰腺炎（需空腸喂養(yǎng)）、腸瘺（需遠(yuǎn)端喂養(yǎng)），需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。04喂養(yǎng)途徑選擇標(biāo)準(zhǔn)鼻胃管/鼻腸管短期使用（<4周），適用于胃排空正?；颊撸槐悄c管需在胃癱或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)選擇，需X線確認(rèn)位置。長(zhǎng)期喂養(yǎng)（>4周）首選，操作簡(jiǎn)便但需評(píng)估凝血功能及腹壁條件，避免用于胃切除術(shù)后患者。適用于胃出口梗阻、胰十二指腸術(shù)后患者，需術(shù)中或內(nèi)鏡下置管，輸注速率需從20ml/h逐步遞增。適用于輕度營(yíng)養(yǎng)不良或康復(fù)期患者，需選擇高能量密度（1.5-2.4kcal/ml）且低滲透壓的配方。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）空腸造瘺口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）階梯式增量法初始速率20-30ml/h（等滲配方），每8-12小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)量需在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)成，避免再喂養(yǎng)綜合征。持續(xù)輸注與間歇輸注危重患者推薦24小時(shí)持續(xù)輸注以減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)；穩(wěn)定后可改為16-20小時(shí)輸注，夜間暫停以模擬生理節(jié)律。耐受性監(jiān)測(cè)指標(biāo)每4小時(shí)評(píng)估胃殘余量（GRV，閾值200-500ml）、腹脹、嘔吐及腹瀉，調(diào)整速率或改用短肽/氨基酸配方。并發(fā)癥管理高血糖時(shí)需胰島素調(diào)控；腹瀉需排查滲透壓過(guò)高（調(diào)整至300mOsm/kg以下）或感染性因素（如艱難梭菌毒素檢測(cè)）。輸注方案與速率控制03腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證判定胃腸道功能障礙或衰竭包括腸梗阻、嚴(yán)重腸瘺、短腸綜合征等無(wú)法通過(guò)腸內(nèi)途徑滿足營(yíng)養(yǎng)需求的情況，需通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)提供全面營(yíng)養(yǎng)支持。高代謝狀態(tài)患者如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)創(chuàng)傷、膿毒癥等患者，因能量消耗劇增且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足需求時(shí)，需啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)以維持負(fù)氮平衡。術(shù)前/術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于胃腸道腫瘤術(shù)前需禁食或術(shù)后長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥并促進(jìn)康復(fù)。特殊疾病人群如克羅恩病急性期、放射性腸炎等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差時(shí)，需短期過(guò)渡性腸外營(yíng)養(yǎng)支持。個(gè)體化配方配置原則能量與營(yíng)養(yǎng)素精準(zhǔn)計(jì)算根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)（如應(yīng)激系數(shù)）、肝腎功能等調(diào)整總熱量（通常20-30kcal/kg/d）及三大營(yíng)養(yǎng)素比例（糖脂比6:4或5:5）。電解質(zhì)與微量元素補(bǔ)充需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂等水平，危重患者需額外補(bǔ)充磷、鋅、硒等微量元素以預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。肝功能異?；颊哒{(diào)整減少芳香氨基酸比例，增加支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸），避免加重肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者優(yōu)化限制液體量及電解質(zhì)（如鉀、磷），優(yōu)先選擇高濃度葡萄糖和脂肪乳以減少氮質(zhì)血癥。僅適用于低滲透壓（<900mOsm/L）且pH適中的腸外營(yíng)養(yǎng)液，需每24小時(shí)更換輸注部位以防靜脈炎。外周靜脈短期應(yīng)用每日評(píng)估導(dǎo)管通暢性及局部感染征象，使用肝素封管液預(yù)防血栓，出現(xiàn)發(fā)熱或膿性分泌物需立即拔管并送培養(yǎng)。導(dǎo)管維護(hù)與監(jiān)測(cè)01020304經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并定期更換敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。中心靜脈導(dǎo)管首選通過(guò)梯度輸注控制血糖波動(dòng)，添加胰島素時(shí)需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免高滲性非酮癥昏迷或低血糖發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防措施靜脈通路安全管理04營(yíng)養(yǎng)支持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹脹與腸鳴音變化嘔吐與腹瀉記錄通過(guò)腹部觸診評(píng)估腹脹程度，結(jié)合腸鳴音頻率判斷腸道蠕動(dòng)功能是否正常，若腸鳴音減弱或消失需警惕腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格記錄嘔吐物性質(zhì)（如膽汁樣、咖啡樣）及腹瀉次數(shù)、性狀（水樣、黏液便），以評(píng)估腸道吸收與分泌功能異常情況。胃腸道耐受性觀察指標(biāo)胃殘余量監(jiān)測(cè)每4-6小時(shí)通過(guò)鼻胃管抽吸測(cè)量胃殘余量，若超過(guò)200ml提示胃排空延遲，需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)輸注速度或改用腸外營(yíng)養(yǎng)。腹部影像學(xué)檢查通過(guò)腹部X線或超聲排除腸梗阻、腸缺血等機(jī)械性病變，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的安全性。代謝參數(shù)監(jiān)測(cè)頻率每日至少檢測(cè)血鈉、血鉀、血鈣及血糖水平，高血糖患者需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定，避免滲透性利尿或電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)與血糖監(jiān)測(cè)每周2次檢測(cè)白蛋白、前白蛋白及甘油三酯，反映蛋白質(zhì)合成能力與脂肪代謝狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)配方調(diào)整。