《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》喘證教案第一部分課程基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容課程名稱(chēng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（喘證章節(jié)）授課對(duì)象中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科三年級(jí)（已學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》）學(xué)時(shí)安排4學(xué)時(shí)（理論3學(xué)時(shí)+案例討論1學(xué)時(shí)）教學(xué)目標(biāo)1.知識(shí)目標(biāo)：掌握喘證的定義、病因病機(jī)、辨證分型及治法方藥；2.能力目標(biāo)：能獨(dú)立完成喘證的中醫(yī)診斷、辨證與基礎(chǔ)處方；3.素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)“辨證論治”的中醫(yī)思維，樹(shù)立“急則治標(biāo)、緩則治本”的診療理念重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：喘證的辨證要點(diǎn)（實(shí)喘與虛喘的鑒別）、代表方藥；難點(diǎn)：虛實(shí)夾雜證的辨證思路、喘證與哮病的鑒別診斷第二部分教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)一、導(dǎo)入環(huán)節(jié)（15分鐘）臨床案例引入呈現(xiàn)典型病例：“患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽氣喘5年，加重3天?，F(xiàn)癥見(jiàn)：喘息氣促，喉中痰鳴，痰多色白黏膩，胸悶乏力，舌淡苔白膩，脈滑。既往有慢性支氣管炎病史。”提問(wèn)：“該患者表現(xiàn)是否屬于喘證？與哮病有何區(qū)別？應(yīng)從哪些方面辨證？”概念解析明確喘證定義：以呼吸困難、甚至張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證，嚴(yán)重者可發(fā)展為“喘脫”。強(qiáng)調(diào)其核心特征是“氣促”，與哮病“發(fā)作性痰鳴氣喘”的特點(diǎn)相區(qū)分。二、病因病機(jī)（40分鐘）病因分類(lèi)外感因素：風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆（如風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺）；內(nèi)傷因素：①飲食不節(jié)：嗜食肥甘、生冷，釀生痰濕，壅阻肺氣；②情志失調(diào)：憂(yōu)思惱怒，肝氣郁結(jié)，氣逆犯肺；③勞欲久病：久病肺虛（如肺氣虛、肺陰虛），或腎虛不能納氣（腎不納氣），或心陽(yáng)虛衰（水氣凌心）。病機(jī)核心歸納為“肺失宣降，肺氣上逆”（實(shí)喘）或“肺腎虧虛，氣失攝納”（虛喘），病位主要在肺、腎，涉及脾、心。病機(jī)演變規(guī)律用流程圖直觀展示：graphLRA[外感/內(nèi)傷]-->B(肺氣壅滯/肺腎虧虛)B-->C{實(shí)喘/虛喘}C-->|實(shí)喘|D[風(fēng)寒/風(fēng)熱/痰濁/氣逆]C-->|虛喘|E[肺虛/腎虛/心肺氣虛]D-->F[日久傷正→虛實(shí)夾雜]E-->G[病情危重→喘脫]三、診斷與鑒別診斷（35分鐘）診斷要點(diǎn)主癥：呼吸困難，輕者僅活動(dòng)后氣促，重者靜息時(shí)亦喘，甚至張口抬肩；伴隨癥狀：可伴咳嗽、咳痰、胸悶、乏力、紫紺等；病史：多有慢性肺部疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺氣腫）、外感病史或情志刺激史。鑒別診斷鑒別病證相同點(diǎn)不同點(diǎn)哮病均有氣喘發(fā)作性痰鳴氣喘，緩解期如常人，“哮必兼喘”但“喘未必兼哮”肺脹均有長(zhǎng)期氣喘伴胸部膨滿(mǎn)、心悸、唇甲紫紺，病程長(zhǎng)且多有慢性肺病史，屬“喘證”的進(jìn)一步發(fā)展短氣均有氣不足之感短氣僅自覺(jué)氣促，無(wú)張口抬肩等明顯呼吸困難，病情較輕四、辨證論治（60分鐘）按“實(shí)喘”“虛喘”“虛實(shí)夾雜證”分類(lèi)講解，突出“辨證要點(diǎn)-治法-代表方藥-加減運(yùn)用”的邏輯鏈。（一）實(shí)喘風(fēng)寒壅肺證辨證要點(diǎn)：喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，伴惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮緊；治法：宣肺散寒；方藥：麻黃湯合華蓋散加減（麻黃、桂枝、杏仁、蘇子、陳皮、茯苓）；加減：痰多者加半夏、白芥子；惡寒重者加生姜、蔥白。風(fēng)熱犯肺證辨證要點(diǎn)：喘促氣粗，咳嗽痰黃黏稠，伴發(fā)熱微惡風(fēng)、口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)；治法：清熱宣肺；方藥：桑白皮湯加減（桑白皮、黃芩、知母、貝母、杏仁、梔子）；加減：口渴甚者加天花粉、蘆根；喘甚者加地龍、射干。