演講人：日期:急性腦卒中溶栓治療護(hù)理培訓(xùn)手冊目錄CATALOGUE01疾病概述與識別02溶栓治療原理03溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備04溶栓中操作規(guī)范05并發(fā)癥處理06康復(fù)與培訓(xùn)管理PART01疾病概述與識別腦卒中病理分型缺血性腦卒中占腦卒中病例的80%以上，主要由血栓或栓塞導(dǎo)致腦動脈阻塞，引發(fā)局部腦組織缺血壞死。常見亞型包括大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型和小動脈閉塞型（腔隙性梗死）。01出血性腦卒中包括腦實(shí)質(zhì)出血（高血壓性血管破裂）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤或血管畸形破裂），占腦卒中病例15%-20%，具有高致死率和致殘率特點(diǎn)?；旌闲湍X卒中同一患者同時存在缺血性和出血性病變，多見于凝血功能障礙或抗凝治療并發(fā)癥，需通過影像學(xué)檢查明確診斷。特殊類型腦卒中如靜脈竇血栓形成、煙霧病等罕見病因，需結(jié)合血管造影和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷。020304急性期臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損突發(fā)偏癱、偏身感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球受累）或視野缺損（枕葉受累），癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。全腦癥狀出血性腦卒中常見劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙（格拉斯哥評分≤8分提示危重），嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝征象（瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變）。非典型表現(xiàn)后循環(huán)卒中可表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視或吞咽困難；腔隙性梗死可能僅出現(xiàn)單純運(yùn)動或感覺障礙。并發(fā)癥相關(guān)表現(xiàn)癲癇發(fā)作（出血性卒中更常見）、中樞性高熱（下丘腦受累）或神經(jīng)源性肺水腫（延髓病變）?？焖僭u估工具（FAST原則）Face（面部）觀察患者微笑時是否出現(xiàn)單側(cè)面部下垂，提示面神經(jīng)中樞性癱瘓，常見于大腦中動脈供血區(qū)梗死。02040301Speech（言語）通過重復(fù)簡單句子（如"今天天氣晴朗"）評估是否存在構(gòu)音障礙或表達(dá)性失語，反映優(yōu)勢半球語言中樞缺血。Arm（上肢）要求患者雙上肢平舉10秒，出現(xiàn)一側(cè)肢體墜落提示錐體束損害，對側(cè)大腦半球運(yùn)動區(qū)或內(nèi)囊后肢受累。Time（時間）強(qiáng)調(diào)發(fā)病時間窗記錄（最后正常時間），前循環(huán)缺血性卒中靜脈溶栓黃金時間為4.5小時內(nèi)，后循環(huán)卒中可延長至6小時評估。PART02溶栓治療原理適應(yīng)證與禁忌證明確適應(yīng)證急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)（部分藥物可延長至6小時），影像學(xué)排除顱內(nèi)出血，且神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)存在。需嚴(yán)格評估NIHSS評分（通?！?分）及患者基線狀態(tài)。01絕對禁忌證活動性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷史、凝血功能障礙（INR>1.7或血小板<100×10?/L）、無法控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）。02相對禁忌證輕型非致殘性卒中、近期重大手術(shù)（14天內(nèi)）、妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全等，需個體化權(quán)衡風(fēng)險與獲益。03特殊人群考量高齡（>80歲）患者需謹(jǐn)慎評估，合并糖尿病或既往卒中史者需綜合判斷溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。04常用溶栓藥物機(jī)制阿替普酶（rt-PA）重組組織型纖溶酶原激活劑，通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，特異性降解血栓中的纖維蛋白，實(shí)現(xiàn)血管再通。需嚴(yán)格按0.9mg/kg（最大90mg）靜脈輸注，其中10%劑量在1分鐘內(nèi)靜推。