腎上腺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，因“左肺癌術(shù)后3年余，腰部疼痛2月，加重伴乏力1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日20支，已戒煙3年；少量飲酒史20年，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費用。（二）現(xiàn)病史患者3年前因“左肺腺癌”行“左肺葉切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：左肺腺癌，中分化，癌組織侵犯臟層胸膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pT2aN0M0），術(shù)后行“培美曲塞+順鉑”方案化療4周期，定期復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部持續(xù)性鈍痛，VAS評分4-5分，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前腰部疼痛明顯加重，VAS評分升至7-8分，伴全身乏力，活動耐力下降，日?；顒尤绱┮?、洗漱需家屬協(xié)助，食欲減退，近1周體重下降3kg。為求進一步診治來我院就診，門診行腹部CT檢查提示：雙側(cè)腎上腺占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤（左側(cè)約3.5-×2.8-，右側(cè)約2.1-×1.8-），遂以“左肺癌術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移癌”收入我科。（三）既往史高血壓病史5年，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史（除3年前肺葉切除術(shù)外），否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，身高172-，體重61kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。腰部壓痛（+），叩擊痛（+），雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Glu5.6mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA12.8ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CYFRA21-16.5ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），NSE18.2ng/mL（正常參考值0-16.3ng/mL）；腎上腺功能檢查：血皮質(zhì)醇（8am）18μg/dL（正常參考值5-25μg/dL），促腎上腺皮質(zhì)激素（8am）25pg/mL（正常參考值7-60pg/mL），兒茶酚胺：去甲腎上腺素650pg/mL（正常參考值125-310pg/mL），腎上腺素85pg/mL（正常參考值0-60pg/mL）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：左肺術(shù)后改變，未見明顯復(fù)發(fā)灶，雙肺野清晰，縱隔淋巴結(jié)無腫大；腹部CT：雙側(cè)腎上腺占位性病變，左側(cè)約3.5-×2.8-，右側(cè)約2.1-×1.8-，邊界欠清，增強掃描呈不均勻強化，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腰椎MRI：L3-L5椎體骨質(zhì)密度減低，未見明顯骨質(zhì)破壞；全身骨掃描：未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：3年前左肺葉切除術(shù)后病理：左肺腺癌，中分化，pT2aN0M0。（六）心理社會評估患者得知病情x為腎上腺轉(zhuǎn)移癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難，易醒，反復(fù)向醫(yī)護人員及家屬詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及治療費用。家屬對患者關(guān)心體貼，但因缺乏疾病相關(guān)知識，存在一定的緊張和無助感。患者平時社交活動較少，主要社交對象為家人和老朋友，生病后與外界交流減少，情緒較為低落。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤壓迫周圍組織及腰部肌肉緊張有關(guān)。2.乏力：與腫瘤消耗、疼痛影響休息及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3.焦慮：與病情x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與乏力、血壓波動（兒茶酚胺升高）有關(guān)。6.知識缺乏：與對腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療、護理及自我管理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下。2.患者乏力癥狀有所緩解，活動耐力逐漸提高，能完成日?；顒?。3.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護理。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，Hb維持在120g/L以上。5.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。6.患者及家屬掌握腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療、護理及自我管理知識。（三）護理計劃依據(jù)根據(jù)患者的病情評估，結(jié)合腫瘤護理的相關(guān)指南及臨床經(jīng)驗，制定上述護理診斷、目標(biāo)及相應(yīng)的護理措施。慢性疼痛是患者目前最主要的不適癥狀，需優(yōu)先處理，以提高患者的舒適度；乏力、營養(yǎng)失調(diào)與腫瘤消耗及疼痛密切相關(guān)，需綜合干預(yù)；焦慮情緒會影響患者的治療依從性及生活質(zhì)量，需及時進行心理疏導(dǎo)；患者兒茶酚胺水平升高，存在血壓波動風(fēng)險，需加強安全防護；同時，患者及家屬對疾病知識的缺乏會影響自我管理能力，需做好健康宣教。