十二指腸撕裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，加重2小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧小拔笣儭辈∈?年，未規(guī)律服藥治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情痛苦，強(qiáng)迫屈膝臥位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡色液體及膽汁。自行口服“奧美拉唑”后癥狀無緩解，2小時(shí)前疼痛逐漸加重，蔓延至全腹，伴腹脹、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%；血淀粉酶120U/L；腹部CT示：十二指腸降段腸壁連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙模糊，可見游離氣體及液體密度影；立位腹平片示：膈下游離氣體。急診以“十二指腸撕裂、急性彌漫性腹膜炎”收入我科。（三）身體評(píng)估T：38.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175-，體重68kg。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜無黃染，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以上腹部為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，1次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-1014:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，淋巴細(xì)胞比例8.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。血淀粉酶120U/L（參考值0-110U/L），脂肪酶85U/L（參考值0-60U/L）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB3.5g/L。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-03-1014:45）：十二指腸降段腸壁可見一約1.5-×2.0-連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀滲出影，腹腔內(nèi)可見多發(fā)游離氣體影，肝腎隱窩、脾腎隱窩可見液性密度影，最大深度約3-。立位腹平片（2025-03-1014:50）：雙側(cè)膈下可見新月形游離氣體影。腹部超聲（2025-03-1015:10）：腹腔內(nèi)可見大量游離液體，最深約5-，肝、膽、胰、脾未見明顯異常。（五）入院診斷1.十二指腸降段撕裂（外傷性？潰瘍穿孔？）2.急性彌漫性腹膜炎3.感染性休克前期4.代謝性酸中毒5.胃潰瘍病史二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與十二指腸撕裂及急性彌漫性腹膜炎有關(guān)。2.體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、腹腔滲出、禁食禁飲有關(guān)。4.感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腸內(nèi)容物漏入腹腔、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。6.焦慮與恐懼：與疾病突發(fā)、疼痛劇烈、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、腸瘺、腸粘連、多器官功能障礙綜合征等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或緩解，VAS評(píng)分≤3分。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。3.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，電解質(zhì)恢復(fù)正常。4.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，無感染加重征象。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或逐漸增加，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。6.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，避免劇烈活動(dòng)，做好心理疏導(dǎo)，分散患者注意力。2.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄，體溫超過38.5℃時(shí)采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，遵醫(yī)囑使用退熱藥物及抗生素，保持室內(nèi)空氣流通，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铩?.體液管理：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)及皮膚黏膜情況，記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。4.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，定期更換引流裝置，做好切口護(hù)理，觀察切口有無紅腫、滲液等感染征象。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸過渡飲食，從流質(zhì)飲食開始，依次過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)變化。6.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，緩解患者的焦慮與恐懼情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛加重、引流液異常等出血、腸瘺征象，觀察患者有無腹脹、停止排氣排便等腸粘連征象，監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?變化。迅速建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針，另一條為中心靜脈置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，以補(bǔ)充血容量，糾正休克前期狀態(tài)。同時(shí)急查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，并備血400ml。疼痛護(hù)理方面，患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，呈屈膝臥位，表情痛苦。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50mg+異丙嗪25mg，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至4分。向患者解釋疼痛的原因，指導(dǎo)其深呼吸、放松心情，避免劇烈翻身及活動(dòng)，防止疼痛加重。體溫護(hù)理：患者入院時(shí)體溫38.8℃，給予溫水擦浴（頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處），30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.5℃，遵醫(yī)囑靜脈滴注注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g（每8小時(shí)一次），并繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，每2小時(shí)測(cè)量一次。胃腸減壓護(hù)理：遵醫(yī)囑給予留置胃管，妥善固定，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。入院后首次引出胃內(nèi)容物約150ml，為淡黃色液體，無咖啡樣物及膽汁。告知患者留置胃管的目的及注意事項(xiàng)，避免自行拔出胃管。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等術(shù)前檢查，做好皮膚準(zhǔn)備（腹部備皮）、胃腸道準(zhǔn)備（清潔灌腸），遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射），通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。同時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。患者及家屬對(duì)手術(shù)存在一定的焦慮情緒，通過詳細(xì)解釋與安慰，其情緒逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合手術(shù)。2025年3月10日18:00，患者在全麻下行“十二指腸降段撕裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中順利，術(shù)后安返ICU病房。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%，RR16次/分，VT500ml），心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?、CVP變化。術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，1-2小時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，2小時(shí)后每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次?；颊咝g(shù)后體溫38.2℃，P105次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，CVP8-H?O，SpO?98%。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，并給予冰袋冷敷頭部降溫，術(shù)后2小時(shí)復(fù)測(cè)體溫37.8℃。2.引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管（左右各一根）、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管。妥善固定各引流管，標(biāo)明管道名稱及留置時(shí)間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、打折。