替奈普酶（TNK-tPA）第三代溶栓藥，半衰期更長，可單次靜脈推注（0.25mg/kg），對纖維蛋白選擇性更高，出血風(fēng)險相對較低，但臨床適用范圍較rt-PA更局限。尿激酶直接激活纖溶酶原，非纖維蛋白特異性，國內(nèi)部分中心用于6小時內(nèi)患者，劑量通常為100萬-150萬IU靜脈滴注，需密切監(jiān)測出血傾向?？寡“迮c抗凝藥協(xié)同問題溶栓后24小時內(nèi)禁用抗凝藥（如肝素），阿司匹林等抗血小板藥物需延遲至溶栓24小時后啟動，以避免出血并發(fā)癥。啟動“卒中綠色通道”，急救人員需快速識別FAST癥狀（面癱、肢體無力、言語障礙），提前通知醫(yī)院準(zhǔn)備溶栓團(tuán)隊，縮短Door-to-Needle時間（目標(biāo)<60分鐘）。01040302黃金時間窗管理院前環(huán)節(jié)到院后10分鐘內(nèi)完成急診評估（生命體征、血糖、卒中量表），25分鐘內(nèi)完成頭顱CT排除出血，45分鐘內(nèi)獲取實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)）。院內(nèi)評估流程對于醒后卒中或發(fā)病時間不明者，可通過多模影像（灌注-彌散加權(quán)成像不匹配）篩選潛在獲益患者，部分病例可延長至9小時（DAWN/DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)）。時間窗延長策略溶栓后24小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓（維持<180/105mmHg），觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化（如頭痛、意識惡化提示出血轉(zhuǎn)化），備好魚精蛋白、冷沉淀等急救藥物。并發(fā)癥預(yù)警PART03溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備急診綠色通道流程快速分診與優(yōu)先級判定患者到院后需立即啟動卒中預(yù)警系統(tǒng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具（如NIHSS評分）快速識別疑似腦卒中病例，確保優(yōu)先進(jìn)入綠色通道。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作協(xié)調(diào)急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科及檢驗(yàn)科同步響應(yīng)，確保CT/MRI檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測（如凝血功能）在極短時間內(nèi)完成，縮短DNT（Door-to-NeedleTime）。設(shè)備與藥品預(yù)準(zhǔn)備提前備妥溶栓藥物（如rt-PA）、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置及急救藥品，確保治療環(huán)節(jié)無縫銜接。采用NIHSS量表全面評估患者意識、語言、運(yùn)動及感覺功能，記錄基線數(shù)據(jù)以對比溶栓后療效。神經(jīng)功能缺損評估持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及體溫，尤其關(guān)注血壓波動（如收縮壓>185mmHg需先行調(diào)控）。生命體征監(jiān)測詳細(xì)詢問既往卒中史、出血傾向、近期手術(shù)史及用藥情況（如抗凝藥物使用），排除溶栓禁忌癥。病史采集與禁忌癥篩查基線評估與記錄知情同意溝通要點(diǎn)風(fēng)險與獲益的量化說明替代方案簡要介紹向家屬明確解釋溶栓治療可降低致殘率但存在出血風(fēng)險（如顱內(nèi)出血概率約6%），需結(jié)合患者個體情況權(quán)衡決策。時間窗的緊迫性強(qiáng)調(diào)告知“時間就是大腦”原則，超窗治療可能無效甚至加重?fù)p傷，需家屬快速簽署知情同意書。若不符合溶栓條件，需同步說明其他治療選項(xiàng)（如血管內(nèi)取栓或保守治療）的可行性及預(yù)期效果。PART04溶栓中操作規(guī)范藥物配置與輸注控制嚴(yán)格無菌操作流程藥物配置需在潔凈環(huán)境中完成，遵循無菌技術(shù)規(guī)范，避免污染；溶栓藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用，確保藥效穩(wěn)定性。精準(zhǔn)劑量計算與輸注速率根據(jù)患者體重、腎功能等個體化參數(shù)計算藥物劑量，使用輸液泵控制輸注速度，確保單位時間內(nèi)藥物濃度達(dá)標(biāo)。雙人核對制度配置及輸注前需由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對藥物名稱、劑量、有效期及患者信息，防止用藥錯誤。輸注管路管理選擇專用輸液通路，避免與其他藥物共用靜脈通道；密切觀察穿刺部位有無滲漏或腫脹，防止藥物外滲導(dǎo)致組織損傷。生命體征動態(tài)監(jiān)測溶栓期間每15分鐘測量一次血壓，警惕血壓驟升或驟降，及時調(diào)整降壓或升壓藥物以維持腦灌注壓穩(wěn)定。