干貨！新生兒低血糖癥處理

導(dǎo)語

新生兒低血糖(neonatalhypoglycemia)指血糖值低于正常同年齡

嬰兒的最低血糖值，低血糖易引起腦損傷，導(dǎo)致低血糖腦病，造成

不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此要積極防治。

發(fā)病原因

新生兒糖代謝具有其本身的許多特點(diǎn)，包括對奶與乳制品中糖類物質(zhì)的

吸收，血中葡萄糖的穩(wěn)定性差，容易產(chǎn)生低血糖癥與高血糖癥。新生兒

低血糖的病因是多方面的，主要包括以下幾方面。

1.糖原和脂肪貯存不足

胎兒肝糖原的貯備主要發(fā)生在胎齡最后的4?8周，胎兒棕色脂肪的分化

從胎齡26?30周開始，一直延續(xù)至生后2~3周。一方面，低出生體重

兒包括早產(chǎn)兒和小于胎齡(SGA)兒的糖原和脂肪貯存量少，另一方面，生

后代謝所需的能量相對又高，因而易發(fā)生低血糖癥。有資料證實(shí)SGA兒

的糖原合成酶活性較低，因而糖原合成較少，而一些重要器官組織代謝

的需糖量卻相對較大。SGA兒的腦對葡萄糖需要量和利用率明顯增高，

其腦重與肝重之比由正常的3：1增大至7：1,腦對糖的利用為肝臟的2

倍。

2.糖調(diào)節(jié)機(jī)制不平衡

維持血糖平衡主要依賴胰島素促進(jìn)糖原生成和增糖素促使糖原分解。糖

尿病母親的新生兒胰島細(xì)胞增生，胰島素分泌過多，常在出生后4~6小

時(shí)發(fā)生低血糖，可持續(xù)至生后48小時(shí)。

3.糖原分解障礙

糖原累積癥和小于胎齡兒可能由于糖原分解減少而發(fā)生低血糖。

4.耗糖過多

新生兒患嚴(yán)重疾病如窒息、RDS、硬腫癥等均容易發(fā)生血糖低下。這些

應(yīng)激狀態(tài)常伴有代謝率增加、缺氧、體溫和攝入減少。缺氧可促使低血

糖癥發(fā)生。缺氧對足月兒和早產(chǎn)兒糖代謝的影響不同，在Apgar評分1

?3分的新生兒中發(fā)生低血糖癥的都是足月兒，因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)下足月兒

利用葡萄糖迅速，而早產(chǎn)兒利用葡萄糖的能力差。國內(nèi)學(xué)者證實(shí)處于寒

冷或低體溫狀態(tài)下的新生兒低血糖發(fā)生率高，與低體溫兒的產(chǎn)熱能力不

能滿足體溫調(diào)節(jié)的需要有關(guān)。新生兒感染時(shí)糖代謝率增加，平均葡萄糖

消耗率比正常兒增加3倍左右。新生兒糖原異生酶活性低，而感染則加

重了糖原異生功能的不足，氨基酸不易轉(zhuǎn)化成葡萄糖。新生兒糖原異生

主要靠棕色脂肪釋出甘油進(jìn)行，感染嚴(yán)重時(shí)，棕色脂肪耗竭，糖原異生

的來源中斷，從而使血糖低下。此外，感染時(shí)病人的攝入減少、消化吸

收功能減弱，也容易導(dǎo)致低血糖癥。

5.低血糖

⑴一過性低血糖糖產(chǎn)生減少見于：出現(xiàn)時(shí)窒息;饑餓;新生兒敗血癥;寒冷

損傷;小于臺齡兒。一過性胰島素過多致糖消耗增加;糖尿病母親嬰兒;新生

兒溶血病;Beckwith綜合征;母親輸注葡萄糖。

0持續(xù)或反復(fù)發(fā)作低血糖持續(xù)性胰島素過多癥見于：胰島母細(xì)胞增生癥;

