重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性顱腦外傷護(hù)理要點演講人：日期:06并發(fā)癥防治目錄01初步評估與監(jiān)測02顱內(nèi)壓管理03呼吸系統(tǒng)護(hù)理04循環(huán)系統(tǒng)支持05神經(jīng)保護(hù)與鎮(zhèn)靜01初步評估與監(jiān)測神經(jīng)功能評估格拉斯哥昏迷評分（GCS）系統(tǒng)應(yīng)用通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個維度對患者意識狀態(tài)進(jìn)行量化評估，動態(tài)監(jiān)測病情變化趨勢。定期測量雙側(cè)瞳孔大小、對光反射靈敏度，結(jié)合角膜反射、咳嗽反射等判斷腦干功能受損程度。采用標(biāo)準(zhǔn)化分級量表評估四肢肌力、肌張力及病理征，識別早期運動功能障礙征象。通過定向力、記憶力和執(zhí)行功能測試，評估額葉、顳葉等特定腦區(qū)損傷情況。瞳孔觀察與腦干反射檢查肢體運動功能分級高級認(rèn)知功能篩查生命體征監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）動態(tài)監(jiān)測植入式傳感器持續(xù)測量顱內(nèi)壓力值，結(jié)合波形分析識別A波、B波等異常波形模式。腦灌注壓（CPP）調(diào)控通過動脈血壓與顱內(nèi)壓差值計算腦血流灌注指標(biāo)，維持目標(biāo)值范圍保障腦組織氧供。呼吸模式與血氣分析監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)，結(jié)合動脈血氧分壓、二氧化碳分壓評估通氣功能。核心體溫精準(zhǔn)控制采用血管內(nèi)降溫或體表降溫裝置，維持亞低溫治療目標(biāo)溫度并預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)。影像學(xué)檢查分析CT掃描特征解讀重點觀察腦室形態(tài)、中線結(jié)構(gòu)移位程度及新鮮出血灶分布，評估腦腫脹分級。02040301腦血管造影指征把握針對疑似血管損傷病例，評估頸內(nèi)動脈、椎基底動脈系統(tǒng)完整性及側(cè)支循環(huán)建立情況。MRI彌散加權(quán)成像應(yīng)用通過表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖識別早期缺血性損傷區(qū)域，檢測微觀結(jié)構(gòu)改變。多模態(tài)影像融合技術(shù)整合CT灌注成像、功能MRI等數(shù)據(jù)，構(gòu)建三維模型輔助手術(shù)規(guī)劃與預(yù)后判斷。02顱內(nèi)壓管理ICP監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（經(jīng)顱多普勒超聲）利用超聲波測量大腦中動脈血流速度變化間接評估顱內(nèi)壓，適用于不宜行有創(chuàng)操作的患者，但易受血管痙攣、操作者經(jīng)驗等因素干擾。光纖傳感器監(jiān)測將微型壓力傳感器植入硬膜下或腦實質(zhì)內(nèi)，實現(xiàn)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，具有創(chuàng)傷小、精度高的特點，但設(shè)備成本較高且需專業(yè)維護(hù)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（腦室引流法）通過腦室穿刺置入導(dǎo)管連接外部傳感器，直接測量腦脊液壓力，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)可靠，同時可進(jìn)行腦脊液引流治療，但存在感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險。030201通過重力作用促進(jìn)靜脈回流，降低腦血容量和顱內(nèi)壓，同時需保持頸部中立位避免頸靜脈受壓，是顱腦外傷患者的標(biāo)準(zhǔn)體位。體位干預(yù)策略頭高腳低位（30°傾斜）針對合并ARDS患者，在嚴(yán)密ICP監(jiān)測下實施俯臥位，需每2小時調(diào)整頭部位置并檢查瞳孔變化，防止體位性顱壓驟升。俯臥位通氣管理采用智能病床結(jié)合實時ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)，動態(tài)調(diào)整傾斜角度（15-45°范圍），實現(xiàn)精準(zhǔn)化壓力管理，但需配套完善的報警機(jī)制。自動化體位調(diào)節(jié)系統(tǒng)藥物降顱壓方案高滲性脫水劑（20%甘露醇）01通過提高血漿滲透壓使腦組織脫水，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25-1g/kg靜脈滴注，需監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免反跳性顱壓增高。利尿劑（呋塞米）02與甘露醇聯(lián)用可增強(qiáng)脫水效果，尤其適用于心功能不全患者，常規(guī)劑量20-40mg靜脈注射，需注意糾正低鉀血癥。巴比妥類藥物（戊巴比妥）03用于難治性顱內(nèi)高壓，通過降低腦代謝率和CBF實現(xiàn)顱壓控制，需在EEG監(jiān)測下維持爆發(fā)抑制模式，警惕循環(huán)抑制風(fēng)險。皮質(zhì)類固醇（地塞米松）04僅適用于血管源性腦水腫，常規(guī)劑量4-6mgq6h靜脈給藥，對創(chuàng)傷性腦水腫療效有限且可能增加感染風(fēng)險。03呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣道評估與清理定期評估患者氣道通暢性，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸和窒息。對于昏迷患者，需采用側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)以保持氣道開放。人工氣道建立與維護(hù)根據(jù)患者病情選擇氣管插管或氣管切開，確保導(dǎo)管固定牢固，避免脫管。定期檢查氣囊壓力，防止氣道黏膜損傷。濕化與霧化治療使用加濕器或霧化器保持氣道濕潤，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，減少氣道刺激和感染風(fēng)險。氣道安全管理機(jī)械通氣支持通氣模式選擇根據(jù)患者呼吸功能狀態(tài)選擇合適的通氣模式，如容量控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），確保氧合和通氣效果。