三、護理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每日定時評估患者疼痛程度，分別于晨起、午餐后、睡前各評估1次，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時患者VAS評分7-8分，給予疼痛等級為重度疼痛。2.藥物止痛護理：遵醫(yī)囑給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h，告知患者該藥為緩釋制劑，需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，以免破壞緩釋結(jié)構(gòu)導(dǎo)致藥物迅速釋放引起不良反應(yīng)。用藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估疼痛緩解情況，觀察有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時VAS評分降至5分，2小時降至4分，無明顯惡心、嘔吐等不適，但出現(xiàn)輕微便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mLpoqd，同時指導(dǎo)患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物。3天后患者VAS評分穩(wěn)定在2-3分，便秘癥狀有所緩解。3.非藥物止痛護理：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松法，每日2次，每次15-20分鐘。協(xié)助患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，在腰部墊軟枕，減輕腰部肌肉緊張。避免劇烈活動、彎腰、負(fù)重等誘發(fā)疼痛的因素。利用音樂療法，為患者播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。4.病情觀察：密切觀察患者疼痛變化情況，若出現(xiàn)疼痛突然加劇或藥物止痛效果不佳時，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。同時觀察患者腰部體征，如壓痛、叩擊痛有無加重，警惕腫瘤破裂或出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）乏力的護理1.乏力評估：采用P-er疲乏x（PFS）每日評估患者乏力程度，包括行為、情感、感覺、認(rèn)知4個維度，總分0-10分，入院時患者PFS評分為7分，屬于重度乏力。2.休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的乏力程度制定個性化的休息與活動計劃，保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，活動強度由弱到強，循序漸進。初始每次活動時間5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加至每次15-20分鐘，每日3-4次。避免在乏力明顯時進行活動，活動過程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、氣短等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。3.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg，熱量攝入≥30kcal/kg。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進食過多加重胃腸道負(fù)擔(dān)。對于食欲減退的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促進食欲。同時，保證每日水分?jǐn)z入1500-2000mL，維持水電解質(zhì)平衡。4.病情監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化，評估乏力改善情況。經(jīng)過1周的護理干預(yù)，患者PFS評分降至4分，乏力癥狀明顯緩解，能自行完成穿衣、洗漱、進食等日?；顒樱顒幽土^前提高。（三）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，了解焦慮的原因。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療x及成功案例，讓患者了解目前的治療方案是根據(jù)其病情制定的，增強患者對治療的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒給予理解和共情，避免否定或輕視患者的感受。指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，如與家屬朋友交流、培養(yǎng)興趣愛好等，緩解焦慮情緒。3.家屬支持：與家屬進行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何與患者進行有效的溝通，避免在患者面前表現(xiàn)出緊張、焦慮等情緒，為患者營造輕松、和諧的家庭氛圍。4.睡眠護理：對于睡眠困難的患者，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈運動，可采用溫水泡腳、聽舒緩音樂等方式促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mgpoqn，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過10天的護理干預(yù)，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護理工作。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，入院時患者SGA評分為B級，屬于中度營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者的體重、BMI、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，每周測量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、血生化1次。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量約75g；高熱量飲食，保證每日熱量攝入約1800kcal，可適當(dāng)增加主食的攝入量，如米飯、面條、饅頭等；富含維生素和膳食纖維的飲食，如新鮮的蔬菜和水果，每日蔬菜攝入量約500g，水果攝入量約200g，以促進腸道蠕動，預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者進食時細(xì)嚼慢咽，避免進食過快，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。