十二指腸挫傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致上腹部撞擊傷后疼痛4小時”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、輸血史，無藥物及食物過敏史。入院時神志清楚，急性病容，表情痛苦，自述上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心，未嘔吐，無嘔血、黑便，無胸悶、氣促。（二）入院查體體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。腹部平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-1015:30）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化（2025-03-1015:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血淀粉酶180U/L（參考值0-90U/L），尿淀粉酶350U/L（參考值0-400U/L），血糖5.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學檢查：急診腹部CT（2025-03-1016:00）：十二指腸降段腸壁增厚，漿膜面模糊，周圍脂肪間隙見條索狀滲出影，鄰近腹膜增厚，腹腔內(nèi)未見明顯游離液體。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎及腎上腺未見明顯異常，胃腸道內(nèi)見少量積氣。胸部CT未見明顯肋骨骨折及氣胸、胸腔積液。3.其他檢查：腹部超聲（2025-03-1016:30）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯占位性病變，腹腔內(nèi)未見明顯積液。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：十二指腸挫傷（A級，參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會AAST分級標準）。該分級標準中，A級為腸壁挫傷或非全層撕裂，無穿孔，符合本例患者十二指腸降段腸壁增厚、周圍滲出但無穿孔的表現(xiàn)?；颊吣壳安∏橄鄬Ψ€(wěn)定，無明顯腹腔內(nèi)大出血及腸穿孔征象，但需密切觀察病情變化，警惕遲發(fā)性腸穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與十二指腸挫傷致*局部組織損傷、炎癥刺激有關。2.焦慮：與意外創(chuàng)傷、對疾病預后不確定及擔心治療效果有關。3.有體液不足的風險：與可能出現(xiàn)的胃腸道出血、嘔吐或禁食水有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食水、創(chuàng)傷后機體消耗增加有關。5.有感染的風險：與創(chuàng)傷后機體抵抗力下降、腸道屏障功能受損有關。6.知識缺乏：與對十二指腸挫傷的疾病知識、治療及護理要點不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕或緩解，視覺模擬評分法（VAS）評分≤3分。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理?；颊呔S持有效循環(huán)血量，生命體征穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，無脫水征象。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或逐漸增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。5.患者無感染發(fā)生，體溫正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比在正常范圍內(nèi)，傷口（若有）愈合良好。6.患者及家屬掌握十二指腸挫傷的相關疾病知識、治療及護理要點。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后安置于創(chuàng)傷外科病房，給予一級護理，臥床休息，禁食水，持續(xù)胃腸減壓。密切監(jiān)測生命體征，每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每2-4小時1次，并詳細記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜溫度及濕度，判斷末梢循環(huán)情況。重點觀察腹部癥狀及體征變化，每2小時進行腹部查體1次，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度是否加重，有無出現(xiàn)反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，腸鳴音的頻率及強度變化。監(jiān)測尿量，準確記錄24小時出入量，維持尿量≥30ml/h。定期復查血常規(guī)、血生化、血淀粉酶等實驗室指標，動態(tài)觀察白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血淀粉酶等變化，警惕感染、出血及胰腺炎等并發(fā)癥。入院后第1天復查腹部CT，未見病情x，后續(xù)根據(jù)病情變化決定復查時間。（二）疼痛護理評估患者疼痛情況，采用VAS評分法每4小時評估1次并記錄。向患者解釋疼痛的原因，指導患者采取舒適的體位（如屈膝臥位），減少腹部張力，緩解疼痛。保持病房環(huán)境安靜、舒適，避免噪音刺激，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，患者入院時VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘復查VAS評分降至4分。4小時后再次評估VAS評分仍為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后1小時VAS評分降至2分。之后根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥，避免長期使用阿片類藥物，防止藥物依賴。觀察用藥后不良反應，如有無口干、腹脹、頭暈等，本例患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應。（三）心理護理患者因意外車禍受傷，對疾病預后擔心，入院時表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒緊張，睡眠欠佳。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。向患者詳細介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，目前的治療方案及成功案例，讓患者了解病情，增強治療信心。及時向患者反饋檢查結(jié)果和病情變化，避免患者因信息不明確而產(chǎn)生不必要的擔憂。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。通過以上措施，患者入院后第2天焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。（四）體液平衡維護因患者禁食水，需通過靜脈補液維持體液平衡和營養(yǎng)支持。根據(jù)患者的出入量、血生化指標及生命體征情況，制定合理的補液計劃。遵醫(yī)囑給予晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液）和膠體液（如羥乙基淀粉）靜脈滴注，補充血容量。監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)變化，及時糾正電解質(zhì)紊亂。本例患者入院時血鉀3.5mmol/L，處于正常下限，遵醫(yī)囑在補液中加入氯化鉀注射液，維持血鉀在3.5-5.5mmol/L范圍內(nèi)。