實(shí)體假乳頭狀瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，22歲，未婚，大學(xué)生，因“上腹部隱痛不適2月余，加重伴腹脹1周”于2025年3月10日入院。患者平素體健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，VAS評(píng)分3分，未予重視。近1周來(lái)疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分升至6分，伴腹脹，進(jìn)食后明顯，偶有惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、黃疸及黑便等癥狀。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診行腹部超聲檢查提示：胰腺體尾部可見(jiàn)一大小約6.5-×5.8-×5.2-的低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，考慮胰腺占位性病變。門(mén)診以“胰腺占位性病變”收入我科。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.3mmol/L，淀粉酶85U/L；腫瘤標(biāo)志物：CA19-912.3U/ml，CEA1.5ng/ml，AFP2.1ng/ml；腹部增強(qiáng)CT示：胰腺體尾部見(jiàn)一巨大類(lèi)圓形腫塊，大小約6.8-×6.0-×5.5-，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸增加，內(nèi)部可見(jiàn)囊實(shí)性成分，囊壁可見(jiàn)鈣化，腫塊與周?chē)M織界限尚清，未侵犯脾動(dòng)靜脈，未見(jiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；磁共振胰膽管成像（MRCP）示：胰管無(wú)擴(kuò)張，膽管系統(tǒng)未見(jiàn)異常。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)粉塵、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊飲食偏好。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高165-，體重52kg，BMI19.1kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為大學(xué)生，對(duì)疾病認(rèn)知不足，因擔(dān)心腫瘤性質(zhì)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評(píng)分（SAS）為58分，屬于輕度焦慮?；颊咝愿耖_(kāi)朗，與同學(xué)、家人關(guān)系融洽，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，家人對(duì)其病情高度重視，愿意積極配合治療及護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與胰腺腫塊壓迫周?chē)M織有關(guān)。2.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與疾病消耗、進(jìn)食后腹脹有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、腸粘連等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，每日定時(shí)使用VAS評(píng)分x評(píng)估疼痛程度并記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，防止加重腹脹及疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如間苯三酚注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)。通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛帶來(lái)的不適。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者入院第3天VAS評(píng)分降至4分，第5天降至2分。2.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的主訴及擔(dān)憂(yōu)，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解實(shí)體假乳頭狀瘤的疾病特點(diǎn)、治療方法、手術(shù)方式及預(yù)后情況，展示相關(guān)的成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，指導(dǎo)患者運(yùn)用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。邀請(qǐng)同病種術(shù)后康復(fù)患者與患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼。家屬給予患者更多的陪伴和關(guān)心，營(yíng)造溫馨和諧的氛圍。入院第4天，患者SAS評(píng)分降至52分，術(shù)前1天降至45分，焦慮情緒明顯緩解。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)等，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚(yú)湯、蔬菜粥等，少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起腹脹。每日計(jì)算患者的進(jìn)食量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入情況。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如瑞素，每次500ml，每日2次，通過(guò)鼻飼管輸注。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。入院時(shí)患者白蛋白38g/L，術(shù)前1天復(fù)查白蛋白37.5g/L，體重維持在52kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。4.知識(shí)宣教采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。內(nèi)容包括：實(shí)體假乳頭狀瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則；術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥等；術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施；術(shù)后飲食、活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等注意事項(xiàng)。耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，確保其理解并掌握相關(guān)知識(shí)。術(shù)前組織患者及家屬參加術(shù)前宣教座談會(huì)，再次強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)，患者及家屬掌握程度良好，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。5.術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肺功能等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹及感染。術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品及藥品，如病歷、影像學(xué)資料、引流管等?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備完善，于2025年3月16日在全麻下行“胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)”。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)室，給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴，體溫逐漸降至37.2℃。生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)異常波動(dòng)。2.引流管護(hù)理患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各1根，妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管的名稱(chēng)、留置時(shí)間，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。