觀察并記錄各引流液的顏色、性質(zhì)、量：胃管引流液為淡咖啡色液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約200ml；左側(cè)腹腔引流管引流液為暗紅色血性液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約150ml；右側(cè)腹腔引流管引流液為淡黃色渾濁液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約300ml；導(dǎo)尿管引流尿液為淡黃色清亮液體，術(shù)后24小時(shí)尿量約1200ml。每日更換引流裝置，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。3.切口護(hù)理：術(shù)后觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血、滲液等情況，切口敷料保持清潔干燥。術(shù)后第一天切口敷料無明顯滲血滲液，術(shù)后第三天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)切口有少量淡黃色滲液，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，遵醫(yī)囑加強(qiáng)切口換藥，每日一次，直至切口愈合。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者麻醉清醒后訴手術(shù)切口疼痛，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。使用PCA后患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分維持在2-3分。指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)時(shí)用手按壓切口，減輕疼痛。5.體液與電解質(zhì)管理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者的尿量、CVP、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類。術(shù)后第一天補(bǔ)液量為2500ml，其中平衡鹽溶液1500ml，5%葡萄糖注射液500ml，10%氯化鉀注射液30ml。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)示鉀3.4mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，遵醫(yī)囑增加氯化鉀用量至40ml，分兩次加入補(bǔ)液中。術(shù)后第二天復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.6mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，恢復(fù)正常。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后第一天出入量基本平衡，入量2500ml，出量2300ml（尿量1200ml，引流液450ml，呼吸及皮膚蒸發(fā)量650ml）。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液1000ml及維生素、礦物質(zhì)等。術(shù)后第三天患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腸鳴音3-4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始試飲少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次。術(shù)后第五天過渡到半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），術(shù)后一周過渡到軟食（面條、饅頭、魚肉等），術(shù)后兩周恢復(fù)普通飲食。在飲食過渡過程中，密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食種類及量。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第一天白蛋白32g/L，術(shù)后一周白蛋白35g/L，術(shù)后兩周白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次；術(shù)后第一天協(xié)助患者床上坐起，進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第二天協(xié)助患者床邊站立，扶床行走；術(shù)后第三天逐漸增加活動(dòng)量，每次行走10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后一周可在病房內(nèi)自由活動(dòng)?；顒?dòng)過程中密切觀察患者的生命體征及有無頭暈、乏力、腹痛等不適癥狀，確?；顒?dòng)安全。8.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，仍存在一定的焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，告知患者手術(shù)成功，病情正在逐漸恢復(fù)，鼓勵(lì)患者樹立信心。向患者講解術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者積極配合飲食、活動(dòng)等護(hù)理措施。家屬對(duì)患者的關(guān)心支持也有助于緩解患者的焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予心理安慰。通過心理護(hù)理，患者的焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）并發(fā)癥的觀察與處理1.出血：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、切口滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第一天左側(cè)腹腔引流管引流液為暗紅色血性液體，量約150ml，術(shù)后第二天引流液顏色逐漸變淡，量減少至50ml，術(shù)后第三天引流液為淡黃色液體，量約30ml，無活動(dòng)性出血征象。2.腸瘺：密切觀察患者有無腹痛加重、腹脹、發(fā)熱、引流液異常（如出現(xiàn)大量黃綠色液體或食物殘?jiān)┑饶c瘺征象。術(shù)后一周患者出現(xiàn)右側(cè)腹腔引流液量增多，約200ml/d，顏色為黃綠色，考慮可能存在腸瘺。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行腹腔引流液常規(guī)+生化檢查，結(jié)果示淀粉酶250U/L，膽紅素12μmol/L，考慮為十二指腸瘺。給予持續(xù)腹腔沖洗引流，沖洗液為生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U，每4小時(shí)一次，保持引流管通暢，觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)、量。同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉1.0g（每8小時(shí)一次）。給予腸外營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)需求。經(jīng)過積極治療與護(hù)理，術(shù)后兩周患者腹腔引流液逐漸減少，顏色變淡，復(fù)查腹腔引流液淀粉酶恢復(fù)正常，腸瘺得到有效控制。3.腸粘連：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連?；颊咝g(shù)后第三天開始下床活動(dòng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，無腹脹、停止排氣排便等腸粘連征象。4.下肢深靜脈血栓形成：術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，按摩下肢肌肉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓形成征象。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救措施及時(shí)到位：患者入院后，護(hù)士迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，糾正休克前期狀態(tài)，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)爭取了寶貴時(shí)間。疼痛護(hù)理中，及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.術(shù)后引流管護(hù)理規(guī)范：妥善固定各引流管，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換引流裝置，有效預(yù)防了引流管相關(guān)感染的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)的腸瘺并發(fā)癥，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行腹腔沖洗引流等處理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.營養(yǎng)支持護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后病情恢復(fù)情況，逐漸過渡飲食，從腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)，再到經(jīng)口飲食，過程循序漸進(jìn)，密切觀察患者的飲食反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整飲食方案，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的營養(yǎng)狀況改善。4.心理護(hù)理貫穿始終：術(shù)前術(shù)后均重視患者的心理狀態(tài)，通過與患者及家屬的溝通交流，緩解了患者的焦慮與恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.腸瘺的早期觀察不夠敏銳：患者術(shù)后一周出現(xiàn)右側(cè)腹腔引流液量增多、顏色改變時(shí)，護(hù)士雖及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，但在之前的觀察中，對(duì)引流液的細(xì)微變化關(guān)注不夠，未能更早地發(fā)現(xiàn)腸瘺的跡象。2.患者術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)的力度不夠：雖然術(shù)后給予了患者活動(dòng)指導(dǎo)，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者活動(dòng)量的監(jiān)測(cè)和督促不夠嚴(yán)格，部分患者因疼痛等原因，活動(dòng)量未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，可能影響了腸蠕動(dòng)的恢復(fù)和腸