參數(shù)調(diào)整與監(jiān)測人機(jī)同步性管理動態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等參數(shù)，密切監(jiān)測血氣分析結(jié)果，避免通氣不足或過度通氣。通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略減少人機(jī)對抗，必要時使用肌松藥物，提高通氣效率并降低呼吸肌耗氧量。氧合狀態(tài)監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測SpO?，維持在目標(biāo)范圍（通?！?5%），及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥并采取干預(yù)措施。血氣分析評估通過提高吸入氧濃度（FiO?）、調(diào)整PEEP水平或改善循環(huán)功能，確保組織氧供需平衡，預(yù)防缺氧性損傷。定期檢測動脈血氣，分析PaO?、PaCO?、pH等指標(biāo)，評估氧合和通氣功能，指導(dǎo)治療調(diào)整。組織氧供優(yōu)化04循環(huán)系統(tǒng)支持血壓調(diào)控目標(biāo)維持腦灌注壓穩(wěn)定通過持續(xù)監(jiān)測動脈血壓及顱內(nèi)壓，確保腦灌注壓（CPP）維持在目標(biāo)范圍，避免因低血壓導(dǎo)致腦缺血或高血壓加重腦水腫。個體化目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、顱腦損傷程度及合并癥情況，制定差異化血壓調(diào)控方案，通常將平均動脈壓（MAP）控制在特定閾值以上。動態(tài)調(diào)整策略結(jié)合顱內(nèi)壓、腦氧合監(jiān)測等數(shù)據(jù)實時調(diào)整降壓或升壓措施，優(yōu)先選擇短效可控藥物如尼卡地平或去甲腎上腺素。液體平衡管理晶體液與膠體液選擇以等滲晶體液（如生理鹽水）為基礎(chǔ)復(fù)蘇液體，必要時聯(lián)合使用膠體液（如羥乙基淀粉）以維持有效循環(huán)血容量，但需警惕凝血功能影響。嚴(yán)格出入量記錄每小時記錄液體輸入量及尿量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測評估容量狀態(tài)，避免容量過負(fù)荷加重腦水腫或容量不足導(dǎo)致低灌注。電解質(zhì)平衡維護(hù)定期監(jiān)測血鈉、血鉀等指標(biāo)，尤其關(guān)注低鈉血癥對腦細(xì)胞水腫的影響，必要時通過限水或高滲鹽水糾正。升壓藥物選擇若出現(xiàn)反射性高血壓，可選用拉貝洛爾或烏拉地爾等對顱內(nèi)壓影響較小的藥物，避免硝普鈉等可能增加顱內(nèi)血容量的藥物。降壓藥物使用藥物輸注管理通過中心靜脈通路持續(xù)泵入血管活性藥物，避免外周靜脈使用導(dǎo)致外滲風(fēng)險，同時采用輸液泵精確控制輸注速率。對于頑固性低血壓，首選去甲腎上腺素以快速提升外周血管阻力，次選多巴胺或血管加壓素，需根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)調(diào)整劑量。血管活性藥物應(yīng)用05神經(jīng)保護(hù)與鎮(zhèn)靜環(huán)境溫度調(diào)節(jié)保持病房恒溫恒濕（24-26℃/50-60%），減少外界溫度波動對患者體溫的影響。目標(biāo)體溫管理采用物理降溫或藥物手段維持核心體溫在36-37℃，避免高熱加重腦代謝負(fù)擔(dān)或低溫導(dǎo)致凝血功能障礙。冰毯與冰帽應(yīng)用選擇性使用冰毯降低全身溫度，配合冰帽局部降溫以降低顱內(nèi)壓，需持續(xù)監(jiān)測皮膚狀況防止凍傷。溫度控制措施血糖管理策略動態(tài)血糖監(jiān)測每1-2小時檢測指尖血糖，維持血糖水平在6.1-8.3mmol/L，避免高血糖誘發(fā)腦水腫或低血糖導(dǎo)致腦能量代謝危機(jī)。胰島素泵入方案采用微量泵持續(xù)輸注短效胰島素，根據(jù)血糖趨勢調(diào)整劑量，避免血糖波動過大。營養(yǎng)支持配合腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇低糖配方，控制碳水化合物比例，同步監(jiān)測血酮體預(yù)防酮癥酸中毒。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范分級鎮(zhèn)靜評估采用RASS或SAS評分工具每日評估鎮(zhèn)靜深度，目標(biāo)維持在-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜至清醒平靜狀態(tài)）。多模式鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合阿片類藥物（如瑞芬太尼）與非甾體抗炎藥，減少單一藥物劑量依賴及呼吸抑制風(fēng)險。每日喚醒計劃在血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下，每日暫停鎮(zhèn)靜藥物評估神經(jīng)功能，避免過度鎮(zhèn)靜延遲蘇醒。06并發(fā)癥防治嚴(yán)格無菌操作執(zhí)行侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）時需遵循無菌原則，定期更換敷料，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險。呼吸道管理保持氣道通暢，定時吸痰，預(yù)防肺部感染；對機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰系統(tǒng)，減少交叉感染。傷口護(hù)理定期評估手術(shù)切口或外傷創(chuàng)面，及時清除壞死組織，使用抗菌敷料控制局部細(xì)菌定植。監(jiān)測感染指標(biāo)動態(tài)觀察體溫、血常規(guī)、降鈣素原等指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象并針對性使用抗生素。感染預(yù)防措施深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施為臥床患者配備梯度壓力彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流。01020304藥物抗凝治療根據(jù)出血風(fēng)險評估，皮下注射低分子肝素或普通肝素，抑制血栓形成。早期活動干預(yù)病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行被動或主動肢體活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。血管評估與監(jiān)測定期超聲檢查下肢深靜脈，觀察有無腫脹、皮溫升高及Homans征陽性等表現(xiàn)。癲癇發(fā)作管