失代償期慢性腎衰竭的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，已婚，退休工人，因“反復乏力、水腫3年，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年5月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，伴雙下肢凹陷性水腫，當時于當?shù)蒯t(yī)院就診，查腎功能示血肌酐280μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，診斷為“慢性腎功能不全（代償期）”，給予“尿毒清顆粒”口服治療，癥狀稍有緩解后未規(guī)律復診。1周前患者上述癥狀加重，出現(xiàn)食欲減退，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-3次，無嘔血及黑便，同時雙下肢水腫蔓延至大腿，伴胸悶、氣促，夜間不能平臥，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性腎衰竭（失代償期）”收入腎內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復乏力、水腫3年，加重伴惡心嘔吐1周，胸悶氣促3天。現(xiàn)病史：患者3年前確診慢性腎功能不全后，未嚴格遵醫(yī)囑服藥及控制飲食，日常飲食中蛋白質(zhì)攝入較多，且未限制鹽分。近1年來乏力癥狀逐漸加重，活動耐力下降，上2層樓梯即感氣喘。1周前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，進食后明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，每日2-3次，伴腹脹、食欲差，每日進食量約為平時的1/3。3天前出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、咯血。為明確診治，今日來我院，門診查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L；腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.6mmol/L，尿酸560μmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿比重1.010；胸片示：雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大，考慮肺水腫可能。門診以“慢性腎衰竭（失代償期）、腎性貧血、高鉀血癥、代謝性酸中毒、心功能不全”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，睡眠欠佳，大便正常，尿量減少，近3日尿量約4x500ml/日，體重較1周前增加5kg。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片”，未規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹血糖波動在8-10mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，已戒煙5年；偶飲酒，量少?；橛罚阂鸦?，配偶體健，育有1子，身體健康。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“糖尿病腎病”，否認家族遺傳性疾病史。（四）身體評估T：36.8℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：165/95mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性差。眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，搏動有力，心界向左下擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫（+++），從足背至大腿中部，皮膚溫度正常，感覺正常，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例5%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積25.5%，血小板計數(shù)180×10?/L。腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.6mmol/L，尿酸560μmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）8.5ml/（min·1.73m2）。電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L。血氣分析：pH7.25，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??15mmol/L，BE-10mmol/L。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿白細胞（-），尿糖（+），尿酮體（-），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢：紅細胞10-15個/HPF，顆粒管型2-3個/HPF。2.影像學檢查：胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，心影增大，心胸比0.60，考慮肺水腫、心功能不全。腹部B超：雙腎體積縮小，左腎8.5-×4.0-×3.5-，右腎8.2-×3.8-×3.2-，腎皮質(zhì)變薄，回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴張。心臟彩超：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分數(shù)45%，提示左心室擴大，心功能不全（NYHAⅢ級）。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV），提示心肌缺血可能。（六）心理社會評估患者因病情較重，需長期治療，且可能面臨透析治療，擔心治療效果及醫(yī)療費用，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療缺乏信心?；颊吲渑紝ζ湔疹欇^為細心，但也因患者病情感到壓力較大。家庭經(jīng)濟狀況一般，退休工資有限，擔心長期治療費用難以承擔?；颊呱缃蝗ψ虞^小，患病后與朋友聯(lián)系減少，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。（七）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過功能減退導致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腎功能不全導致氮質(zhì)血癥、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、食欲差）有關(guān)。3.