高頻次血壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、心律及血氧變化，識別房顫、室性心律失常等并發(fā)癥，確保氧合指數(shù)維持在安全范圍。嚴(yán)格記錄每小時尿量及液體輸入量，評估腎功能及循環(huán)容量狀態(tài)，防止容量負(fù)荷過重或脫水。心電監(jiān)護(hù)與血氧飽和度監(jiān)測每小時記錄體溫及呼吸頻率，發(fā)熱時需排查感染或中樞性高熱，呼吸異常者需評估是否出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。體溫與呼吸頻率監(jiān)測01020403出入量平衡記錄神經(jīng)功能持續(xù)評估每30分鐘進(jìn)行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，重點(diǎn)關(guān)注意識水平、肢體肌力、語言功能及視野變化。NIHSS評分動態(tài)執(zhí)行溶栓后24小時內(nèi)完成床邊吞咽評估，預(yù)防誤吸風(fēng)險；對吞咽障礙患者啟動禁食及營養(yǎng)支持方案。吞咽功能篩查每小時檢查瞳孔大小、對光反射及對稱性，結(jié)合頭痛、嘔吐等癥狀早期識別腦水腫或出血轉(zhuǎn)化。瞳孔觀察與顱內(nèi)壓評估010302定時評估偏癱側(cè)肢體肌力、感覺及協(xié)調(diào)性，記錄肌張力變化，為康復(fù)介入提供基線數(shù)據(jù)。肢體活動度與感覺檢查04PART05并發(fā)癥處理出血轉(zhuǎn)化識別與應(yīng)對早期癥狀監(jiān)測密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐、血壓驟升或神經(jīng)功能惡化，需高度懷疑出血轉(zhuǎn)化，立即啟動影像學(xué)檢查確認(rèn)。緊急干預(yù)措施確診后立即停用溶栓藥物，給予止血劑如維生素K或新鮮冰凍血漿，必要時聯(lián)合神經(jīng)外科評估手術(shù)指征，降低顱內(nèi)壓并控制出血風(fēng)險。動態(tài)評估與支持持續(xù)監(jiān)測生命體征及凝血功能，維持呼吸道通暢，避免血壓波動過大，同時提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。過敏風(fēng)險評估輕度過敏（皮疹、瘙癢）可暫停溶栓并給予苯海拉明；中度（喉頭水腫、支氣管痙攣）需靜脈注射地塞米松；重度（過敏性休克）立即腎上腺素肌注，建立靜脈通路擴(kuò)容。分級處理流程后續(xù)觀察與記錄過敏緩解后重新評估溶栓必要性，記錄反應(yīng)類型及處理過程，為后續(xù)治療提供依據(jù)，并加強(qiáng)患者隨訪。溶栓前詳細(xì)詢問患者過敏史，尤其是對纖溶酶原激活劑類藥物的敏感史，預(yù)先備好抗過敏藥物如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案再灌注損傷預(yù)防溶栓后維持收縮壓在特定安全范圍，避免過高導(dǎo)致血管破裂或過低影響腦灌注，使用短效降壓藥如拉貝洛爾或尼卡地平動態(tài)調(diào)整。血壓精準(zhǔn)調(diào)控聯(lián)合應(yīng)用抗氧化劑（如依達(dá)拉奉）減輕氧自由基損傷，同時控制血糖和體溫，降低代謝需求以保護(hù)缺血半暗帶神經(jīng)元。自由基清除策略早期啟動亞低溫治療或藥物神經(jīng)保護(hù)（如胞磷膽堿），減少興奮性氨基酸釋放，抑制鈣超載和細(xì)胞凋亡通路，優(yōu)化再灌注后腦組織存活率。神經(jīng)保護(hù)措施PART06康復(fù)與培訓(xùn)管理在患者血壓、心率、血氧等指標(biāo)穩(wěn)定后，需在24小時內(nèi)啟動康復(fù)評估與干預(yù)，包括肢體被動活動、體位管理及吞咽功能篩查。早期康復(fù)介入時機(jī)生命體征穩(wěn)定后立即啟動由神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士共同制定個體化康復(fù)計劃，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動功能、語言能力及認(rèn)知訓(xùn)練的同步推進(jìn)。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度，將康復(fù)分為急性期、恢復(fù)期和維持期，每階段設(shè)定可量化的功能恢復(fù)目標(biāo)（如肌力分級、ADL評分）。分階段目標(biāo)設(shè)定患者健康教育路徑溶栓后風(fēng)險告知詳細(xì)講解出血轉(zhuǎn)化、再灌注損傷等潛在并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)患者及家屬識別頭痛、嘔吐、意識改變等預(yù)警信號。生活方式干預(yù)指導(dǎo)通過可視化圖表說明抗血小板藥物、降壓藥的使用方法、劑量及不良反應(yīng)，建立家庭用藥記錄本定期核查。提供低鹽低脂飲食方案、戒煙限酒策略及規(guī)律運(yùn)動建議，強(qiáng)調(diào)血壓、血糖自我監(jiān)測的重要性。用藥