胰島細(xì)胞腺瘤;其他原因引起的胰島素過多癥。糖產(chǎn)生減少見于：激素缺

乏：糖尿缺陷、先天性垂體功能低下;先天性代謝性缺陷：氨基酸代謝障

礙如楓糖尿癥，糖代謝障礙如半乳糖血癥、糖原累積病I型。

(3)醫(yī)源性低血糖快速葡萄糖輸入可能刺激新生兒內(nèi)源性胰島素分泌增

加，當(dāng)突然停止葡萄糖輸入時(shí)，可能發(fā)生反應(yīng)性低血糖。因此，對窒息

后新生兒，尤其是低出生體重兒，輸注葡萄糖后應(yīng)逐漸減量至停用，可

避免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。

6.高胰島素血癥

暫時(shí)性高胰島素血癥常見于母親患糖尿病的嬰兒。因孕婦血糖高，胎兒

血糖也隨之增高，出生后來自母親的葡萄糖中斷而發(fā)生低血糖。嚴(yán)重溶

血病的胎兒由于紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽游離在血漿中可對抗胰

島素的作用，也可使胎兒的胰島B細(xì)胞代償性增生而發(fā)生高胰島素血

癥。紅細(xì)胞增多癥患兒經(jīng)用枸梅酸葡萄糖作保養(yǎng)液的血換血后可出現(xiàn)低

血糖，因保養(yǎng)液中葡萄糖濃度較高，刺激胰島素分泌，換血后短時(shí)間中

胰島素水平仍較高。持續(xù)性的高胰島素血癥包括胰島細(xì)胞腺瘤、胰島細(xì)

胞增殖癥和Beckwith綜合征(特征是體重大，舌大，臍疝和某些畸形伴

高胰島素血癥)。

7.內(nèi)分泌和代謝性疾病

患半乳糖血癥的新生兒因血中半乳糖增加，葡萄糖相應(yīng)減少。糖原貯積

病的患兒糖原分解減少，致血中葡萄糖量低?；剂涟彼徇^敏癥的新生

兒，母乳中的亮氨酸可使其胰島素分泌增加。其他如腦垂體、甲狀腺或

腎上腺等先天性功能不全也可影響血糖含量。

8.遺傳代謝病

偶可見到。

臨床表現(xiàn)

新生兒發(fā)生低血糖時(shí)有的出現(xiàn)癥狀，有的無癥狀。低血糖的臨床表現(xiàn)精

神萎靡、嗜睡、激惹、多汗、蒼白、無力、哭聲弱、喂養(yǎng)困難或饑餓

感、心動過速等，繼而出現(xiàn)煩躁、震顫、眼球異常轉(zhuǎn)動、陣發(fā)性青紫、

驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則或暫停等。

臨床表現(xiàn)可能與腦的葡萄糖供應(yīng)不足有關(guān)，低血糖時(shí)間越長，對腦的影

響越大。根據(jù)引起低血糖的病因不同，臨床上可分為4型。

1.早期過渡型

窒息、重型溶血病、糖尿病孕婦的嬰兒出生后早期易發(fā)生低血糖，但一

般無癥狀，有癥狀者多發(fā)生于生后6?12小時(shí)，病程短暫且癥狀輕微。

2.典型或暫時(shí)性低血糖型

孕婦曾患妊娠高血壓綜合征，或雙胎兒、小于胎齡兒（由于母患妊娠高血

壓綜合征引起），可出現(xiàn)典型低血糖癥，多發(fā)生在出生后2~3天。大多

為暫時(shí)性，預(yù)后良好。

3.繼發(fā)性低血糖型

原發(fā)疾病如硬腫癥、敗血癥、先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可繼發(fā)

低血糖癥，但癥狀常不易與原發(fā)疾病區(qū)別。

4?持續(xù)性或反復(fù)性低血糖

比較少見，如由于糖原累積癥、增糖素缺乏癥或先天性垂體功能不全引

起的低血糖癥。

鑒別診斷

1.血糖測定

臨床上常用紙片法、微量血糖儀取足跟部毛細(xì)血管微量血檢測血糖及靜

脈血監(jiān)測。要求生后1、3、6、9、12、24h早期定時(shí)監(jiān)測或入院新生

兒當(dāng)時(shí)及定時(shí)監(jiān)測。但廣大基層醫(yī)院無條件開展血糖監(jiān)測。以全血標(biāo)本

檢測，足月兒最初3天內(nèi)的血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl),3天后血

糖低于2.2mmol/L(40mg/dl);小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)血糖低于