活動無耐力與貧血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。4.焦慮與擔心疾病預后、治療費用及透析治療有關(guān)。5.有受傷的危險與高血壓、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）導致的心律失常有關(guān)。6.知識缺乏與對慢性腎衰竭的疾病知識、治療方案及自我護理知識了解不足有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性左心衰竭、尿毒癥腦病。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者體液平衡得到改善，水腫減輕或消退，尿量逐漸增加至1000ml/日以上，體重恢復至發(fā)病前水平。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平逐漸升高，白蛋白水平恢復正常，惡心、嘔吐癥狀緩解，食欲增加。3.患者活動耐力提高，能夠進行日?；顒佣鵁o明顯胸悶、氣促等不適。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。5.患者未發(fā)生受傷事件，血壓控制在目標范圍，電解質(zhì)紊亂得到糾正。6.患者及家屬掌握慢性腎衰竭的疾病知識、治療方案及自我護理知識。7.患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）具體護理計劃1.體液過多的護理計劃：（1）監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸，每2小時測量1次，記錄24小時出入量，嚴格控制入量，每日入量=前1日尿量+500ml。（2）觀察水腫情況，每日測量體重1次，同一時間、同一衣物、同一秤，記錄水腫的部位、程度及變化。（3）遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應，如尿量變化、電解質(zhì)情況。（4）指導患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭食品等。（5）抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，每周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標，了解血紅蛋白、白蛋白水平變化。（2）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。（3）指導患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負擔。（4）遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺），緩解惡心、嘔吐癥狀，改善食欲。（5）監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食及降糖藥物劑量，控制血糖在目標范圍。3.活動無耐力的護理計劃：（1）評估患者的活動能力，根據(jù)患者的耐受程度制定活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動。（2）指導患者合理休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。（3）遵醫(yī)囑給予糾正貧血的藥物（如促紅細胞生成素、鐵劑），觀察藥物療效及不良反應，定期監(jiān)測血紅蛋白水平。（4）監(jiān)測心功能情況，避免劇烈活動，如出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動，臥床休息并給予吸氧。（5）協(xié)助患者進行生活護理，如洗漱、進食等，減少患者的體力消耗。4.焦慮的護理計劃：（1）與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰。（2）向患者及家屬講解慢性腎衰竭的疾病知識、治療方案及預后，讓患者了解疾病的發(fā)展過程和治療的重要性，增強患者的治療信心。（3）介紹成功治療的案例，讓患者看到希望，緩解焦慮情緒。（4）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同面對疾病。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。5.有受傷危險的護理計劃：（1）監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，控制血壓在140/90mmHg以下，避免血壓驟升驟降。（2）監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，遵醫(yī)囑給予降鉀藥物（如聚苯乙烯磺酸鈉散），避免高鉀血癥導致心律失常。（3）指導患者避免劇烈活動、情緒激動，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。（4）保持病房環(huán)境安全，地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置。（5）告知患者如出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶等不適，立即臥床休息并呼叫醫(yī)護人員。6.知識缺乏的護理計劃：（1）制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的語言進行講解。（2）向患者及家屬講解慢性腎衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（包括藥物治療、飲食治療、透析治療等）。（3）指導患者正確服用藥物，告知藥物的劑量、用法、作用及不良反應，避免自行增減藥物劑量或停藥。（4）講解自我護理知識，如飲食控制、休息與活動、皮膚護理、口腔護理等。（5）定期組織患者及家屬參加健康講座，發(fā)放健康教育資料，進行知識問答，鞏固患者及家屬的疾病知識。7.潛在并發(fā)癥的護理計劃：（1）監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析等指標，及時發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予相應的治療措施。（2）監(jiān)測心功能情況，觀察患者的呼吸、心率、血壓、尿量等變化，如出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀（呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等），立即給予吸氧、端坐位、遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管藥物等治療。（3）觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、抽搐等尿毒癥腦病的癥狀，及時報告醫(yī)生，給予相應的治療。（4）做好透析前的準備工作，如血管通路的護理、患者的心理準備等，為患者進行透析治療做好鋪墊。