3.食欲改善：對于食欲減退的患者，除遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片外，還可通過改變食物的色香味、營造良好的進食環(huán)境等方式提高患者的食欲。如為患者準(zhǔn)備色彩鮮艷、口感清淡的食物，進食時播放輕松的音樂，鼓勵家屬陪伴患者共同進食等。4.營養(yǎng)支持治療：若患者經(jīng)口進食無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持?；颊呓?jīng)過2周的營養(yǎng)支持護理，體重由61kg增至63kg，BMI升至21.5kg/m2，血紅蛋白由115g/L升至122g/L，白蛋白由38g/L升至42g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）有受傷風(fēng)險的護理1.血壓監(jiān)測：患者兒茶酚胺水平升高，存在血壓波動風(fēng)險，給予每日監(jiān)測血壓4次，分別于晨起、上午10點、下午4點、睡前各監(jiān)測1次，記錄血壓變化情況。若血壓超過160/100mmHg，及時報告醫(yī)生給予處理?；颊呷朐汉笱獕翰▌釉?35-150/85-95mmHg之間，遵醫(yī)囑調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量至20mgtid，血壓逐漸控制在130-140/80-90mmHg。2.安全防護：保持病房環(huán)境整潔、干燥，地面無積水，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，病房內(nèi)物品擺放整齊，避免障礙物。告知患者及家屬避免突然改變體位，如由臥位或坐位站起時動作要緩慢，防止體位性低血壓引起跌倒。對于乏力明顯的患者，協(xié)助其進行日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，必要時使用助行器。3.跌倒風(fēng)險評估：采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進行評估，入院時患者跌倒風(fēng)險評分為45分，屬于中度風(fēng)險。每日對患者進行跌倒風(fēng)險再評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的防護措施。在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員及家屬注意。4.應(yīng)急處理：告知患者及家屬如出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、視物模糊等不適癥狀時，立即臥床休息并呼叫醫(yī)護人員。醫(yī)護人員做好應(yīng)急搶救物品的準(zhǔn)備，如降壓藥、心電監(jiān)護儀等，以便在患者出現(xiàn)血壓急劇升高或其他意外情況時能及時進行處理?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（六）知識缺乏的護理1.健康宣教計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等多種方式進行宣教，內(nèi)容包括腎上腺轉(zhuǎn)移癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施、常見并發(fā)癥的預(yù)防及自我管理知識等。2.治療相關(guān)知識宣教：向患者及家屬講解目前所采用的治療方案，如化療、靶向治療、止痛治療等，告知治療過程中的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如化療可能引起的惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)的應(yīng)對方法。3.自我管理知識宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測體溫、血壓、疼痛程度等，記錄病情變化情況，以便復(fù)診時提供參考。告知患者合理飲食、適當(dāng)活動、規(guī)律作息的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。指導(dǎo)患者及家屬識別病情加重的跡象，如疼痛加劇、乏力明顯、體重迅速下降、血壓急劇升高等，出現(xiàn)上述情況時及時就醫(yī)。4.宣教效果評價：通過提問、讓患者及家屬復(fù)述等方式評價宣教效果，及時了解患者及家屬對知識的掌握情況，對于未掌握的內(nèi)容進行反復(fù)宣教。出院前，患者及家屬能熟練掌握腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療、護理及自我管理知識，能正確回答相關(guān)問題。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物劑量，同時加強非藥物止痛措施的落實，有效控制了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。在使用鹽酸羥考酮緩釋片過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，避免了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。2.心理護理方面：重視患者的心理狀態(tài)評估，與患者及家屬建立了良好的溝通關(guān)系，通過心理疏導(dǎo)、家屬支持等多種方式緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了患者的治療依從性。3.營養(yǎng)支持方面：采用個性化的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持治療，結(jié)合患者的病情和營養(yǎng)狀況及時調(diào)整營養(yǎng)方案，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的治療和康復(fù)提供了有力的保障。（二）護理不足1.乏力護理的深度不夠：雖然通過休息與活動指導(dǎo)、營養(yǎng)支持等措施緩解了患者的乏力癥狀，但對于乏力的機制研究不夠深入，未能根據(jù)患者的具體情況制定更具針對性的護理措施，如未能充分利用康復(fù)訓(xùn)練等方