血漿蛋白與血脂每48小時(shí)評(píng)估血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮及肌酐，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的肝腎負(fù)擔(dān)或功能障礙。肝腎功能指標(biāo)010302對(duì)休克或高代謝狀態(tài)患者每12小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血pH、乳酸水平，評(píng)估組織氧合與無(wú)氧代謝情況。血?dú)夥治雠c乳酸04營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)體重與體成分變化每周測(cè)量體重并計(jì)算體重變化率，結(jié)合生物電阻抗分析肌肉量及脂肪儲(chǔ)備，避免過(guò)度喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足。01氮平衡計(jì)算通過(guò)24小時(shí)尿尿素氮測(cè)定與攝入氮量比較，連續(xù)3天評(píng)估蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀態(tài)，目標(biāo)值為輕度正氮平衡。傷口愈合與感染率記錄壓瘡、手術(shù)切口愈合速度及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，間接反映營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫修復(fù)的促進(jìn)作用。功能恢復(fù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)握力、呼吸肌力量及脫機(jī)成功率，綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者生理功能恢復(fù)的長(zhǎng)期影響。02030405并發(fā)癥防治策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥處理胃腸道不耐受表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或嘔吐，需調(diào)整輸注速度、降低滲透壓或更換配方，必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并評(píng)估胃腸功能。誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控抬高床頭30-45度，監(jiān)測(cè)胃殘余量（>500ml需暫停），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用幽門后喂養(yǎng)或空腸營(yíng)養(yǎng)管置入。導(dǎo)管堵塞處理定期沖洗導(dǎo)管（每4小時(shí)用溫水沖管），避免黏稠藥物與營(yíng)養(yǎng)液混合，若已堵塞可使用酶溶液或碳酸氫鈉溶解沉積物。采用胰島素泵控制血糖（目標(biāo)范圍6-10mmol/L），避免快速輸注高糖溶液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及滲透壓變化。高血糖管理減少過(guò)量葡萄糖輸注（≤5mg/kg/min），添加ω-3魚油脂肪乳劑，定期監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平。肝功能損害預(yù)防糾正低磷、低鉀、低鎂血癥后再啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，初始熱量供給為需求量的50%-70%，逐步遞增至目標(biāo)量。再喂養(yǎng)綜合征防治010203腸外營(yíng)養(yǎng)代謝性風(fēng)險(xiǎn)防控導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施無(wú)菌操作規(guī)范置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障（口罩、帽子、無(wú)菌手套及手術(shù)衣），穿刺點(diǎn)選擇鎖骨下靜脈優(yōu)先于頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管維護(hù)流程對(duì)不明原因發(fā)熱患者抽取導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)，若確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染需拔管并抗生素治療。每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換，出現(xiàn)滲血或污染立即更換。病原學(xué)監(jiān)測(cè)06多學(xué)科協(xié)作與優(yōu)化由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及康復(fù)治療師共同參與，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)評(píng)估、方案制定及實(shí)施的全面性?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)組成通過(guò)每周多學(xué)科聯(lián)合查房，針對(duì)復(fù)雜病例（如多器官功能障礙、高代謝狀態(tài)）進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案的調(diào)整與優(yōu)化。定期病例討論制度建立電子化營(yíng)養(yǎng)支持記錄系統(tǒng)，實(shí)時(shí)共享患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胃腸道耐受性及能量消耗數(shù)據(jù)，減少信息傳遞誤差。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制方案動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)點(diǎn)當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)高血糖（需胰島素干預(yù)）、低蛋白血癥（血清白蛋白<25g/L）或電解質(zhì)紊亂時(shí)，需重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)配方與輸注速率。代謝指標(biāo)異常胃腸道并發(fā)癥臨床狀態(tài)變化如腹瀉（>3次/天）、腹脹或胃潴留（胃殘余量>500ml），需考慮從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸外營(yíng)養(yǎng)或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型。術(shù)后感染、膿毒癥或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）導(dǎo)致代謝需求驟增時(shí)，需提高熱量與蛋白質(zhì)供給比例（如1.5-2.0g