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時病情較重，存在明顯的水腫、胸悶、氣促、惡心嘔吐等癥狀，立即將患者安置在搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）。監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，立即遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5mg舌下含服，15分鐘后復測血壓150/90mmHg。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予呋塞米40mg靜脈推注，觀察尿量變化，30分鐘后患者開始排尿，1小時內(nèi)尿量約150ml。同時遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服，每日3次，降鉀治療；碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒。嚴格記錄24小時出入量，入院第1天入量約800ml，出量約600ml，其中尿量500ml，嘔吐物100ml。每日測量體重，入院第1天體重75kg，第2天體重73kg，水腫較前減輕。給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，指導患者進食清淡易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹等，避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆等）?；颊邜盒膰I吐癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，注射后30分鐘惡心癥狀緩解，未再發(fā)生嘔吐。患者活動耐力差，臥床休息為主，協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，防止壓瘡和靜脈血栓形成。向患者及家屬講解病情，告知目前的治療方案，緩解患者的焦慮情緒。監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能等指標，入院第2天復查血鉀5.2mmol/L，血肌酐850μmol/L，尿素氮30.2mmol/L，血氣分析pH7.30，HCO??18mmol/L，各項指標較前有所改善。（二）住院中期護理（入院第4-10天）患者水腫逐漸減輕，雙下肢水腫降至（++），胸悶氣促癥狀緩解，夜間可平臥休息。生命體征趨于穩(wěn)定，BP波動在140-150/85-90mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，給予硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次，聯(lián)合纈沙坦80mg口服，每日1次，監(jiān)測血壓變化。尿量逐漸增加至1000-1200ml/日，24小時出入量基本平衡。營養(yǎng)狀況逐漸改善，患者食欲增加，每日進食量約為平時的2/3。遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素3000U皮下注射，每周3次，同時給予蔗糖鐵100mg靜脈滴注，每周2次，糾正腎性貧血。入院第7天復查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，較前升高。監(jiān)測血糖變化，給予胰島素注射液控制血糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-11mmol/L。根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加活動量，指導患者從床邊坐起、站立，逐漸過渡到室內(nèi)行走，每次活動時間10-15分鐘，每日2-3次，患者活動后無明顯胸悶、氣促等不適。加強心理護理，與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒較前緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情。做好透析前的準備工作，向患者及家屬講解透析治療的目的、方法、注意事項等，讓患者及家屬了解透析治療的必要性和安全性。協(xié)助患者進行血管通路的評估，準備建立動靜脈內(nèi)瘺。監(jiān)測潛在并發(fā)癥，患者未出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，心功能情況穩(wěn)定。（三）住院后期護理（入院第11-14天）患者水腫基本消退，雙下肢水腫（±），胸悶氣促癥狀完全緩解，精神狀態(tài)良好。生命體征穩(wěn)定，BP135/85mmHg，P80次/分，R18次/分。尿量維持在1200-1500ml/日，體重恢復至68kg，接近發(fā)病前水平。營養(yǎng)狀況明顯改善，血紅蛋白95g/L，白蛋白32g/L，患者食欲良好，能夠正常進食。遵醫(yī)囑調(diào)整飲食方案，蛋白質(zhì)攝入量增加至0.8g/（kg·d），繼續(xù)給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L?；颊呋顒幽土︼@著提高，能夠進行室內(nèi)自由活動，每次活動30分鐘以上無不適。加強健康指導，向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項，包括飲食控制、休息與活動、藥物服用、病情監(jiān)測等。指導患者定期復查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖等指標，告知患者如出現(xiàn)水腫、乏力、惡心嘔吐等癥狀，及時就醫(yī)?；颊呒凹覍僬莆樟寺阅I衰竭的疾病知識和自我護理知識，能夠正確服用藥物，了解飲食控制的重要性?；颊呓箲]情緒完全緩解，對治療充滿信心，同意出院后擇期進行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)及透析治療。入院第14天，患者病情穩(wěn)定，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，患者的病情得到了有效控制，護理目標基本實現(xiàn)。患者體液平衡得到改善，水腫消退，尿量恢復正常，體重降至發(fā)病前水平；營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白、白蛋白水平升高，惡心嘔吐癥狀緩解，食欲增加；活動耐力提高，能夠進行日?；顒?；焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理；未發(fā)生受傷事件及嚴重并發(fā)癥；患者及家屬掌握了疾病知識和自我護理知識。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和自我護理知識，但對于透析治療的具體細節(jié)、血管通路的護理等方面的知識了解還不夠深入，在后續(xù)的護理中需要進一步加強。2.心理護理的針對性有待提高：患者在住院期間出現(xiàn)了焦慮情緒，雖然通過溝通交流和心理支持有所緩解，但對于患者長期治療可能面臨的心理壓力，如透析治療后的生活質(zhì)量、經(jīng)濟負擔