1.1mmol/L(20mg/dl),3天后血糖低于2.2mmol/L,均稱為新生兒低

血糖癥。但目前認(rèn)為上述低血糖的診斷界限值偏低，事實(shí)上血糖在1.7-

2.2mmol/L時(shí)常出現(xiàn)低血糖癥狀，給葡萄糖后癥狀即消失。低出生體重

兒的低血糖標(biāo)準(zhǔn)是從血糖均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差得來的，但不能代表正常

值，因?yàn)樵撝当旧韥碓从诜钦Ｈ后w。有的資料提出足月兒生后3天內(nèi)

血糖均值為也有人報(bào)道生后即喂母

2.8~3.4mmol/L(50~60mg/dl)o

乳的早產(chǎn)兒,其內(nèi)的平均血糖值為

36h3mmol/L(54mg/dl)o

2.腹腔B超檢杳，必要時(shí)做。

3.X線檢查

4.腹音BCT

懷疑胰島素瘤的患者，可做腹部CT,特別是胰腺CT，門靜脈及脾靜脈

導(dǎo)管取血測定胰島素，選擇性胰動脈造影。

5.頭顱CT檢查

對腦水腫、梗死、顱內(nèi)出血類型及病灶部位等有確診價(jià)值,但價(jià)格昂貴，

儀器不能搬移而難以進(jìn)行系列隨訪。

6.腦電圖

可在床邊進(jìn)行，有助于臨床確定腦病變的嚴(yán)重度、判斷預(yù)后和對驚厥的

鑒別。

治療與護(hù)理

1.輸注葡萄糖液

⑴血糖低于2.5mmol/L者，即使無癥狀，也應(yīng)開始治療。予口服或鼻

飼10%葡萄糖液,每次~6ml，每2小時(shí)一次，直到血糖水平穩(wěn)定。如

血糖仍不升則改為靜內(nèi)滴注10%葡萄糖液。

日)對有癥狀者均應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液,首劑用10%~15%葡萄糖5~

IOml/kg,然后用10%葡萄糖,每日~80ml/kg,或以每分鐘5m1/kg

的速度滴注葡萄糖液，維持血糖水平在2.2mmol/L以上。以后改用5%

葡萄糖液，并逐漸減量。

(3)持續(xù)或反復(fù)嚴(yán)重低血糖：如治療3d后血糖仍不能維持，則加用氫化

可的松5mg(kg.d)2~3d,靜滴;可用胰高糖素0.03mg/kg,肌注隔6~

12hl次，同時(shí)監(jiān)測血糖;對高胰島素血癥者可試用腎上腺素、先用1:

1000(0.01mg/kg)皮內(nèi)注射，哪有效，用1:200腎上腺素放于25%甘

油內(nèi),按.005~0.01ml/kg每6h口服1次。或用鹽酸麻黃素

0.05mg/kg口服，每3hl次，適用于糖尿病母親嬰兒。也可用二氮嗪

(能抑制胰島素釋放)，每日~15mg/kg,分~4次靜注或口服。對胰島

細(xì)胞增生癥或胰島細(xì)胞瘤須做胰腺次全切除。如為半乳糖血癥，需停用

含乳糖的乳類食品，代以配方豆乳。

2.輸入氯化鈉和氯化鉀24~48h后，輸入的溶液中應(yīng)含生理需要量的氯

化鈉和氯化鉀。

3.及時(shí)喂奶

癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)喂奶，同時(shí)逐漸減少葡萄糖的輸入。

4.激素療法

如用上述方法補(bǔ)充葡萄糖仍不能維持血糖水平，可加用激素療法。

(1)氫化可的松Q~10mg/(kg.d),致癥狀消失、血糖恢復(fù)正常后24~

48h停止。激素療法可應(yīng)用數(shù)天至1周。

(2)