胃管引流液：術(shù)后第1天為墨綠色胃液，量約300ml；第2天為淡黃色胃液，量約200ml；第3天量約150ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管：術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約250ml；第2天為淡粉色液體，量約100ml；第3天為淡黃色液體，量約50ml；術(shù)后第7天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管：術(shù)后第1天尿量約1500ml，尿液清亮；術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，無(wú)尿潴留。3.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、疼痛等感染征象。保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時(shí)更換。每日更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。術(shù)后第3天切口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料，給予碘伏消毒切口，無(wú)紅腫熱痛。術(shù)后第7天切口愈合良好，拆線。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，使用VAS評(píng)分x評(píng)估疼痛程度，術(shù)后第1天VAS評(píng)分7分。遵醫(yī)囑給予自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），配方為舒芬太尼50μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。術(shù)后第2天VAS評(píng)分降至4分，停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次。術(shù)后第3天VAS評(píng)分降至2分，停用口服止痛藥。5.飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后第3天患者肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后第4天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等；術(shù)后第6天過(guò)渡到軟食，如面條、饅頭、蔬菜等；術(shù)后第10天恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，防止腹脹、腹痛等不適。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，及時(shí)調(diào)整飲食方案。6.活動(dòng)護(hù)理術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，每2小時(shí)1次；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，在床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天協(xié)助患者下床站立，沿床邊行走；術(shù)后第4天逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)行走；術(shù)后第7天可在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)注意觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，避免過(guò)度勞累?；颊咝g(shù)后活動(dòng)配合良好，未發(fā)生腸粘連、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）出血：密切觀察患者生命體征、切口敷料、引流液顏色性質(zhì)量，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、切口大量滲血、引流液呈鮮紅色且量多等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，共3天?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）感染：保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，共5天。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后體溫平穩(wěn)，血常規(guī)正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥。（3）胰瘺：密切觀察腹腔引流液的淀粉酶含量，術(shù)后第1天、第3天、第5天分別采集腹腔引流液送檢淀粉酶，結(jié)果分別為800U/L、300U/L、150U/L，逐漸下降。觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，若引流液淀粉酶明顯升高，伴有上述癥狀，提示可能發(fā)生胰瘺，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，如奧曲肽注射液0.1mg皮下注射，每8小時(shí)1次，共7天，抑制胰液分泌，預(yù)防胰瘺。患者術(shù)后未發(fā)生胰瘺。（4）腸粘連：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，避免腸粘連。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，防止腹脹?；颊咝g(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，未發(fā)生腸粘連。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者術(shù)前疼痛得到有效緩解，焦慮情緒明顯減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，順利完成術(shù)前準(zhǔn)備并接受手術(shù)治療。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，引流管護(hù)理得當(dāng)，切口愈合良好，疼痛得到有效控制，胃腸功能恢復(fù)正常，飲食、活動(dòng)逐漸恢復(fù)，未發(fā)生出血、感染、胰瘺、腸粘連等并發(fā)癥。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度較高，評(píng)分為98分?；颊哂?025年3月26日康復(fù)出院，出院時(shí)精神狀態(tài)良好，體重53kg，白蛋白38g/L。（二）存在問(wèn)題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然使用了VAS評(píng)分x，但在患者術(shù)后疼痛高峰期，對(duì)疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠及時(shí)，未能根據(jù)患者的疼痛變化及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.心理護(hù)理的深度不夠：在患者術(shù)前焦慮情緒緩解后，對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題關(guān)注不足，如術(shù)后擔(dān)心切口愈合、疾病復(fù)發(fā)等，未能及時(shí)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。3.健康宣教的持續(xù)性不足：術(shù)后健康宣教主要集中在住院期間，對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如出院后的飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間等，患者及家屬對(duì)出院后的注意事項(xiàng)掌握不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：建立疼痛評(píng)估記錄表，術(shù)后疼痛高峰期每30分鐘評(píng)估1次，平穩(wěn)后每1小時(shí)評(píng)估1次，根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛得到有效控制。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的疼痛感受，采用多維度的疼痛評(píng)估方法，提高疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度。2.深化心理護(hù)理：制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前、術(shù)后定期與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，針對(duì)患者不同階段的心理問(wèn)