準確記錄胃腸減壓引流量，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流液為淡黃色胃液，量約100-150ml/天。保持胃腸減壓管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，每日更換胃腸減壓裝置，嚴格無菌操作?；颊咦≡浩陂g生命體征穩(wěn)定，尿量維持在35-50ml/h，無脫水及電解質(zhì)紊亂征象。（五）營養(yǎng)支持護理患者禁食水期間，給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療，以滿足機體能量和營養(yǎng)需求。TPN配方根據(jù)患者的體重、年齡、病情及實驗室檢查結(jié)果制定，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等。采用中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）置管輸注，嚴格遵守無菌操作原則，防止導管相關感染。每日更換輸液管路和敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染征象。監(jiān)測血糖變化，因TPN中含有葡萄糖，需每6小時測量血糖1次，維持血糖在4.4-6.1mmol/L范圍內(nèi)，本例患者血糖控制良好，未出現(xiàn)高血糖或低血糖。入院后第5天，患者腹痛緩解，腸鳴音恢復正常，血淀粉酶降至正常范圍，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始試飲水。試飲水無不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），最后到軟食。指導患者少量多餐，避免進食辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，觀察進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適?；颊哌M食過程順利，未出現(xiàn)明顯不適，住院第10天復查血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。（六）感染預防護理保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如靜脈穿刺、胃腸減壓管護理、導尿等操作時，嚴格遵守無菌原則。觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理，并查找發(fā)熱原因。監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，預防肺部感染。保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水漱口。本例患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸降至正常范圍，無感染發(fā)生。（七）健康教育向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括：疾病知識講解，如十二指腸挫傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；飲食指導，告知患者出院后仍需注意飲食規(guī)律，少量多餐，避免暴飲暴食，進食易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物；活動指導，指導患者出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動，注意休息，保證充足睡眠；用藥指導，若患者出院后需繼續(xù)服藥，告知藥物的用法、用量、作用及不良反應；復查指導，告知患者出院后1個月、3個月復查腹部CT或超聲，了解十二指腸恢復情況，如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等不適，及時就診。通過口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，確保患者及家屬掌握相關知識，并進行提問反饋，及時解答疑問。（八）皮膚護理患者臥床期間，保持床鋪平整、干燥、清潔，無碎屑。每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。觀察皮膚狀況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損等壓瘡先兆。給予氣墊床使用，減輕*局部壓力。指導患者進行四肢功能鍛煉，如屈伸四肢、踝泵運動等，促進血液循環(huán)?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致全面：在患者住院期間，護理人員嚴格按照護理計劃密切監(jiān)測生命體征、腹部癥狀及體征變化，定期復查實驗室指標和影像學檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過密切觀察血淀粉酶變化，及時發(fā)現(xiàn)患者血淀粉酶降至正常，為早期拔除胃腸減壓管、恢復飲食創(chuàng)造了條件。2.疼痛管理規(guī)范有效：采用VAS評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物，避免了疼痛控制不佳或藥物過量的情況。同時，結(jié)合非藥物止痛措施，如舒適體位、環(huán)境干預、注意力分散等，提高了疼痛緩解效果，患者滿意度較高。3.營養(yǎng)支持及時合理：患者禁食水期間，及時給予TPN支持治療，保證了機體能量和營養(yǎng)需求，促進了創(chuàng)傷愈合。在恢復飲食過程中，嚴格遵循循序漸進的原則，指導患者合理飲食，避免了因飲食不當引起的并發(fā)癥。4.心理護理到位：護理人員主動與患者溝通交流，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強了治療信心，提高了患者的配合度。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者對部分飲食注意事項和康復鍛煉的具體方法掌握不夠透徹，如對哪些食物屬于刺激性食物理解不清晰，康復鍛煉的強度和頻率把握不準。這說明健康教育的方式方法還可以進一步改進，內(nèi)容可以更加具體化、形象化。2.病情觀察的預見性有待提高：雖然密切觀察了患者的病情變化，但在患者入院后第3天，出現(xiàn)了短暫的腸鳴音減弱，當時未及時考慮到可能與胃腸功能恢復緩慢有關，只是加強了觀察，未及時采取干預措施。后來在醫(yī)生的指導下，給予了腹部熱敷等措施，腸鳴音逐漸恢復正常。這提示護理人員在病情觀察中，不僅要關注現(xiàn)有癥狀和體征，還要有一定的預見性，提前發(fā)現(xiàn)潛在的問題。3.與多學科團隊的溝通協(xié)作不夠緊密：十二指腸挫傷的治療和護理涉及外科、營養(yǎng)科、藥劑科等多個學科，但在本次護理過程中，與營養(yǎng)科的溝通主要集中在TPN配方的制定上，對患者恢復飲食后的營養(yǎng)評估和指導不夠及時；與藥劑科的溝通較少，對藥物的不良反應監(jiān)測和藥物相互作用的了解不夠深入。（三）改進措施1.優(yōu)化健康教育方式方法：采用多樣化的健康教育方式，如視頻講解、圖片展示、實物演示等，將抽象的知識具體化、形象化，提高患者及家屬的理解和記憶。建立健康教育反饋機制，在健康教育后及時進行提問和考核，了解患者的掌握情況，對掌握不透徹的內(nèi)容進行反復講解。制定詳細的出院指導手冊，包含飲食、活動、用藥、復查等具體內(nèi)容，并附上常見問題解答，方便患者隨時查閱。2.加強病情觀察的預見性培訓：組織護理人員學習十二指腸挫傷的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)，提高對病情變化的敏感性和預見性。定期進行病例討論，分享臨床經(jīng)驗，總結(jié)教訓，讓護理人員在實踐中不斷提高病情觀察能力。建立病情觀察預警機制，對出現(xiàn)的異常情況及時上報醫(yī)生，并采取相應的干預措施，