痰濁阻肺證辨證要點(diǎn)：喘而胸滿(mǎn)悶塞，痰多黏膩色白，咯吐不利，伴惡心納呆，舌苔白膩，脈滑；治法：祛痰降逆，宣肺平喘；方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減（半夏、陳皮、茯苓、蘇子、萊菔子、白芥子）；加減：痰濁化熱者加黃芩、瓜蔞；胸悶甚者加枳殼、厚樸。肺氣郁痹證辨證要點(diǎn)：每遇情志刺激而誘發(fā)，喘促氣憋，胸悶胸痛，伴失眠多夢(mèng)，舌苔薄白，脈弦；治法：開(kāi)郁降氣平喘；方藥：五磨飲子加減（沉香、木香、檳榔、烏藥、枳實(shí)）；加減：氣滯甚者加柴胡、郁金；失眠者加合歡皮、酸棗仁。（二）虛喘肺氣虛耗證辨證要點(diǎn)：喘促短氣，氣怯聲低，伴自汗畏風(fēng)、咳嗽無(wú)力，舌淡苔白，脈軟弱；治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰；方藥：補(bǔ)肺湯合生脈散加減（人參、黃芪、熟地、五味子、麥冬、紫菀）；加減：自汗甚者加牡蠣、浮小麥；咳嗽者加款冬花、百部。腎虛不納證辨證要點(diǎn)：喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷（腎陽(yáng)虛）或潮熱盜汗（腎陰虛），舌淡苔白或舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)；治法：補(bǔ)腎納氣；方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減（附子、肉桂、熟地、山茱萸、人參、蛤蚧）；加減：腎陽(yáng)虛甚者加鹿茸、補(bǔ)骨脂；腎陰虛者去附子、肉桂，加麥冬、玉竹。正虛喘脫證辨證要點(diǎn)：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，伴四肢厥冷、汗出如珠、脈微欲絕；治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣；方藥：參附湯送服黑錫丹（人參、附子、黑錫、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻）；急救措施：可配合艾灸關(guān)元、氣海穴，或靜脈輸注參附注射液。（三）辨證要點(diǎn)總結(jié)用表格對(duì)比實(shí)喘與虛喘的核心差異，強(qiáng)化記憶：辨證維度實(shí)喘虛喘病勢(shì)起病急，病程短起病緩，病程長(zhǎng)呼吸氣粗聲高，張口抬肩氣怯聲低，動(dòng)則加重脈象實(shí)脈（浮緊、浮數(shù)、滑）虛脈（軟弱、沉細(xì)、細(xì)數(shù)）治則祛邪利氣補(bǔ)肺益腎五、臨床案例討論（40分鐘）案例分析呈現(xiàn)復(fù)雜病例：“患者女性，58歲，哮喘病史10年，近1個(gè)月因勞累后喘促加重，現(xiàn)癥見(jiàn)：喘促無(wú)力，動(dòng)則尤甚，咳痰清稀，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷，偶有胸悶心悸，舌淡苔白，脈沉細(xì)?！币龑?dǎo)學(xué)生分組討論：該病例屬于實(shí)喘還是虛喘？有無(wú)夾雜證？辨證分型及依據(jù)是什么？應(yīng)選用何種治法方藥？需注意哪些加減？師生互動(dòng)各組代表發(fā)言后，教師點(diǎn)評(píng)：“該病例為腎虛不納證兼肺氣虧虛，治以補(bǔ)腎納氣、補(bǔ)肺益氣，方選金匱腎氣丸合補(bǔ)肺湯加減，加用五味子斂肺止咳，丹參活血通脈（因伴胸悶心悸，提示氣虛血瘀）。”第三部分教學(xué)方法與資源一、教學(xué)方法案例教學(xué)法：以臨床真實(shí)病例為載體，將抽象理論轉(zhuǎn)化為具體診療場(chǎng)景；對(duì)比教學(xué)法：通過(guò)實(shí)喘與虛喘、喘證與哮病的對(duì)比，強(qiáng)化鑒別診斷能力；互動(dòng)討論法：設(shè)置小組討論環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用辨證思維分析問(wèn)題；多媒體輔助：利用PPT展示病機(jī)流程圖、舌脈圖片、方藥組成，增強(qiáng)直觀性。二、教學(xué)資源核心教材：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社）；參考資料：《金匱要略》（“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”篇）、《景岳全書(shū)?喘促》；數(shù)字資源：中醫(yī)在線(xiàn)題庫(kù)（含喘證辨證論治練習(xí)題）、名醫(yī)診療視頻（如喘證的針灸取穴演示）。第四部分考核與作業(yè)一、課堂考核（10分鐘）采用“快速問(wèn)答”形式：實(shí)喘與虛喘的鑒別要點(diǎn)有哪些？腎虛不納證喘證的代表方藥是什么？喘脫證的急救措施包括哪些？二、課后作業(yè)書(shū)面作業(yè)：撰寫(xiě)“痰濁阻肺證喘證”的辨證論治思路，要求包含病因、病機(jī)、主癥、治法、方藥及加減；實(shí)踐任務(wù)：觀察身邊慢性咳喘患者（如家人、鄰居），記錄其癥狀、舌脈，嘗試進(jìn)行初步辨證，下次課分享；拓展閱讀：閱讀《臨證指南醫(yī)案?喘》，總結(jié)葉天士治療喘證的經(jīng)驗(yàn)。第五部分教學(xué)總結(jié)知識(shí)梳理：回顧喘證的病因